一、概述
慢性髓系白血病(CML)是一種造血干細(xì)胞克隆性骨髓增殖性腫瘤,，其標(biāo)志性特征為Ph染色體,，即t(9;22)(q34;q11)，致病基礎(chǔ)為位于9q34上的c-abl易位至22q11上bcr基因3'端,，形成bcr-abl融合基因,。該融合基因編碼產(chǎn)生的bcr-abl融合蛋白具有高酪氨酸激酶活性。因此,，酪氨酸激酶抑制劑(TKI)能特異性抑制bcr-abl的表達(dá),，阻斷細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，抑制bcr-abl陽性細(xì)胞的增殖,，誘導(dǎo)細(xì)胞生長(zhǎng)停滯和凋亡,，但對(duì)體內(nèi)所有酪氨酸激酶也均有抑制作用，因此會(huì)引起人體各個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng),，主要分為血液學(xué)反應(yīng)和非血液學(xué)反應(yīng),。
伊馬替尼是第一代TKI藥物，能競(jìng)爭(zhēng)性靶向抑制bcr-abl酪氨酸激酶,，使CML患者獲得很高的血液學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)率,，目前已成為CML慢性期患者的首選一線治療藥物。
二,、常見不良反應(yīng)
伊馬替尼常見的血液學(xué)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少,、血小板減少和貧血。非血液學(xué)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心,、嘔吐和腹瀉等消化系統(tǒng)異常,，皮疹、紅皮病等皮膚和皮下組織異常,，水腫等體液潴留,。
從臨床以及國(guó)內(nèi)外資料顯示：絕大多數(shù)不良反應(yīng)為輕-中度，支持對(duì)癥治療可緩解;不良反應(yīng)多在治療早期出現(xiàn),，絕大多數(shù)為自限性;進(jìn)展期患者不良反應(yīng)多于慢性期患者;嚴(yán)重不良反應(yīng)可減量或暫停治療,，緩解后應(yīng)逐漸恢復(fù)用藥;不合理的藥物減量或中斷治療會(huì)導(dǎo)致疾病快速進(jìn)展。
三,、不良反應(yīng)處理
最新版NCCN慢性髓系白血病指南(2017.V2)中,，對(duì)伊馬替尼不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)建議如下：
1. 血液學(xué)不良反應(yīng)：
慢性期,，嗜中性細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<1×109/L和/或血小板計(jì)數(shù)< 50×109/L：
暫停用藥，直至ANC≥1.5×109/L,，血小板 ≥ 75×109/L,，恢復(fù)用藥時(shí)以400 mg的劑量開始;
若ANC再次 < 1×109/L和/或血小板 < 50×109/L，暫停用藥,，直至ANC ≥ 1.5×109/L和血小板計(jì)數(shù) ≥ 75×109/L,，恢復(fù)用藥時(shí)以300 mg的劑量開始。
加速期和急變期,，ANC <0.5×109/L和/或血小板<10×109/L：
患者可能會(huì)出現(xiàn)疾病相關(guān)性全血細(xì)胞減少,。若全血細(xì)胞減少與疾病無關(guān)，則應(yīng)降低劑量至400 mg;若全血細(xì)胞減少持續(xù)2周,，則進(jìn)一步降低劑量至300 mg;若全血細(xì)胞減少持續(xù)4周,，應(yīng)暫停伊馬替尼，直至ANC ≥ 1.0×109/L且血小板計(jì)數(shù) ≥ 20×109/L,，恢復(fù)用藥時(shí),，起始劑量為300 mg。
頑固的中性粒細(xì)胞減少：
可選擇生長(zhǎng)因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用,。
3~4級(jí)貧血：
監(jiān)測(cè)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù),、鐵蛋白、鐵飽和度,、B12和葉酸,，有必要時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良;若患者有癥狀，則予以輸血治療,。
2. 非血液學(xué)不良反應(yīng)：
原則上2級(jí)以內(nèi)非血液學(xué)不良反應(yīng)以支持對(duì)癥治療為主,，如果對(duì)癥處理無效或出現(xiàn)3級(jí)以上的非血液學(xué)不良反應(yīng)，可減低藥物劑量或暫停用藥直至癥狀恢復(fù)至1級(jí)或更好,。具體措施：
膽紅素水平 > 3 × IULN或肝轉(zhuǎn)氨酶 > 5 × IULN：
停用伊馬替尼，直至膽紅素水平 < 1.5 × IULN,，肝轉(zhuǎn)氨酶 < 2.5 × IULN,。恢復(fù)用藥時(shí),，降低日劑量(400 mg降至300 mg,，或600 mg降至400 mg，或800 mg降至600 mg),。
嚴(yán)重肝毒性或液體潴留：
停用伊馬替尼,，直至癥狀消失。根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度對(duì)癥治療,。
腎功能損傷：
中度腎功能損害(CrCL = 20~39 mL/min)患者：推薦劑量減量50%,，隨后根據(jù)耐受度加量,，并且不能超過400 mg;輕度腎功能損害(CrCL = 40~59 mL/min)患者：劑量不應(yīng)超過600 mg;重度腎功能損害的患者謹(jǐn)慎應(yīng)用伊馬替尼。
3. 特殊干預(yù)
體液潴留
利尿,，支持治療,，減量，暫?；蛑袛嘀委?考慮超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù),。
惡心：
服藥時(shí)同時(shí)進(jìn)食，大杯飲水,。
肌肉痙攣：
補(bǔ)鈣,，奎寧水。
皮疹：
激素,，減量,，暫停或中斷治療,。
三,、結(jié)語
伊馬替尼同其他藥物一樣，好似一把“雙刃劍”,，用于治療CML 的臨床療效顯著,，同時(shí)也給患者帶來一定的不良反應(yīng)。盡管大多數(shù)不良反應(yīng)的程度輕微,，但是臨床工作者都要提高警惕,，合理有效地使用，注意規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù),，在追求最大療效的同時(shí)，付出最小的代價(jià),，保證患者的用藥安全,、有效、經(jīng)濟(jì),、適宜,，實(shí)現(xiàn)治療的最優(yōu)化。
