北京積水潭醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科張運(yùn)劍,、羅凌等醫(yī)生報(bào)道的國(guó)內(nèi)首例由美沙拉嗪導(dǎo)致的嗜酸性粒細(xì)胞肺炎發(fā)表于英國(guó)《Therapeutics and Clinical Risk Management》雜志。
患者為56歲女性,，三周前出現(xiàn)干咳、乏力,、發(fā)熱,，最高體溫達(dá)39.4℃。先后于多家醫(yī)院就診,，應(yīng)用左氧氟沙星,、莫西沙星以及泰能等抗感染藥物，患者咳嗽逐漸加重并出現(xiàn)胸痛及呼吸困難,。收住我院后患者仍有高熱,，輕微活動(dòng)即有明顯氣短。肺部CT顯示兩肺多發(fā)片狀密實(shí)影(圖1),。按照肺炎繼續(xù)抗感染治療一周,，病情并無(wú)好轉(zhuǎn),。此時(shí)，醫(yī)生面臨兩難抉擇,，抗感染治療是繼續(xù)還是停止?如果繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,，患者一個(gè)月來(lái)已經(jīng)用過(guò)多種抗生素病情反而進(jìn)展;如果停止抗感染治療，下一步如何處理?醫(yī)生們反復(fù)研究病情后認(rèn)為患者肺炎可能不是感染所致,，有沒(méi)有可能是某種藥物引起的嗜酸性粒細(xì)胞肺炎?同時(shí)患者外周血發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞也佐證了醫(yī)生的這一判斷,。能引起嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的藥物很多，雖然患者用過(guò)很多抗感染藥物,，但都是發(fā)病后所用,，可以除外抗感染藥物所致。進(jìn)一步追問(wèn)發(fā)現(xiàn)患者2個(gè)月前曾有腹痛,、腹瀉,，根據(jù)網(wǎng)上信息自認(rèn)為患“潰瘍性結(jié)腸炎”并購(gòu)買(mǎi)治療潰瘍性結(jié)腸炎藥物美沙拉嗪口服，口服10余天后腹痛腹瀉癥狀有所緩解,。難道是美沙拉嗪引起的嗜酸性粒細(xì)胞肺炎?但藥物說(shuō)明書(shū)中并沒(méi)有這方面的信息,，進(jìn)一步檢索發(fā)現(xiàn)國(guó)外已有9例類(lèi)似報(bào)道，而國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類(lèi)似病例,。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行支氣管鏡肺盥洗,、肺活檢以及骨髓活檢，其肺組織及骨髓中也可以發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),。至此,，醫(yī)生們認(rèn)為患者嗜酸性粒細(xì)胞肺炎極有可能是美沙拉嗪所致，囑患者停止應(yīng)用美沙拉嗪,。停藥后患者很快體溫恢復(fù)正常,，咳嗽消失，肺部陰影逐漸吸收(圖2),，半年后隨訪患者活動(dòng)完全正常,。
肺炎是常見(jiàn)病，但久治不愈的肺炎并不少見(jiàn),。遇到這種情況醫(yī)生該如何處理?首先要檢查治療方案是否合適,。對(duì)于大多數(shù)感染性肺炎經(jīng)過(guò)抗感染治療后會(huì)治愈，但近年來(lái)泛耐藥細(xì)菌性肺炎成為臨床醫(yī)生面對(duì)的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),。其次,，應(yīng)該考慮肺炎的診斷是否正確。因?yàn)椴⒎撬械姆窝锥际歉腥拘缘?，很多情況如風(fēng)免疫性疾病,、環(huán)境因素暴露、藥物過(guò)敏甚至腫瘤等都可以引起酷似肺炎的表現(xiàn)，需要逐一排除,。該例患者診斷的難點(diǎn)在于美沙拉嗪被認(rèn)為是一種安全的抗炎癥性腸病藥物,，其導(dǎo)致肺部病變的幾率相當(dāng)?shù)停@在一定程度上影響了醫(yī)生及時(shí)作出判斷,。
該病例提示我們作為醫(yī)生問(wèn)病史要仔細(xì),，不放過(guò)任何對(duì)診斷有用的線索;同時(shí)，診斷思路要廣,，對(duì)于久治不愈的肺炎不應(yīng)該只關(guān)注感染,，也應(yīng)該進(jìn)一步查找非感染因素，包括藥源性肺損害,。而對(duì)于患者來(lái)說(shuō),，一定不要根據(jù)網(wǎng)上信息自行診斷、亂吃藥,。醫(yī)學(xué)是非常專(zhuān)業(yè)的科學(xué),，疾病的診斷過(guò)程需要醫(yī)生的科學(xué)思維。
