相比于年輕抑郁患者，老年抑郁在臨床表現(xiàn)上存在很多不同之處,，如伴發(fā)軀體癥狀,、焦慮、精神運動遲滯的比例更高,，執(zhí)行功能,、認知抑制及控制能力更差等。很多人錯誤地認為,，老年抑郁癥狀不過是上了年紀后軀體狀況下降,、社會角色缺失及親友故去的后果，均為老化的自然特征;然而,，事實并非如此,。
一項3月10日在線發(fā)表于European Journal of Clinical Pharmacology的綜述中，Nathalie Pruckner和Vjera Holthoff-Detto通過回顧相關(guān)文獻,，對老年抑郁的藥物治療進行了梳理,。以下為內(nèi)容要點：
急性期治療
治療老年抑郁所使用的抗抑郁藥種類與年輕患者一致，但劑量須基于老年人較慢的代謝速率加以調(diào)整,。鑒于老年人更易出現(xiàn)副作用,，建議低劑量起始，緩慢加量,，但應在合理的時間范圍內(nèi)加至目標劑量,，而非長期使用亞臨床劑量。
由于療效確鑿,，且副作用風險相對較低,，選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)及其他第二代抗抑郁藥(SNRI、NaSSA,、NDRI等)為老年抑郁的一線治療手段,。
多項研究(包括一項納入了51項隨機對照研究[RCT]的meta分析)顯示，不同種類抗抑郁藥針對老年抑郁的療效相當,。meta分析及頭對頭研究中,，帕羅西汀,、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林的療效相仿,。修訂版的英國精神藥理學會(BAP)指南也明確了上述發(fā)現(xiàn),。
鑒于療效相當,，針對老年抑郁患者選擇抗抑郁藥主要應考慮藥物相互作用,、依從性(盡可能每天服藥一次)及軀體共病。
SSRIs
低鈉血癥
SSRIs的常見副作用包括惡心,、頭痛,、失眠、震顫,、性功能障礙及體重增加,。需密切關(guān)注的不良事件包括;QT間期改變，與尖端扭轉(zhuǎn)型室速相關(guān);胃腸道出血風險升高,，尤其是與非甾體類抗炎藥(NSAIDs)或抗凝藥聯(lián)用時;與特定阿片類鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼,、哌替啶、曲馬多等)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)聯(lián)用時,，可能引發(fā)5-HT綜合征,。關(guān)注心電圖及實驗室檢查結(jié)果有助于預防及早期識別上述風險。對于共病冠脈疾病的老年抑郁患者,，SSRIs的安全性較好,。
使用SSRIs時，患者的跌倒風險可能升高;meta分析顯示,，舍曲林引發(fā)頭暈的風險最低,。從臨床角度出發(fā)，跌倒既可能由抗抑郁藥激活作用導致的睡眠不足所引發(fā),，也可能與鎮(zhèn)靜作用相關(guān),，患者間差異很大，用藥最初2周須密切觀察,。長期用藥時,，部分患者可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，機制尚不明確,。自殺傾向也需加以關(guān)注：用藥最初2個月,，患者自殺觀念及行為的風險升高。
SNRIs
文拉法辛和度洛西汀同樣被推薦作為老年患者的一線治療,，其療效均顯著優(yōu)于安慰劑,，且耐受性總體良好。然而,，一項納入15項RCT的meta分析顯示,，度洛西汀針對老年抑郁患者的療效更優(yōu)。文拉法辛的副作用包括血壓升高及QT間期延長，而度洛西汀和文拉法辛均可升高頭暈風險,，進而導致老年患者發(fā)生跌倒,。與SSRIs類似，SNRIs與5-HT能藥物聯(lián)用可誘發(fā)5-HT綜合征,。
其他抗抑郁藥
▲ 米氮平：基于兩項大規(guī)模RCT,，米氮平可有效治療老年抑郁;其藥物相互作用較輕，而鎮(zhèn)靜效應較強,，后者尤其適用于失眠患者,。然而，體重增加為該藥的一個重要副作用,。
▲ 沃替西?。阂豁棡槠?周、納入452名老年患者的隨機安慰劑對照研究顯示,，新型抗抑郁藥沃替西汀可顯著改善受試者的抑郁癥狀,，以及處理速度與學習記憶功能。該藥改善認知癥狀的機制包括針對5-HT受體的直接作用,，以及改變海馬基因表達;后者或有助于改善神經(jīng)可塑性,。
▲安非他酮：可能是老年抑郁的一種安全有效的治療藥物，但目前仍缺乏大規(guī)模研究,。該藥的激活特性對于萎靡不振或精神運動性遲滯患者可能有利,，且不升高心血管不良事件及抗膽堿能副作用的風險，后兩者對于老年抑郁患者而言頗有價值,。
▲阿戈美拉?。阂豁椉{入222名老年患者、治療8周的隨機對照研究顯示,，該藥對于75歲及以上抑郁患者的療效及安全性值得期待,。該藥的常見副作用包括鎮(zhèn)靜、頭痛,、口干及腹瀉,。在心血管安全性方面，該藥表現(xiàn)較為理想,。
▲ MAOIs：針對老年抑郁患者,，包括嗎氯貝胺在內(nèi)的MAOIs擁有與第二代抗精神病藥相當?shù)寞熜АＨ欢?，?011年以來,，市面上無評估此類藥物用于老年群體的研究。
▲ TCAs：由于較高的心血管不良事件(如心臟傳導功能異常),、抗膽堿能不良反應(如口干,、便秘,、尿潴留)及鎮(zhèn)靜風險，三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)已不再是老年抑郁患者的一線用藥,?？鼓憠A能藥物還可導致認知損害及譫妄，兩者均可嚴重損害患者的日?；顒幽芰熬窆δ?。
抗膽堿能效應最強的TCAs包括阿米替林、丙咪嗪和多塞平,，而去甲替林和地昔帕明的抗膽堿能效應最輕,。強烈建議限制TCAs在心臟疾病(如心肌梗死)患者中的應用,。有研究者指出,，TCAs針對SSRIs治療應答不佳的患者可能有效，但近年來并無RCT證據(jù),。若針對老年人群使用TCA,，建議選用去甲替林，該藥的副作用風險相對較低,。
老年難治性抑郁
總體而言,，65歲以上個體對抗抑郁藥治療產(chǎn)生應答所需時間較年輕人更長。應告知患者耐心等待3周,，以觀察及評估療效;此后,，抗抑郁藥療效的發(fā)揮同樣較年輕人更慢。
僅有50%的老年患者可對一線抗抑郁治療產(chǎn)生應答(抑郁量表減分達50%及以上),，獲得緩解的比例不足40%,。老年患者的應答率之所以較低，一定程度上是由于其抑郁與血管病變相關(guān),，這也可以解釋其起效速度為何較慢,。
執(zhí)行功能受損與較差的抗抑郁藥治療應答、復燃及復發(fā)呈強相關(guān),?？赡苡斜匾槍夏暌钟艋颊唛_展認知訓練。
若經(jīng)過6-8周的足量治療,，患者無或僅有部分應答,，則建議換用另一類抗抑郁藥。若抑郁癥狀在第二次治療嘗試后仍持續(xù)存在,，則建議轉(zhuǎn)診至老年精神科或增效治療,。
更換抗抑郁藥或聯(lián)用另一種藥物后，50%的患者可有所改善,。
增效治療
鋰鹽
新版BAP指南中,，鋰鹽是老年難治性抑郁增效治療的第一選擇,。然而，目前仍缺乏針對這一課題的大規(guī)模安慰劑對照研究,。
根據(jù)現(xiàn)行指南,，針對50歲以上的難治性抑郁患者，使用鋰鹽增效治療的目標血鋰濃度為0.5-0.6mmol/l,，且應在緩解后維持治療至少一年,。鋰鹽的治療窗較窄，在腹瀉,、脫水及使用利尿劑導致電解質(zhì)紊亂后可發(fā)生過量中毒,。鋰鹽的另一大風險在于慢性腎功能損害，然而也有證據(jù)顯示,，若規(guī)律監(jiān)測,，發(fā)生慢性腎功能衰竭的風險很低。
阿立哌唑及其他抗精神病藥
一項納入181名老年患者,、隨訪24周的研究顯示,，相比于聯(lián)用安慰劑，在文拉法辛的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿立哌唑2-15mg(中位劑量7mg)可顯著增強抗抑郁療效,，老年難治性抑郁患者的緩解率達44%,。阿立哌唑增效治療報告最多的副作用為靜坐不能、錐體外系癥狀及多夢,。在7mg/d的中位劑量下,，尚無QTc間期延長的報告。
針對相對年輕成人的研究顯示,，SSRIs或SNRIs聯(lián)用阿立哌唑療效較好;然而,，由于潛在的藥物相互作用，阿立哌唑應避免與度洛西汀或帕羅西汀聯(lián)用,。
一項納入了93名55歲以上患者的研究中,，西酞普蘭治療無應答后聯(lián)用利培酮0.5-1mg/d，68%的患者在4-6周后獲得緩解,。研究中的常見副作用包括頭暈及口干,。
維持治療
證據(jù)顯示，伴隨著復發(fā)次數(shù)的增加,，抑郁癥狀將愈發(fā)嚴重,，治療無應答的風險也逐漸升高。緩解后最初6個月的復發(fā)風險高達50%,。
meta分析顯示,，TCAs及SSRIs維持治療在預防抑郁復發(fā)方面顯著優(yōu)于安慰劑。針對維持治療時長的數(shù)據(jù)并不一致,，目前建議：使用達到緩解的劑量維持治療至少12個月,。
文獻索引：Pruckner N, Holthoff-Detto V. Antidepressant pharmacotherapy in old-age depression-a review and clinical approach. Eur J Clin Pharmacol. 2017 Mar 10. doi: 10.1007/s00228-017-2219-1. [Epub ahead of print]
