北京積水潭醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張運(yùn)劍、羅凌等醫(yī)生報(bào)道的國內(nèi)首例由美沙拉嗪導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞肺炎發(fā)表于英國《Therapeutics and Clinical Risk Management》雜志,。
患者為56歲女性,，三周前出現(xiàn)干咳、乏力,、發(fā)熱,，最高體溫達(dá)39.4℃。先后于多家醫(yī)院就診,，應(yīng)用左氧氟沙星,、莫西沙星以及泰能等抗感染藥物，患者咳嗽逐漸加重并出現(xiàn)胸痛及呼吸困難,。收住我院后患者仍有高熱,，輕微活動即有明顯氣短。肺部CT顯示兩肺多發(fā)片狀密實(shí)影(圖1),。按照肺炎繼續(xù)抗感染治療一周,，病情并無好轉(zhuǎn)。此時(shí),，醫(yī)生面臨兩難抉擇,，抗感染治療是繼續(xù)還是停止?如果繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，患者一個(gè)月來已經(jīng)用過多種抗生素病情反而進(jìn)展;如果停止抗感染治療,，下一步如何處理?醫(yī)生們反復(fù)研究病情后認(rèn)為患者肺炎可能不是感染所致,，有沒有可能是某種藥物引起的嗜酸性粒細(xì)胞肺炎?同時(shí)患者外周血發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞也佐證了醫(yī)生的這一判斷。能引起嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的藥物很多,，雖然患者用過很多抗感染藥物,，但都是發(fā)病后所用，可以除外抗感染藥物所致,。進(jìn)一步追問發(fā)現(xiàn)患者2個(gè)月前曾有腹痛,、腹瀉，根據(jù)網(wǎng)上信息自認(rèn)為患“潰瘍性結(jié)腸炎”并購買治療潰瘍性結(jié)腸炎藥物美沙拉嗪口服,，口服10余天后腹痛腹瀉癥狀有所緩解,。難道是美沙拉嗪引起的嗜酸性粒細(xì)胞肺炎?但藥物說明書中并沒有這方面的信息，進(jìn)一步檢索發(fā)現(xiàn)國外已有9例類似報(bào)道,，而國內(nèi)尚未見類似病例,。通過對患者進(jìn)行支氣管鏡肺盥洗、肺活檢以及骨髓活檢,，其肺組織及骨髓中也可以發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤,。至此，醫(yī)生們認(rèn)為患者嗜酸性粒細(xì)胞肺炎極有可能是美沙拉嗪所致,，囑患者停止應(yīng)用美沙拉嗪,。停藥后患者很快體溫恢復(fù)正常，咳嗽消失,，肺部陰影逐漸吸收(圖2),，半年后隨訪患者活動完全正常。
肺炎是常見病,，但久治不愈的肺炎并不少見,。遇到這種情況醫(yī)生該如何處理?首先要檢查治療方案是否合適。對于大多數(shù)感染性肺炎經(jīng)過抗感染治療后會治愈,，但近年來泛耐藥細(xì)菌性肺炎成為臨床醫(yī)生面對的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),。其次，應(yīng)該考慮肺炎的診斷是否正確,。因?yàn)椴⒎撬械姆窝锥际歉腥拘缘?，很多情況如風(fēng)免疫性疾病、環(huán)境因素暴露,、藥物過敏甚至腫瘤等都可以引起酷似肺炎的表現(xiàn),，需要逐一排除,。該例患者診斷的難點(diǎn)在于美沙拉嗪被認(rèn)為是一種安全的抗炎癥性腸病藥物，其導(dǎo)致肺部病變的幾率相當(dāng)?shù)?，這在一定程度上影響了醫(yī)生及時(shí)作出判斷,。
該病例提示我們作為醫(yī)生問病史要仔細(xì)，不放過任何對診斷有用的線索;同時(shí),，診斷思路要廣,，對于久治不愈的肺炎不應(yīng)該只關(guān)注感染，也應(yīng)該進(jìn)一步查找非感染因素,，包括藥源性肺損害,。而對于患者來說，一定不要根據(jù)網(wǎng)上信息自行診斷,、亂吃藥,。醫(yī)學(xué)是非常專業(yè)的科學(xué)，疾病的診斷過程需要醫(yī)生的科學(xué)思維,。
