急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的感染性疾病,，包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎,、扁桃體咽炎,、喉炎、會(huì)厭炎等各種綜合征的一組征候群,。繼撰寫(xiě)了《上呼吸道感染需抗菌藥嗎?》之后,，筆者想再談?wù)勈裁礃拥纳虾粑栏腥緫?yīng)該用抗菌藥，哪些情況應(yīng)盡早使用,。讓我們也從病例開(kāi)始,。
病例1
一對(duì)年輕父母帶他們5歲兒子到急診室?；純和蝗桓邿?，不能吞咽，流口水,，聲音嘶啞,，呼吸困難。體格檢查示體溫38.5℃,，脈搏120次/分,，呼吸24次/分?；純菏纸箲],，呼吸短促，頭向前傾,，不能平臥,。
這則病例高度懷疑急性會(huì)厭炎。急性會(huì)厭炎是會(huì)炎部位的急性炎癥，可快速進(jìn)展為呼吸道阻塞,，甚至危害兒童生命,。這是急癥，應(yīng)盡早使用抗菌藥,。若存在特有的哮鳴音,、嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)盡早請(qǐng)外科會(huì)診解決上呼吸道阻塞,。
簡(jiǎn)單介紹一下急性會(huì)厭炎,。這是一個(gè)很少見(jiàn)的兒童急性上呼吸道感染，在美國(guó)每年少于2萬(wàn)例,，但其為急癥,，甚至可能危及兒童生命,。此病是細(xì)菌性疾病,，最常見(jiàn)的病原菌是b型流感嗜血桿菌。診斷：可以做頸部X線片,，顯示拇指印征,，提示會(huì)厭軟骨腫脹;確診可用喉鏡，但喉鏡檢查可能觸發(fā)呼吸困難;CT檢查有幫助,，顯示會(huì)厭增厚,，同時(shí)可以排除其他情況(例如喉炎、扁桃體腺周?chē)撃[及后咽部膿腫),。治療采用抗菌藥?kù)o滴,。抗菌藥選擇第三代頭胞菌素加抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)抗菌藥,，或靜脈單用抗菌藥(例如頭孢曲松鈉,、頭孢噻肟鈉或注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉)。在西方國(guó)家由于廣泛使用b型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗,，兒童這種病例的發(fā)生明顯減少,，但成年發(fā)病率相對(duì)高些。
病例2
患者女性,，20歲,，幼兒園教師，到門(mén)診就醫(yī),。主訴3周前開(kāi)始咳嗽,，咳嗽表現(xiàn)為陣發(fā)性，尤為嚴(yán)重,，常伴有咳嗽后嘔吐,。她說(shuō)雖然她的學(xué)生們也有普通感冒，但無(wú)人有百日咳,?；颊呒韧?a href="http://hnhlg.com/news/list-54.html" target="_blank">健康,，體格檢查也正常，無(wú)藥物過(guò)敏史,，胸透及百日咳桿菌聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)陰性,。
這則病例臨床疑似百日咳。百日咳是高度傳染性細(xì)菌性上呼吸道感染,，由百日咳桿菌引起,，應(yīng)盡早用抗菌藥。根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)指南：工作在易感環(huán)境(像這位患者在幼兒園工作);急性咳嗽超過(guò)2周,，無(wú)其他明顯原因;加之以下一點(diǎn),，陣發(fā)咳嗽、咳嗽后嘔吐或吸氣時(shí)發(fā)“嗬嗬”聲,，臨床可診斷為百日咳,。PCR陰性不能排除診斷?？咕幍倪x擇包括紅霉素,、阿奇霉素或克拉霉素。美國(guó)近年來(lái)百日咳發(fā)病率增加,，群體免疫下降,。CDC推薦未接種疫苗的成年人，應(yīng)接受百白破聯(lián)合疫苗(Tdap),。另外,，如果成年人得了百日咳，請(qǐng)不要接觸新生兒,，因?yàn)樾律鷥簩?duì)此病完全無(wú)免疫,，若得此病是可以致命的。
以上介紹的是兩個(gè)急性上呼吸道感染,，需盡早使用抗菌藥,，因?yàn)椴恢委熀蠊麌?yán)重。好在這兩者并不常見(jiàn),，在美國(guó),，急性會(huì)厭炎每年不足2萬(wàn)病例，百日咳相對(duì)多些,，每年不足20萬(wàn)病例,。以下再介紹相對(duì)常見(jiàn)的細(xì)菌性中耳炎、鏈球菌咽炎,、鼻竇炎及支氣管炎,，但這些上呼吸道感染更常見(jiàn)的是病毒性，有些是細(xì)菌感染。這就需要醫(yī)生區(qū)分,，合理使用抗菌藥,。
病例3
一位年輕媽媽帶她18個(gè)月大的女兒到門(mén)診。女孩一直牽拉自己的雙耳,。媽媽說(shuō),，孩子生病己有幾天，流鼻涕,、發(fā)燒,，孩子好像聽(tīng)不清大人的話。體格檢查示體溫39℃,。耳檢查示雙側(cè)耳鼓膜紅,，鼓膜后1/4部鼓漲。
這則病例高度懷疑急性細(xì)菌性中耳炎,，應(yīng)盡早用抗菌藥治療,，該病嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致耳膜穿孔。治療選擇口服阿莫西林,。若治療2~3天效果不良,，應(yīng)再檢查,，確診還是中耳炎,，抗菌藥改為阿莫西林克拉維酸。若青霉素過(guò)敏,，或首選藥無(wú)效,，改為二線藥例如復(fù)方磺胺甲唑。急性中耳炎可引起聽(tīng)力下降,，這種由于中耳積液的輕度聽(tīng)力下降可持續(xù)數(shù)周,，甚至3個(gè)月。如果臨床癥狀好轉(zhuǎn),，可以僅觀察,。
病例4
患者男性，24歲,，10天前開(kāi)始感冒,、流鼻涕、輕度頭痛,。這些癥狀在6天時(shí)稍好轉(zhuǎn),，但之后癥狀嚴(yán)重加重，濃鼻涕,、頭痛,、尤其是面部及上頜牙痛、干咳、嗅覺(jué)下降,。體檢時(shí),，無(wú)明顯異常。
這則病例懷疑是細(xì)菌性鼻竇炎,，可考慮用抗菌藥,。首選阿莫西林。診斷細(xì)菌性鼻竇炎主要靠病史,，鼻竇炎癥狀通常持續(xù)10天以上,，尤其會(huì)出現(xiàn)癥狀好轉(zhuǎn)后重新惡化。以下四點(diǎn)更能預(yù)測(cè)其為細(xì)菌性鼻竇炎：膿性鼻涕,，面部或上頜牙痛,，單側(cè)鼻竇觸痛，以及癥狀好轉(zhuǎn)后再惡化,。
病例5
患者女性,，77歲，有高血壓,、糖尿病,、慢性肺氣腫。8天前開(kāi)始咳嗽,、有黏液,，癥狀稍微加重，但無(wú)發(fā)燒,、無(wú)呼吸困難,。體格檢查無(wú)明顯異常。
這則病例,，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情作判斷,，可以考慮用抗菌藥，尤其是已臨床觀察幾天,，癥狀加重,。雖然絕大多數(shù)支氣管炎是病毒感染，無(wú)需用抗菌藥,，但對(duì)于有多種慢性病的老年人,，尤其是臨床有肺炎表現(xiàn)的，應(yīng)考慮用抗菌藥,。另外應(yīng)注意以下幾種情況,，例如百日咳及非典型細(xì)菌感染(肺炎衣原體、肺炎支原體),。
病例6
患者15歲,，年輕女孩,。突然發(fā)生嚴(yán)重咽痛2天，吞咽困難,，頸前有腫痛小結(jié),，發(fā)燒，但無(wú)鼻塞,、咳嗽,。體格檢查示體溫39℃;咽部表現(xiàn)明顯紅腫的扁桃體，表層有許白色滲出物;雙側(cè)頸前淋巴結(jié)腫大,，有觸痛;肺部檢查正常,。
這是典型的鏈球菌性扁桃體炎?？煽紤]盡早使用抗菌藥,，首選青霉素10天。若青霉素過(guò)敏可選紅霉素,，阿奇霉素或第一代頭胞菌素,。臨床用于鏈球菌咽喉炎診斷的指標(biāo)包括：①無(wú)咳嗽;②頸前淋巴結(jié)腫大，有觸痛;③發(fā)熱,，體溫>38℃;④扁桃體腫大,，有滲出。以上4個(gè)指標(biāo)各為1分,。年齡在3~14歲,，評(píng)分加1分，因?yàn)檫@個(gè)年齡段鏈球菌感染的機(jī)率高;年齡>45歲,，減1分,。如果總分為0~1分，無(wú)需做鏈球菌檢查或使用抗菌藥;如果總分為2~3分,，可做鏈球菌檢查，若結(jié)果陽(yáng)性用抗菌藥;如果總分≥4分,，可依經(jīng)驗(yàn)直接用抗菌藥,。
說(shuō)幾點(diǎn)關(guān)于細(xì)菌性上呼吸道感染抗菌藥的使用。
阿莫西林是急性細(xì)菌性鼻竇炎的首選,，5天與10天治療無(wú)差別,。6~35月齡兒童患中耳炎，應(yīng)盡早用抗菌藥,。對(duì)中耳炎治療后,，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，仍有聽(tīng)力下降,、中耳積液,、無(wú)其他炎癥表現(xiàn)者,，不必持續(xù)用抗菌藥。青霉素還是治療鏈球菌性扁桃體炎的首選藥,，治療可以減少風(fēng)濕熱,，防止傳染給他人。
■小結(jié)
上呼吸道感染是非常常見(jiàn)的疾病,。雖然大多數(shù)這種疾病是病毒感染,，無(wú)需用抗菌藥。但對(duì)急性會(huì)厭炎,、兒童急性中耳炎,、鏈球菌扁桃體炎及百日咳型支氣管炎應(yīng)盡早使用抗菌藥。對(duì)持續(xù)性鼻竇炎,，臨床觀察無(wú)好轉(zhuǎn),，可考慮使用抗菌藥。
