自2月9日國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào))文件之后,，賽柏藍(lán)第一時(shí)間轉(zhuǎn)發(fā)的文件內(nèi)容,、官方權(quán)威解讀、專家點(diǎn)評(píng)等內(nèi)容受到行業(yè)高度關(guān)注,，這幾天民間的各類解讀分析更是刷屏,，各種信息滿天飛，成為業(yè)界全民討論的熱點(diǎn),，但還是有很多對(duì)醫(yī)藥企業(yè)影響非常巨大的關(guān)鍵信息,，似乎被業(yè)界忽略，沒能引起足夠的關(guān)注,，今天賽柏藍(lán)挑出一條與大家交流,。
▍藥改新政松綁管制：“二次議價(jià)”禁令大放開
在“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件，第九條明確提出：“完善藥品采購(gòu)機(jī)制,。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū),，允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)(省級(jí)公共資源交易平臺(tái))上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu),。”
參與過該政策制定過程的專家向賽柏藍(lán)表示,，文件的這一改革內(nèi)容是一個(gè)大突破，等于過去多年以來,，在國(guó)家政策文件層面“禁止醫(yī)院采購(gòu)藥品二次議價(jià)”的“禁令”大放開,，允許醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu),，相當(dāng)于賦予了各地醫(yī)院可以名正言順進(jìn)行藥品采購(gòu)自主議價(jià),，即通常所稱的“二次議價(jià)”的合法權(quán)利,。
與此同時(shí)，在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū),，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價(jià)采購(gòu)的改革,，這也印證了在上月國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦召開的由全國(guó)各省醫(yī)改負(fù)責(zé)人出席的“全國(guó)醫(yī)改研討班”上相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的講話精神。
該專家進(jìn)一步向賽柏藍(lán)表示,，該政策是國(guó)是符合中央精神以及相關(guān)改革原則的(特別是醫(yī)保方面的改革),，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用，是中央要求推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大原則,。
在價(jià)格改革方面,，國(guó)家在2015年下發(fā)了級(jí)別最高的改革文件，即“中發(fā)[2015]28號(hào)”文件《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》中明確提出：價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)機(jī)制的核心,，市場(chǎng)決定價(jià)格是市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵,。在該文件的第二章第七條中針對(duì)藥品價(jià)格明確提出“進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用,，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。”顯然,，逐步放開醫(yī)院自主議價(jià)(即通常所稱的“二次議價(jià)”),，是符合中央的改革精神的，是大勢(shì)所趨,，只是,，在改革轉(zhuǎn)型的過渡階段，廣大醫(yī)藥企業(yè)需要作好迎接的各項(xiàng)準(zhǔn)備,，否則市場(chǎng)管控會(huì)非常被動(dòng),。
賽柏藍(lán)注意到，醫(yī)院采購(gòu)藥品“二次議價(jià)”的提法首次出現(xiàn)在官方正式的文件中是2010年7月,，當(dāng)時(shí)國(guó)家衛(wèi)生部發(fā)布的“衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號(hào)”文件《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范的通知》,，該文件第三十六條要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品,，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”,。嚴(yán)格對(duì)藥品采購(gòu)發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購(gòu),、違價(jià)采購(gòu)或從非規(guī)定渠道采購(gòu)藥品,。
這一“禁令”成為多年以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商合作中，醫(yī)院不能夠隨意進(jìn)行價(jià)格談判或者說叫壓低價(jià)格(低于省級(jí)招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)中標(biāo)價(jià))的重要政策依據(jù),。
有關(guān)藥品招標(biāo)采購(gòu)的大文件,，在2015年國(guó)務(wù)院發(fā)布的“國(guó)辦發(fā)〔2015〕7號(hào)”文件，即《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》,，以及隨后“國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號(hào)”文件即《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見的通知》出臺(tái),，雖然沒有在文件中對(duì)是否“禁止醫(yī)院二次議價(jià)”進(jìn)行明確,，但在10月份國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥集中采購(gòu)工作中幾個(gè)問題的補(bǔ)充通知》，在該通知中明確要求,，杜絕糾正醫(yī)院違規(guī)網(wǎng)下采購(gòu)和以各種名目要求企業(yè)返點(diǎn),、返款、建立“賬外賬”等形式的二次議價(jià),，對(duì)違規(guī)醫(yī)院及其主要負(fù)責(zé)人要建立約談,、問責(zé)制度，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng),、責(zé)令其限期改正,、降級(jí)撤職等處理。
業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，這算是國(guó)家文件中,，對(duì)禁止醫(yī)院采購(gòu)藥品“二次議價(jià)”最嚴(yán)厲、最明確的要求,。
過去多年以來,，雖然在國(guó)家層面的文件中有關(guān)禁止醫(yī)院二次議價(jià)的要求非常明確，似乎給了藥企一個(gè)“定心丸”,，但在各地醫(yī)院采購(gòu)藥品的實(shí)際操作層面，不少醫(yī)院在藥品采購(gòu)中擅自進(jìn)行“二次議價(jià)”也大量存在,，由于在國(guó)家政策層面是不允許的(沒有放開),，所以進(jìn)行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目張膽,，但隨著“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件的出臺(tái),，賦予了醫(yī)院藥品采購(gòu)“二次議價(jià)”的合法權(quán)利，毫無疑問,，全國(guó)各地醫(yī)院“二次議價(jià)”的積極性將“高漲”,，藥企如何迎接，需要做好準(zhǔn)備了,。
▍醫(yī)保支付改革落地：“二次議價(jià)”大面積推開
當(dāng)然,，文件說的是“在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)”，那就需要看看文件對(duì)醫(yī)保改革提出的要求,，以及醫(yī)保改革即將出臺(tái)的文件是怎么樣的了,。
“國(guó)辦發(fā)〔2017〕13號(hào)”文件的第十六條要求，強(qiáng)化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費(fèi)用的作用,。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，全面推行以按病種付費(fèi)為主,，按人頭付費(fèi),、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，將藥品耗材,、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀荆偈贯t(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為,、降低運(yùn)行成本,。
至于醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，賽柏藍(lán)在此暫不作分析(但影響非常重大),，僅僅對(duì)文件提出的“合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為,、降低運(yùn)行成本”說幾句，關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及實(shí)施,，某種程度上說,，仍然建立在以現(xiàn)有付費(fèi)機(jī)制(按項(xiàng)目付費(fèi))的基礎(chǔ)上的一個(gè)政策安排。
關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見》國(guó)家人社部早已起草完畢,，只待擇機(jī)公布,，媒體披露的信息已經(jīng)很多了。
根據(jù)媒體披露,，文件中關(guān)于支付標(biāo)準(zhǔn)的使用,，分成三種情況：
一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用;
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的,，醫(yī)保基金以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用,，參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用;
三是按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鹑砸灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用,，在臨床必需、患者知情同意的前提下,，參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基準(zhǔn),，按照醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。
假定某個(gè)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)為100元(假設(shè)中標(biāo)價(jià)也是這個(gè)數(shù)),、醫(yī)?；饒?bào)銷支付80%、參保人員個(gè)人自付20%為例,，第一種情況就不說了,，在第二種情況下,，如果醫(yī)院議價(jià)后藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格為80元，則醫(yī)?；鹑灾Ц?0元,，參保人員支付16元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收到96元,，可以盈余16元;在第三種情況下,，如果藥企以優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)單獨(dú)定價(jià)為名，堅(jiān)決不降價(jià),，醫(yī)院采購(gòu)藥品實(shí)際價(jià)格為150元,，則醫(yī)保基金仍然只支付80元,，參保人員支付30元,，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收到110元，醫(yī)院需要虧空40元,。
各位醫(yī)藥企業(yè)注意了,，通過以上分析，大家應(yīng)該清楚了,，若醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施,、醫(yī)院二次議價(jià)全面放開，在這種情況下,，醫(yī)院每議價(jià)每砍下一塊錢,，幾乎就是一塊錢的凈利潤(rùn)(當(dāng)然按照醫(yī)保支付比例核算)，在這種利益驅(qū)動(dòng)下,，醫(yī)院二次議價(jià)的動(dòng)力會(huì)怎么樣呢?
如果醫(yī)院蠻橫議價(jià)砍價(jià)，作為藥企,，是降還是不降呢?據(jù)了解,，目前在某些地方，已經(jīng)出現(xiàn),，如果不返利醫(yī)院就不回款,，或者醫(yī)院直接按照開票價(jià)匯款90%甚至更低，其他不管了,。
問題是,，當(dāng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策出臺(tái)，全國(guó)各地逐步實(shí)施之后,，醫(yī)院大面積開始二次議價(jià),，藥企應(yīng)該怎么辦?是直接降低開票價(jià)，還是通過返利形式變相降低價(jià)格(像應(yīng)對(duì)三明那樣)?如果采取返利的形式降低價(jià)格,，那么返利部分票據(jù)如何處理(帳做不平,，除非醫(yī)院給開票)?若為了避免賬務(wù)處理的麻煩,，直接采取降價(jià)開票(符合國(guó)家政策)。
那么問題來了：根據(jù)國(guó)家人社部等部委即將發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見》的規(guī)定,，醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格,、數(shù)量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價(jià)格比較,、其他地區(qū)價(jià)格參考,、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素和辦法，通過加權(quán)平均,、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格,，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。采取返利形式讓利給可以合法“二次議價(jià)”的醫(yī)院,，企業(yè)賬務(wù)難以處理,，采取直接降價(jià)開票的形式讓利給醫(yī)院，卻面臨著被“降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的風(fēng)險(xiǎn),。
藥企難辦呀,，請(qǐng)問各位藥企的高管，特別是主管營(yíng)銷的老總們,，你們想好了嗎?看來,，醫(yī)藥企業(yè)原來的營(yíng)銷規(guī)則可能真的快行不通了!
