食管癌術(shù)后頸胃壞死是食管癌術(shù)后一種較嚴(yán)重并發(fā)癥,。我們?cè)谑彻軙缰眯g(shù)后二期頸部食管重建術(shù)中發(fā)現(xiàn)，頸部缺損食管黏膜已再生食管周徑三分之二,，所以認(rèn)為食管胃黏膜可緣支持物（胃管等）爬行生長(zhǎng),。據(jù)此2003年9月至2010年12月我們采用T管引流法治療食管癌術(shù)后頸胃壞死患者3例，取得了良好效果,，現(xiàn)報(bào)道如下,。
資料和方法 食管癌術(shù)后頸胃壞死患者男2例,，女1例；年齡51-78歲,，平均63.7歲,。首次手術(shù)均行左頸、右胸,、腹三切口胸骨后徑路胃食管左頸吻合,，病理均為食管中、上段鱗狀細(xì)胞癌,，病理分期T1-2N0-2M0,。第一次術(shù)后7～12天經(jīng)頸部原手術(shù)切口清創(chuàng)確診頸胃壞死。壞死之胃壁組織薄如紙,、顏色蒼白,，有特殊的腐敗臭味，食管與胃缺損口較大,，漏出物量多,。其中1例胃食管全脫開(kāi)，相距約4 cm,，頸部切口炎癥反應(yīng)重,，因引流及時(shí)患者全身中毒癥狀較輕。
3例均行頸部T管引流,，T管上極向近端通過(guò)吻合口約1 cm,、下極通過(guò)壞死之胃組織達(dá)胸腔胃內(nèi)、側(cè)管經(jīng)頸部切口引出接負(fù)壓引流,。完全敞開(kāi)頸部切口,，充分引流，以防胸腔和縱隔感染,，同期置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,。術(shù)后常規(guī)抗感染、抑酸,、抗胃食管反流,、調(diào)整內(nèi)環(huán)境及經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，病情穩(wěn)定后帶T管出院調(diào)養(yǎng),。T管引流后間斷經(jīng)口飲滅菌生理鹽水，再?gòu)腡管及漏口直接引出,，借以沖洗吻合口局部,。一般術(shù)后4周T管造影及胃鏡檢查，觀察療效,。T管引流后l周,、4周造影（76%泛影葡胺）及1個(gè)月后吻合口鼻胃鏡檢查典型圖像見(jiàn)圖1～3,。
結(jié)果 2例T管引流后4周行食管造影見(jiàn)食管-胃連續(xù)性良好，拔除T管,；1例放置T管8周,。T管引流后1-3個(gè)月每月復(fù)查胃鏡，2例胃鏡順利通過(guò),，無(wú)明顯狹窄,；1例狹窄，胃鏡擴(kuò)張3次治愈,。
對(duì)比劑（燕尾箭）,、T管（白箭）、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管（黑箭）
圖1 T管引流1周造影對(duì)比劑漏入縱隔內(nèi) 圖2 T管引流4周造影未見(jiàn)對(duì)比劑漏入縱隔內(nèi) 圖3 T管引流1個(gè)月鼻胃鏡檢查未見(jiàn)頸胃壞死穿孔
討論 隨著增加食管切除長(zhǎng)度和徹底清除區(qū)域淋巴結(jié),，以延長(zhǎng)食管癌患者術(shù)后生存時(shí)間觀念的普及,，頸部胃食管吻合手術(shù)例數(shù)也在逐年增加，隨之其相關(guān)并發(fā)癥也有增多,。
以往對(duì)頸胃壞死認(rèn)識(shí)不足,，常易按吻合口漏處理。頸胃壞死應(yīng)與吻合口漏鑒別：頸胃壞死多發(fā)生在第一次術(shù)后6-8天,，頸部切口敞開(kāi)后有壞死胃壁從切口脫出,，壞死部分失去活性，顏色灰暗,，有壞死組織的特殊腐敗腥臭味,，漏出物量多；吻合口漏的組織缺損口小,，漏口邊緣胃組織血運(yùn)良好,，漏出物量較少，無(wú)臭味,。
頸胃壞死原因：胃游離過(guò)程中操作粗暴造成損傷,，分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈太近，容易誘發(fā)血管痙攣,，甚至血栓形成或誘發(fā)胃壁血腫,，術(shù)中或術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胃遠(yuǎn)端循環(huán)障礙,；胃上提過(guò)高,，張力大，血管腔變細(xì),，血流減少,；上提胸胃采用胸骨后徑路患者，胸廓上口小、胸骨柄后傾擠壓胃底,；術(shù)后胸胃擴(kuò)張,、咳嗽、呃逆影響頸胃血運(yùn)等,。
頸胃壞死是局部或整體的胃壁缺血性改變,，應(yīng)對(duì)消除頸胃壞死原因的各環(huán)節(jié)加以預(yù)防，如：游離胃時(shí)動(dòng)作輕柔,，嚴(yán)格保護(hù)好網(wǎng)膜右血管,，朐廓上口和食管床隧道要寬敞，必要時(shí)可切斷胸鎖乳突肌胸骨頭以擴(kuò)大胸廓上口,，頸部胃與周圍固定時(shí)避免縫針太深,，以免刺破血管形成血腫，術(shù)后要維持有效的胃減壓等,。
頸胃局灶壞死的一般治療是清除壞死部分的胃組織,、充分引流、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持,，若并發(fā)縱隔,、胸腔內(nèi)瘺時(shí)按胸內(nèi)食管胃吻合口漏治療，采用“三管一禁”即胸管,、胃管,、營(yíng)養(yǎng)管及禁食。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)T管引流治療頸胃壞死的報(bào)道,。我們?cè)幚?例外傷性食管中段破裂患者,，在一期食管曠置術(shù)后3個(gè)月行二期頸部食管重建時(shí)，發(fā)現(xiàn)已離斷黏膜層的頸部食管其黏膜已再生食管管周徑三分之二,，并結(jié)合膽道T管引流和國(guó)外T管引流治療胸部食管胃吻合口漏的經(jīng)驗(yàn),，因此嘗試采用T管引流治療頸胃壞死。本組結(jié)果證實(shí)T管引流治療頸胃壞死成功的原因,，可能是食管和胃黏膜緣支持物（T管）爬行生長(zhǎng)最終匯合形成完整的食管胃黏膜,。
T管引流治療頸胃壞死方法簡(jiǎn)便，可在脫離的有活性的食管黏膜和胃黏膜之間提供一個(gè)通道和支持,，且側(cè)管持續(xù)負(fù)壓引流,，使唾液大部分經(jīng)T管流出，能明顯減輕頸部傷口污染,，方便頸部傷口護(hù)理,，加速頸部切口的愈合，加上頸部切口引流同時(shí)能減輕胸腔及縱隔感染,；另外T管引流后無(wú)需放置鼻胃管,，患者耐受,、依從性好，不易發(fā)生肺部感染,。
采用T管引流對(duì)頸胃壞死治療，可避免二次手術(shù),，同樣達(dá)到消化道重建的目的,，因此T管引流是一種食管癌術(shù)后頸胃壞死的有效治療方法，尤其是出現(xiàn)頸胃食管全脫開(kāi)時(shí),。
