雖然同為慢性病，但精神分裂癥的病程與糖尿病等軀體疾病有所不同：一些患者可以實現(xiàn)緩解,，無任何癥狀,，但也有很多患者需要與癥狀共存。
Ahsan Y. Khan等通過回顧文獻,，對精神分裂癥殘留癥狀(主要為老年個體)的管理進行了探討,，以下為主要內(nèi)容：
概述
既往研究并未針對精神分裂癥的殘留癥狀給出明確定義;然而，這些癥狀在精神分裂癥譜系障礙的治療中卻處于關(guān)鍵位置,。例如,，很多患者可能存在陰性癥狀，如社交或情感退縮,、精力下降等;盡管典型的精神病性行為已經(jīng)消失,，但一些患者可能仍存在怪異的信念。藥物治療是精神障礙的主要治療手段,，但針對慢性精神障礙的殘留癥狀,，社會心理層面的干預(yù)或許更為重要。
德國的一項自然研究評估了精神分裂癥患者殘留癥狀的發(fā)生率及特征,。研究中,，存在殘留癥狀被定義為PANSS條目得分>1，這一標準可能較為嚴格,。本項多中心研究共納入了399名18-65歲符合DSM-IV-TR精神分裂癥,、精神分裂癥樣障礙、妄想性障礙或分裂情感性障礙診斷標準的個體,。結(jié)果顯示,，236名出院時達到緩解的患者中，有94%存在至少一種殘留癥狀,，69%存在至少4種殘留癥狀,。
由此可見，緩解患者的殘留癥狀相當(dāng)常見,，最常出現(xiàn)的包括：情感平淡;思維形式障礙;被動或興趣缺乏性社交退縮;情感退縮;缺乏決策力及自知力;注意力受損;針對軀體的擔(dān)心;抽象思維困難;焦慮;難以與他人建立友好關(guān)系,。
出院時病情緩解的患者中，陽性癥狀同樣存在,，如存在妄想及幻覺的患者比例分別為17%和10%,。研究者得到結(jié)論：殘留癥狀的嚴重度與復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān)，并對患者的轉(zhuǎn)歸具有消極影響,。研究者還指出,，精神分裂癥的殘留癥狀在數(shù)量和體量上均超過陰性癥狀，超過三分之二的患者在基線時既已存在這些癥狀,，其起源值得探討,。
另外,，存在殘留癥狀的精神分裂癥患者往往年齡相對較大，常共病軀體疾病及認知問題,，缺乏社會支持,。相比于年輕患者，這些患者可能更需要社會心理層面的干預(yù),。本文主要針對老年患者展開探討。
精神分裂癥殘留癥狀的管理
探討老年精神分裂癥患者藥物治療的研究不多,，一個可能的原因在于這一群體用藥的顧慮較多,，而現(xiàn)有證據(jù)主要來自于年輕時發(fā)病的老年患者。“低劑量起始,，緩慢加量”是老年精神病學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)頻率很高的一句話,，因為這一年齡群體往往對藥物副作用較為敏感，如心血管,、代謝,、抗膽堿及錐體外系副作用，也更容易出體位性低血壓,、鎮(zhèn)靜,、跌倒及惡性綜合征。
其中,，老年精神分裂癥患者發(fā)生EPS及抗膽堿能綜合征的風(fēng)險須引起重視,，其原因可能為多巴胺及膽堿能神經(jīng)元的退行性變。經(jīng)典抗精神病藥引發(fā)遲發(fā)性運動障礙的風(fēng)險是非典型抗精神病藥的近2倍,。鎮(zhèn)靜,、體位性低血壓及抗膽堿能效應(yīng)可引發(fā)認知渾濁，惡化認知損害,，升高跌倒風(fēng)險,，尤其是老年患者。氯氮平和奧氮平與體重增加及治療相關(guān)2型糖尿病的相關(guān)性最強,。
理論上講,，老年患者抗精神病藥的起始劑量應(yīng)為青壯年的四分之一，每日總劑量應(yīng)為青壯年的三分之一至二分之一,?？蓞⒖枷卤怼榇_保安全性,，患者應(yīng)規(guī)律監(jiān)測血常規(guī),、代謝全套、心電圖,、直立狀態(tài)下的生命體征,、異常不自主運動及體重等,。
(Khan AY., et al. 2017)
若患者在緩解后仍存在陰性癥狀，很重要的一點是評估這些癥狀為原發(fā)性還是繼發(fā)性,，是否與藥物不良反應(yīng)(帕金森綜合征),、未經(jīng)治療的抑郁癥狀或持續(xù)存在的陽性癥狀相關(guān)。應(yīng)針對病因開展治療,，如使用抗精神病藥治療原發(fā)性陰性癥狀,，抗抑郁藥治療抑郁，抗焦慮藥治療焦慮,，抗帕金森藥物或降低抗精神病藥治療EPS,。
鑒別精神分裂癥患者的陰性癥狀及抑郁具有重要意義。陰性癥狀包括情感平淡,、言語匱乏,、動機下降及快感缺失等，而抑郁的臨床表現(xiàn)則包括心境低落,、認知問題,、睡眠紊亂及食欲下降等。另外,，若病程長期遷延,，癥狀譜系也會傾向于接近陰性癥狀。
藥物相互作用同樣值得考慮,。針對精神分裂癥患者的抑郁癥狀,，指南推薦首選SSRIs與非典型抗精神病藥聯(lián)用，其次是文拉法辛及安非他酮,。
治療殘留癥狀時,，另一點在于不要停藥：停藥者復(fù)發(fā)的風(fēng)險為堅持用藥者的5倍。長效針劑可能是一個辦法,，但目前尚無針對老年患者的治療推薦,，故仍建議謹慎用藥，采用最低有效劑量,。
隨著抗精神病藥使用的普及,，電休克在老年患者中的應(yīng)用逐漸減少。一項2009年發(fā)表的薈萃分析中,，對照研究及非對照研究中,，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)的效應(yīng)值存在沖突，仍需進一步研究,。
心理治療及社會心理干預(yù)
在給予足夠藥物治療的基礎(chǔ)上,，精神分裂癥患者若仍持續(xù)存在精神病性癥狀，則應(yīng)考慮聯(lián)用心理治療或社會心理干預(yù)。認知行為治療(CBT)有助于降低這些患者的復(fù)發(fā)率,，改善患者的精神狀態(tài),。動機及自知力缺乏可能尤其難以治療，CBT可發(fā)揮一定作用,。心理治療可幫助患者：
▲ 增強理解疾病的能力
▲ 合理應(yīng)對疾病
▲ 了解復(fù)發(fā)
▲ 更早尋求治療
另外,，APA指南推薦咨詢及支持性治療;討論應(yīng)邀請家人及配偶加入，進而為患者創(chuàng)造支持性及非評判性的環(huán)境,。
存在殘留癥狀的老年精神分裂癥患者教育程度往往較低,，職業(yè)成就不高，或難以發(fā)展長期持續(xù)的關(guān)系,。早年為患者提供支持的家庭成員(如父母)在患者年長后往往沒有能力繼續(xù)提供支持,。這些患者維持穩(wěn)定婚姻或擁有子女的比例同樣相對較低，提示其獨居的可能性較高,。這一情況下，主動性社區(qū)治療(assertive community treatment, ACT)或可提供支持,，減少復(fù)發(fā)及住院,。其關(guān)鍵組分包括：
▲ 多學(xué)科團隊，包括處方藥物者;
▲ 團隊成員共享個案資料
▲ 直接提供服務(wù)
▲ 頻繁接觸患者
▲ 較低的患者/工作人員比
▲ 將服務(wù)對象擴展至整個社區(qū)
重視軀體共病
精神分裂癥患者共病軀體疾病的比例很高,，如糖尿病,、冠心病、消化道疾病等,，與生活方式,、吸煙、自理能力欠佳,、飲食不健康等因素有關(guān),。
一旦共病軀體疾病，精神分裂癥患者的診斷往往存在延遲,，進而引發(fā)更多急性共病,，甚至造成早亡。研究顯示,，心血管疾病是美國精神障礙患者的頭號死因,，抗精神病藥的代謝副作用扮演了重要的角色。
精神分裂癥應(yīng)治到什么程度,？
隨著精神分裂癥緩解定義的提出及治療水平的提高,，目前人們對于治療轉(zhuǎn)歸的期望值高于20年前。治療精神分裂癥患者時,，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)考慮以下治療目標：
▲ 預(yù)防復(fù)發(fā)及因精神疾病急性入院;
▲ 基于循證學(xué)證據(jù),，盡可能減輕及監(jiān)測治療過程中的副作用;
▲ 監(jiān)測患者的依從性，考慮結(jié)合患者意愿使用長效針劑;
▲ 推進后續(xù)的安全性評估，包括自殺風(fēng)險評估;
▲ 將目光投向陽性癥狀之外,，如陰性及認知癥狀;
▲ 鼓勵患者家屬,、照料者及治療團隊成員之間的互動;
▲ 為患者提供心理健康教育及社交技能訓(xùn)練，協(xié)助其職業(yè)康復(fù);
▲ 就健康生活方式及常見軀體共病等事宜對患者及其家屬開展教育;
▲ 開展基線篩查及隨訪,，早期識別及治療軀體共病;
▲ 改善功能水平及生活質(zhì)量,。
結(jié)語
近些年來，人們針對精神分裂癥殘留癥狀的認識逐漸深入,，但仍未能充分理解其性質(zhì),。考慮到大部分此類患者均為所謂的“老病號”,，精神科醫(yī)師需要考慮的因素可能更多,，包括藥物副作用等。除必要的藥物治療外,，健康教育等可能同樣重要,。
信源：Khan AY., et al. Residual symptoms of schizophrenia: What are realistic treatment goals? . Current Psychiatry. 2017 March;16(3):34-40
