病歷摘要
患者女,，66歲，因全身酸痛,、乏力4周,，于2013年12月30日入院。4周前體檢發(fā)現(xiàn)膽固醇升高(7.5mmol/L)就診于外院,，予脂必妥0.35g,，3次/天口服。服藥4天后出現(xiàn)三角肌酸痛,、無力;服藥至25天時(shí)出現(xiàn)全身酸痛,、乏力、上下樓梯困難,、跛行,，癥狀逐漸加重，時(shí)有頭痛,、惡心,、小便色深。既往史：冠心病史6年,，間斷服用銀杏葉片,，曾服用阿司匹林，診斷為再生障礙性貧血后停用;慢性再生障礙性貧血3年,，于我院門診長(zhǎng)期服用環(huán)孢素治療,，入院前劑量為175mg/d，病情控制理想,，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常,。甲狀腺功能減退癥2年，入院前服用左甲狀腺素鈉片50μg/d,。2012年因高脂血癥服用辛伐他汀后出現(xiàn)橫紋肌溶解,，經(jīng)對(duì)癥治療痊愈。乳腺囊腫切除術(shù)史,，輸血史,，多次輸注紅細(xì)胞及血小板史，無肝炎,、結(jié)核病及外傷史,。
入院體格檢查：體溫36.8℃,，呼吸19次/分，心率88次/分,，血壓145/85mmHg,。輕度貧血貌。雙下肢力弱,，肌力Ⅳ級(jí),，肌張力正常，病理反射未引出,。余未見異常,。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常;肌酸激酶(CK)>6400U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)150.7U/L,，乳酸脫氫酶(LDH)611U/L,，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)52U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)121U/L,，尿素氮10.1mmol/L，血肌酐106.4μmol/L,。心電圖檢查未見異常,。入院診斷：橫紋肌溶解癥;慢性再生障礙性貧血;高脂血癥;甲狀腺功能減退癥。
入院后停脂必妥,，繼續(xù)服用環(huán)孢素,、左甲狀腺素鈉片。予5%葡萄糖氯化鈉1500ml,、呋塞米注射液20mg,、還原型谷胱甘肽1.8g、復(fù)方甘草酸苷注射液100ml靜脈滴注,，均1次/天,。囑患者多飲水，保持尿量每天在2000ml以上,。第5天患者全身酸痛,、乏力、雙下肢力弱減輕,，可上下樓梯,，雙下肢肌力Ⅴ級(jí)減;CK1170U/L，CK-MB17.8U/L,，LDH231U/L,，ALT39U/L，AST32U/L,，尿素氮5.0mmol/L,，肌酐65μmol/L,。第10天患者乏力等癥狀完全消失，活動(dòng)自如,。雙下肢肌力Ⅴ級(jí);CK59U/L,，CK-MB6.3U/L，LDH173U/L,，ALT17U/L,，AST16U/L?；颊哂?014年1月4日出院,，出院時(shí)無不適癥狀。
討論
大多數(shù)他汀類藥物通過肝臟微粒體中的細(xì)胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝,，辛伐他汀由CYP3A4代謝,。本例患者因再生障礙性貧血長(zhǎng)期服用免疫抑制劑環(huán)孢素，而環(huán)孢素為CYP3A4抑制劑,，易與他汀類藥物發(fā)生相互作用,，增高他汀類藥物血藥濃度，增加橫紋肌溶解的發(fā)生率,。因而本例患者的橫紋肌溶解癥可能由脂必妥和環(huán)孢素的相互作用引起,。
橫紋肌溶解癥是他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。脂必妥的主要降脂成分是紅曲,，紅曲的降血脂活性成分為洛伐他汀和豆甾醇,，以紅曲為主的中藥含有一些他汀的類似物。服用含有紅曲藥物的患者一旦出現(xiàn)肌痛,、肌無力,、跛行等癥狀和肌酶升高等情況，應(yīng)及時(shí)停藥并給予補(bǔ)液,、利尿,、保肝等治療，一般預(yù)后良好,。
本例提示,，應(yīng)用含有紅曲成分的中成藥時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者既往用藥史，對(duì)于服用他汀類藥物后曾出現(xiàn)過橫紋肌溶解癥的患者,，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用紅曲或含有紅曲成分的中成藥,，以防再次出現(xiàn)橫紋肌溶解癥。尤其對(duì)于伴有多種基礎(chǔ)疾病,、服用較多種類藥物的老年患者,，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物代謝途徑，避免增加藥物不良反應(yīng),。
