急性上呼吸道感染是最常見的感染性疾病,，包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒,、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎,、喉炎,、會厭炎等各種綜合征的一組征候群。繼撰寫了《上呼吸道感染需抗菌藥嗎?》之后,，筆者想再談談什么樣的上呼吸道感染應該用抗菌藥,，哪些情況應盡早使用。讓我們也從病例開始,。
病例1
一對年輕父母帶他們5歲兒子到急診室,。患兒突然高燒,，不能吞咽,，流口水，聲音嘶啞,，呼吸困難,。體格檢查示體溫38.5℃，脈搏120次/分,，呼吸24次/分,。患兒十分焦慮,，呼吸短促,，頭向前傾，不能平臥,。
這則病例高度懷疑急性會厭炎,。急性會厭炎是會炎部位的急性炎癥,，可快速進展為呼吸道阻塞,，甚至危害兒童生命。這是急癥,，應盡早使用抗菌藥,。若存在特有的哮鳴音、嚴重呼吸困難,，應盡早請外科會診解決上呼吸道阻塞,。
簡單介紹一下急性會厭炎。這是一個很少見的兒童急性上呼吸道感染,，在美國每年少于2萬例,，但其為急癥,，甚至可能危及兒童生命。此病是細菌性疾病,，最常見的病原菌是b型流感嗜血桿菌,。診斷：可以做頸部X線片，顯示拇指印征,，提示會厭軟骨腫脹;確診可用喉鏡,，但喉鏡檢查可能觸發(fā)呼吸困難;CT檢查有幫助，顯示會厭增厚,，同時可以排除其他情況(例如喉炎,、扁桃體腺周圍膿腫及后咽部膿腫)。治療采用抗菌藥靜滴,?？咕庍x擇第三代頭胞菌素加抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)抗菌藥，或靜脈單用抗菌藥(例如頭孢曲松鈉,、頭孢噻肟鈉或注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉),。在西方國家由于廣泛使用b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗，兒童這種病例的發(fā)生明顯減少,，但成年發(fā)病率相對高些,。
病例2
患者女性，20歲,，幼兒園教師,，到門診就醫(yī)。主訴3周前開始咳嗽,，咳嗽表現為陣發(fā)性,，尤為嚴重，常伴有咳嗽后嘔吐,。她說雖然她的學生們也有普通感冒,，但無人有百日咳?；颊呒韧?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康,，體格檢查也正常，無藥物過敏史,，胸透及百日咳桿菌聚合酶鏈式反應(PCR)陰性,。
這則病例臨床疑似百日咳。百日咳是高度傳染性細菌性上呼吸道感染,，由百日咳桿菌引起,，應盡早用抗菌藥。根據美國疾病預防控制中心(CDC)指南：工作在易感環(huán)境(像這位患者在幼兒園工作);急性咳嗽超過2周,，無其他明顯原因;加之以下一點,，陣發(fā)咳嗽,、咳嗽后嘔吐或吸氣時發(fā)“嗬嗬”聲，臨床可診斷為百日咳,。PCR陰性不能排除診斷,。抗菌藥的選擇包括紅霉素,、阿奇霉素或克拉霉素,。美國近年來百日咳發(fā)病率增加，群體免疫下降,。CDC推薦未接種疫苗的成年人,，應接受百白破聯(lián)合疫苗(Tdap)。另外,，如果成年人得了百日咳,，請不要接觸新生兒，因為新生兒對此病完全無免疫,，若得此病是可以致命的,。
以上介紹的是兩個急性上呼吸道感染，需盡早使用抗菌藥,，因為不治療后果嚴重,。好在這兩者并不常見，在美國,，急性會厭炎每年不足2萬病例,，百日咳相對多些，每年不足20萬病例,。以下再介紹相對常見的細菌性中耳炎,、鏈球菌咽炎、鼻竇炎及支氣管炎,，但這些上呼吸道感染更常見的是病毒性,，有些是細菌感染。這就需要醫(yī)生區(qū)分,，合理使用抗菌藥,。
病例3
一位年輕媽媽帶她18個月大的女兒到門診。女孩一直牽拉自己的雙耳,。媽媽說,，孩子生病己有幾天，流鼻涕,、發(fā)燒，孩子好像聽不清大人的話,。體格檢查示體溫39℃,。耳檢查示雙側耳鼓膜紅,，鼓膜后1/4部鼓漲。
這則病例高度懷疑急性細菌性中耳炎,，應盡早用抗菌藥治療,，該病嚴重時會導致耳膜穿孔。治療選擇口服阿莫西林,。若治療2~3天效果不良,，應再檢查，確診還是中耳炎,，抗菌藥改為阿莫西林克拉維酸,。若青霉素過敏，或首選藥無效,，改為二線藥例如復方磺胺甲唑,。急性中耳炎可引起聽力下降，這種由于中耳積液的輕度聽力下降可持續(xù)數周,，甚至3個月,。如果臨床癥狀好轉，可以僅觀察,。
病例4
患者男性,，24歲，10天前開始感冒,、流鼻涕,、輕度頭痛。這些癥狀在6天時稍好轉,，但之后癥狀嚴重加重,，濃鼻涕、頭痛,、尤其是面部及上頜牙痛,、干咳、嗅覺下降,。體檢時,，無明顯異常。
這則病例懷疑是細菌性鼻竇炎,，可考慮用抗菌藥,。首選阿莫西林。診斷細菌性鼻竇炎主要靠病史,，鼻竇炎癥狀通常持續(xù)10天以上,，尤其會出現癥狀好轉后重新惡化。以下四點更能預測其為細菌性鼻竇炎：膿性鼻涕，面部或上頜牙痛,，單側鼻竇觸痛,，以及癥狀好轉后再惡化。
病例5
患者女性,，77歲,，有高血壓、糖尿病,、慢性肺氣腫,。8天前開始咳嗽、有黏液,，癥狀稍微加重,，但無發(fā)燒、無呼吸困難,。體格檢查無明顯異常,。
這則病例，醫(yī)生應根據病情作判斷,，可以考慮用抗菌藥,，尤其是已臨床觀察幾天，癥狀加重,。雖然絕大多數支氣管炎是病毒感染,，無需用抗菌藥，但對于有多種慢性病的老年人,，尤其是臨床有肺炎表現的,，應考慮用抗菌藥。另外應注意以下幾種情況,，例如百日咳及非典型細菌感染(肺炎衣原體,、肺炎支原體)。
病例6
患者15歲,，年輕女孩,。突然發(fā)生嚴重咽痛2天，吞咽困難,，頸前有腫痛小結,，發(fā)燒，但無鼻塞,、咳嗽,。體格檢查示體溫39℃;咽部表現明顯紅腫的扁桃體，表層有許白色滲出物;雙側頸前淋巴結腫大,，有觸痛;肺部檢查正常,。
這是典型的鏈球菌性扁桃體炎,。可考慮盡早使用抗菌藥,，首選青霉素10天,。若青霉素過敏可選紅霉素,，阿奇霉素或第一代頭胞菌素,。臨床用于鏈球菌咽喉炎診斷的指標包括：①無咳嗽;②頸前淋巴結腫大，有觸痛;③發(fā)熱,，體溫>38℃;④扁桃體腫大,，有滲出。以上4個指標各為1分,。年齡在3~14歲,，評分加1分，因為這個年齡段鏈球菌感染的機率高;年齡>45歲,，減1分,。如果總分為0~1分，無需做鏈球菌檢查或使用抗菌藥;如果總分為2~3分,，可做鏈球菌檢查,，若結果陽性用抗菌藥;如果總分≥4分，可依經驗直接用抗菌藥,。
說幾點關于細菌性上呼吸道感染抗菌藥的使用,。
阿莫西林是急性細菌性鼻竇炎的首選，5天與10天治療無差別,。6~35月齡兒童患中耳炎,，應盡早用抗菌藥。對中耳炎治療后,，臨床癥狀好轉,，仍有聽力下降、中耳積液,、無其他炎癥表現者,，不必持續(xù)用抗菌藥。青霉素還是治療鏈球菌性扁桃體炎的首選藥,，治療可以減少風濕熱,，防止傳染給他人。
■小結
上呼吸道感染是非常常見的疾病,。雖然大多數這種疾病是病毒感染,，無需用抗菌藥。但對急性會厭炎,、兒童急性中耳炎,、鏈球菌扁桃體炎及百日咳型支氣管炎應盡早使用抗菌藥。對持續(xù)性鼻竇炎，臨床觀察無好轉,，可考慮使用抗菌藥,。
