近年來,，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗生素不合理,、感染預(yù)防和控制力度不足等原因,，越來越多的“超級(jí)細(xì)菌”正嚴(yán)重威脅我國居民的身體健康。面對(duì)日益加劇的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn),，14部門聯(lián)合向細(xì)菌耐藥“下戰(zhàn)書”,，《遏制細(xì)菌耐藥國家行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》提出，我國二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機(jī)制,。
早在1980年，北京大學(xué)第一醫(yī)院就已成立國家抗生素研究中心,。得益于良好的抗菌藥物管理基礎(chǔ),，北大醫(yī)院始終將控制院內(nèi)感染、合理使用抗菌藥物作為提升醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手,，確立了多學(xué)科合作的抗菌藥合理應(yīng)用管理模式,。近期，由國家衛(wèi)計(jì)委宣傳指導(dǎo),、健康報(bào)社主辦,、輝瑞中國支持的“健康中國——抗菌藥物管理”傳播激勵(lì)計(jì)劃項(xiàng)目走進(jìn)北大醫(yī)院，和多位專家進(jìn)行深入交流,，了解醫(yī)院的抗菌藥物管理情況,。
抗菌藥工作例會(huì)打通科室管理“孤島”
在北大醫(yī)院，每月會(huì)舉辦一次抗菌藥物管理例會(huì),。“管理例會(huì)打通了各個(gè)科室的管理‘孤島’,，讓多部門負(fù)責(zé)人坐到一起，針對(duì)合理用藥問題公開討論,，從而把精力和資源統(tǒng)一集中到亟待解決的問題上,。”北大醫(yī)院院長助理兼醫(yī)務(wù)處處長王平說。
2011年我國開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)后,，北大醫(yī)院積極響應(yīng),，設(shè)置了抗菌藥合理使用小組和臨床合理用藥指導(dǎo)小組，主要由醫(yī)務(wù)處,、門診部,、藥劑科、感控處,、護(hù)理部,、檢驗(yàn)科、信息中心等部門負(fù)責(zé)人和科室臨床專家構(gòu)成,。經(jīng)過多年的發(fā)展,，北大醫(yī)院摸索出一條多部門協(xié)作的抗菌藥物科學(xué)化管理(AMS)之路：通過AMS管理小組的核心人員臨床藥師發(fā)現(xiàn)問題、團(tuán)隊(duì)例會(huì)分析問題并立項(xiàng)制定解決方案,，后續(xù)全程跟進(jìn),。
要打造多部門共同參與的抗菌藥管理團(tuán)隊(duì)，北大醫(yī)院有哪些經(jīng)驗(yàn)?王平表示，要讓不同部門形成合力,，首先要堅(jiān)持循證管理原則,。“出臺(tái)任何一個(gè)管理制度，必須要拿證據(jù)來說話,，比如相關(guān)法律法規(guī),、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院自身及國內(nèi)外其他醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)等,，要以理服人,。”第二，要建立健全制度保障,，供各科室執(zhí)行,。“北大醫(yī)院在確定了各科室的抗菌藥使用監(jiān)控指標(biāo)后，會(huì)由感染性疾病專家和臨床藥師向臨床醫(yī)師提供技術(shù)指導(dǎo),，讓醫(yī)院對(duì)抗菌藥的管理更加貼近臨床實(shí)踐,。”
第三，要實(shí)現(xiàn)信息暢通,。北大醫(yī)院規(guī)定,，全院Ⅰ類切口手術(shù)要百分之百進(jìn)入到抽查中，對(duì)于特殊使用的抗菌藥要百分之百進(jìn)行抽查,，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員要做到重點(diǎn)監(jiān)控,。定期監(jiān)控的信息每個(gè)月會(huì)通過信息簡報(bào)的形式,，反饋給全院各科室。第四,，激勵(lì)機(jī)制要跟上,。北大醫(yī)院把科室合理用藥的評(píng)估結(jié)果和年終績效、科室綜合排名相掛鉤,，對(duì)于科室和醫(yī)師個(gè)人規(guī)范抗菌藥合理使用都有很強(qiáng)的促進(jìn)作用,。
三級(jí)溝通模式提升醫(yī)生合理用藥能力
合理使用抗菌藥涉及到每一位處方醫(yī)師，因此,，加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)對(duì)于做好抗菌藥管理尤為重要,。北大醫(yī)院每年為全院醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，醫(yī)師在考核合格后才能獲得相應(yīng)的處方資格,。
為把抗菌藥物管理真正落實(shí)到個(gè)人,，北大醫(yī)院還在臨床藥師和臨床醫(yī)師之間建立了三級(jí)溝通模式，即個(gè)別問題由臨床藥師直接與主管病房的醫(yī)師溝通,，重點(diǎn)問題由藥劑科主任與臨床科室主任溝通,，難點(diǎn)問題由主管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)專家組與全科醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話,。“這樣的溝通模式改善了抗菌藥物管理工作的滯后性，從而更好地讓抗菌藥物合理使用落到實(shí)處,。”王平說,。
在規(guī)范抗菌藥合理使用的同時(shí)，如何保證院內(nèi)感染不增加,，甚至持續(xù)降低?北大醫(yī)院采取的方法是“院感先行”,，比如對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，院感要參與臨床會(huì)診,，確?？剖覈?yán)格執(zhí)行無菌操作。“外科醫(yī)生非常重視手術(shù)感染的問題,，但是，用了預(yù)防性抗菌藥不代表就一定能避免手術(shù)感染,。”王平介紹,，多年來，北大醫(yī)院在強(qiáng)調(diào)無菌操作,、提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的同時(shí),，配合規(guī)范使用抗菌藥，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染率和住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度雙降低,。
“北大醫(yī)院始終把防控院內(nèi)感染,、合理用藥作為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。”王平說,，醫(yī)院把抗菌藥物合理使用工作納入到醫(yī)療質(zhì)量管理的整個(gè)體系中,，每年年初就確立全院及各科室臨床使用抗菌藥的監(jiān)測目標(biāo)，全年持續(xù)跟進(jìn)改善,。
輔導(dǎo)重點(diǎn)科室促進(jìn)安全合理給藥
自2006年起,，北大醫(yī)院開始關(guān)注院內(nèi)ICU的抗菌藥物合理使用，在2012年取消了門診輸液,。“目前醫(yī)院門診抗菌藥物使用率穩(wěn)定在6%以下,，遠(yuǎn)低于全國平均水平。”北大醫(yī)院藥劑科副主任周穎介紹,，近幾年,，醫(yī)院抗菌藥物管理的工作重點(diǎn)是，根據(jù)日常監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的異常數(shù)據(jù),，針對(duì)個(gè)別病種,、重點(diǎn)科室開展更為深入的用藥輔導(dǎo)和監(jiān)控工作。
比如,，2015年發(fā)布的新版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》倡導(dǎo)“能口服就不注射”的用藥原則,，提出,，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，少數(shù)可以口服給藥,。在北大醫(yī)院,，泌尿系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)數(shù)量較大，外科醫(yī)生臨床操作熟練,，且手術(shù)時(shí)間短,。新版指導(dǎo)原則發(fā)布后，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處,、藥劑科,、感控處、泌尿科手術(shù)醫(yī)生,、麻醉科,、護(hù)理部等多部門共同參與討論，一致認(rèn)為可以借鑒國外成熟經(jīng)驗(yàn),，用術(shù)前口服喹諾酮給藥代替術(shù)前靜脈注射,。
“大部分口服喹諾酮的生物利用率接近100%，口服吸收好,，用藥更方便,、更安全。”周穎說,，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手術(shù)口服預(yù)防給藥從2015年底啟動(dòng)試點(diǎn)工作,，最早在單個(gè)病房中執(zhí)行，后來逐漸推廣到科室內(nèi)所有病房,。在試行過程中,，為保證醫(yī)療安全，感控處加強(qiáng)了監(jiān)控力度,，臨床藥師對(duì)醫(yī)生開展用藥輔導(dǎo)并對(duì)手術(shù)進(jìn)行100%監(jiān)控,，經(jīng)過多科室的共同努力，截至目前,，未出現(xiàn)一例手術(shù)感染病例,。“用口服喹諾酮替代靜脈注射，減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量,，提高了手術(shù)效率,，降低了抗菌藥的DDD，為患者節(jié)約了治療費(fèi)用,，真正實(shí)現(xiàn)了合理給藥,。”周穎表示。
