急性上呼吸道感染是最常見的感染性疾病,，包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒,、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎,、喉炎,、會厭炎等各種綜合征的一組征候群。繼撰寫了《上呼吸道感染需抗菌藥嗎?》之后,，筆者想再談?wù)勈裁礃拥纳虾粑栏腥緫?yīng)該用抗菌藥,，哪些情況應(yīng)盡早使用。讓我們也從病例開始,。
病例1
一對年輕父母帶他們5歲兒子到急診室,?；純和蝗桓邿荒芡萄?，流口水,，聲音嘶啞，呼吸困難,。體格檢查示體溫38.5℃,，脈搏120次/分，呼吸24次/分,?；純菏纸箲]，呼吸短促,，頭向前傾,，不能平臥。
這則病例高度懷疑急性會厭炎,。急性會厭炎是會炎部位的急性炎癥,，可快速進展為呼吸道阻塞，甚至危害兒童生命,。這是急癥,，應(yīng)盡早使用抗菌藥。若存在特有的哮鳴音,、嚴重呼吸困難,，應(yīng)盡早請外科會診解決上呼吸道阻塞。
簡單介紹一下急性會厭炎,。這是一個很少見的兒童急性上呼吸道感染,，在美國每年少于2萬例，但其為急癥,，甚至可能危及兒童生命,。此病是細菌性疾病，最常見的病原菌是b型流感嗜血桿菌,。診斷：可以做頸部X線片,，顯示拇指印征，提示會厭軟骨腫脹;確診可用喉鏡,，但喉鏡檢查可能觸發(fā)呼吸困難;CT檢查有幫助,，顯示會厭增厚，同時可以排除其他情況(例如喉炎,、扁桃體腺周圍膿腫及后咽部膿腫),。治療采用抗菌藥靜滴?？咕庍x擇第三代頭胞菌素加抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)抗菌藥,，或靜脈單用抗菌藥(例如頭孢曲松鈉,、頭孢噻肟鈉或注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉)。在西方國家由于廣泛使用b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗,，兒童這種病例的發(fā)生明顯減少,，但成年發(fā)病率相對高些。
病例2
患者女性,，20歲,，幼兒園教師，到門診就醫(yī),。主訴3周前開始咳嗽,，咳嗽表現(xiàn)為陣發(fā)性，尤為嚴重,，常伴有咳嗽后嘔吐,。她說雖然她的學(xué)生們也有普通感冒，但無人有百日咳,?；颊呒韧?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康，體格檢查也正常,，無藥物過敏史,，胸透及百日咳桿菌聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)陰性。
這則病例臨床疑似百日咳,。百日咳是高度傳染性細菌性上呼吸道感染,，由百日咳桿菌引起，應(yīng)盡早用抗菌藥,。根據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)指南：工作在易感環(huán)境(像這位患者在幼兒園工作);急性咳嗽超過2周,，無其他明顯原因;加之以下一點，陣發(fā)咳嗽,、咳嗽后嘔吐或吸氣時發(fā)“嗬嗬”聲,，臨床可診斷為百日咳。PCR陰性不能排除診斷,?？咕幍倪x擇包括紅霉素、阿奇霉素或克拉霉素,。美國近年來百日咳發(fā)病率增加,，群體免疫下降,。CDC推薦未接種疫苗的成年人,，應(yīng)接受百白破聯(lián)合疫苗(Tdap)。另外,，如果成年人得了百日咳,，請不要接觸新生兒,，因為新生兒對此病完全無免疫，若得此病是可以致命的,。
以上介紹的是兩個急性上呼吸道感染,，需盡早使用抗菌藥，因為不治療后果嚴重,。好在這兩者并不常見,，在美國，急性會厭炎每年不足2萬病例,，百日咳相對多些,，每年不足20萬病例。以下再介紹相對常見的細菌性中耳炎,、鏈球菌咽炎,、鼻竇炎及支氣管炎，但這些上呼吸道感染更常見的是病毒性,，有些是細菌感染,。這就需要醫(yī)生區(qū)分，合理使用抗菌藥,。
病例3
一位年輕媽媽帶她18個月大的女兒到門診。女孩一直牽拉自己的雙耳,。媽媽說,，孩子生病己有幾天，流鼻涕,、發(fā)燒,，孩子好像聽不清大人的話。體格檢查示體溫39℃,。耳檢查示雙側(cè)耳鼓膜紅,，鼓膜后1/4部鼓漲。
這則病例高度懷疑急性細菌性中耳炎,，應(yīng)盡早用抗菌藥治療,，該病嚴重時會導(dǎo)致耳膜穿孔。治療選擇口服阿莫西林,。若治療2~3天效果不良,，應(yīng)再檢查，確診還是中耳炎,，抗菌藥改為阿莫西林克拉維酸,。若青霉素過敏，或首選藥無效，改為二線藥例如復(fù)方磺胺甲唑,。急性中耳炎可引起聽力下降,，這種由于中耳積液的輕度聽力下降可持續(xù)數(shù)周，甚至3個月,。如果臨床癥狀好轉(zhuǎn),，可以僅觀察。
病例4
患者男性,，24歲,，10天前開始感冒、流鼻涕,、輕度頭痛,。這些癥狀在6天時稍好轉(zhuǎn)，但之后癥狀嚴重加重,，濃鼻涕,、頭痛、尤其是面部及上頜牙痛,、干咳,、嗅覺下降。體檢時,，無明顯異常,。
這則病例懷疑是細菌性鼻竇炎，可考慮用抗菌藥,。首選阿莫西林,。診斷細菌性鼻竇炎主要靠病史，鼻竇炎癥狀通常持續(xù)10天以上,，尤其會出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)后重新惡化,。以下四點更能預(yù)測其為細菌性鼻竇炎：膿性鼻涕，面部或上頜牙痛,，單側(cè)鼻竇觸痛,，以及癥狀好轉(zhuǎn)后再惡化。
病例5
患者女性,，77歲,，有高血壓、糖尿病,、慢性肺氣腫,。8天前開始咳嗽、有黏液,，癥狀稍微加重,，但無發(fā)燒,、無呼吸困難。體格檢查無明顯異常,。
這則病例,，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情作判斷,，可以考慮用抗菌藥,，尤其是已臨床觀察幾天，癥狀加重,。雖然絕大多數(shù)支氣管炎是病毒感染,，無需用抗菌藥，但對于有多種慢性病的老年人,，尤其是臨床有肺炎表現(xiàn)的,，應(yīng)考慮用抗菌藥。另外應(yīng)注意以下幾種情況,，例如百日咳及非典型細菌感染(肺炎衣原體,、肺炎支原體)。
病例6
患者15歲,，年輕女孩,。突然發(fā)生嚴重咽痛2天，吞咽困難,，頸前有腫痛小結(jié),，發(fā)燒，但無鼻塞,、咳嗽,。體格檢查示體溫39℃;咽部表現(xiàn)明顯紅腫的扁桃體，表層有許白色滲出物;雙側(cè)頸前淋巴結(jié)腫大,，有觸痛;肺部檢查正常,。
這是典型的鏈球菌性扁桃體炎?？煽紤]盡早使用抗菌藥,，首選青霉素10天。若青霉素過敏可選紅霉素,，阿奇霉素或第一代頭胞菌素,。臨床用于鏈球菌咽喉炎診斷的指標包括：①無咳嗽;②頸前淋巴結(jié)腫大，有觸痛;③發(fā)熱,，體溫>38℃;④扁桃體腫大,，有滲出。以上4個指標各為1分,。年齡在3~14歲,，評分加1分，因為這個年齡段鏈球菌感染的機率高;年齡>45歲，減1分,。如果總分為0~1分,，無需做鏈球菌檢查或使用抗菌藥;如果總分為2~3分，可做鏈球菌檢查,，若結(jié)果陽性用抗菌藥;如果總分≥4分,，可依經(jīng)驗直接用抗菌藥。
說幾點關(guān)于細菌性上呼吸道感染抗菌藥的使用,。
阿莫西林是急性細菌性鼻竇炎的首選,，5天與10天治療無差別。6~35月齡兒童患中耳炎,，應(yīng)盡早用抗菌藥,。對中耳炎治療后，臨床癥狀好轉(zhuǎn),，仍有聽力下降,、中耳積液、無其他炎癥表現(xiàn)者,，不必持續(xù)用抗菌藥,。青霉素還是治療鏈球菌性扁桃體炎的首選藥，治療可以減少風(fēng)濕熱,，防止傳染給他人,。
■小結(jié)
上呼吸道感染是非常常見的疾病。雖然大多數(shù)這種疾病是病毒感染,，無需用抗菌藥,。但對急性會厭炎、兒童急性中耳炎,、鏈球菌扁桃體炎及百日咳型支氣管炎應(yīng)盡早使用抗菌藥,。對持續(xù)性鼻竇炎，臨床觀察無好轉(zhuǎn),，可考慮使用抗菌藥,。
