臨床上,，面對種類繁多的保肝藥，你有沒有常常覺得選擇困難呢?本文將對各類保肝藥物歸類比較,，以資借鑒,。
一
保肝藥定義及分類
保肝藥是能夠改善受損害的肝細(xì)胞代謝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生,、增強(qiáng)肝臟解毒功能,，達(dá)到改善肝臟病理、改善肝臟功能目的的藥物,。即通常所說的保護(hù)受損肝細(xì)胞的藥物,。引起肝細(xì)胞損傷的病因很多，因此在保肝治療中,，首先應(yīng)去除病因,，然后進(jìn)行保肝治療。
保肝藥分類：
二
各類保肝藥物的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用
1,、促進(jìn)能量代謝類
臨床應(yīng)用于各種肝病所致的維生素缺乏,、物質(zhì)代謝低下,、能量代謝低下、凝血功能低下,、凝血障礙,、肝性腦病等。
(1)維生素
機(jī)理：促進(jìn)物質(zhì)代謝和能量代謝,，保持代謝所需各種酶的活性,。
復(fù)合維生素B：是糖代謝、組織呼吸,、脂質(zhì)代謝,、蛋白質(zhì)代謝所需輔酶的重要組成部分，防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞,。
維生素C：具有可逆的還原性,，參與氧化還原反應(yīng)，減輕肝細(xì)胞的脂肪變性,，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及肝糖原合成和解毒,。
維生素E：抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生,。
維生素K1：參與肝臟合成凝血酶原,，促進(jìn)肝臟合成凝血因子。
(注：脂溶性維生素劑量大時可能加重肝臟負(fù)擔(dān),，除Vit K外一般不用,。)
(2)輔酶
門冬氨酸鉀鎂：①作用機(jī)制：參與三羧酸和鳥氨酸循環(huán)，維持細(xì)胞正常功能,。②用法注意：注射劑僅作靜脈使用,，溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注，不能靜推或肌注,。③適應(yīng)證：主要用于急性黃疸性肝炎(退黃),、肝細(xì)胞功能不全;用于電解質(zhì)補(bǔ)充。④不良反應(yīng)：大劑量可能致腹瀉,。
二氯醋酸二異丙胺：①作用機(jī)制：消耗轉(zhuǎn)運(yùn)肝脂肪,，降低動脈血中的甘油及游離脂肪酸的濃度;抑制膽固醇和脂肪酸的合成，改善肝細(xì)胞的能力代謝,。②臨床應(yīng)用：脂肪肝,、肝內(nèi)膽汁淤積。
(3)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成類
人血白蛋白：作用機(jī)制為增加血容量和維持血漿膠體滲透壓,，運(yùn)輸和解毒,，營養(yǎng)供給。
支鏈氨基酸(250ml 3AA ——纈氨酸、L-亮氨酸,、L-異亮氨酸)臨床應(yīng)用：肝昏迷,、慢性活動性肝炎、重癥肝炎及肝硬化,。用法注意：控制滴速<40滴/分,。
2、解毒類
機(jī)理：提供巰基或葡萄糖醛酸,，與藥物,、代謝產(chǎn)物或重金屬結(jié)合，形成穩(wěn)定的水溶性復(fù)合物由尿排出,，增加解毒作用,。
臨床應(yīng)用于：病毒,、酒精,、藥物、化學(xué)物質(zhì),、重金屬引起的肝損傷,，食物和藥物中毒。
葡醛內(nèi)酯作用機(jī)制：在酶的催化下,，轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸(體內(nèi)重要解毒物質(zhì)之一),，與體內(nèi)毒物結(jié)合，排除體外,。阻止糖原分解,，使肝糖原增加，脂肪儲量減少,。
還原型谷胱甘肽作用機(jī)制：含有巰基,，與人體過氧化物和自由基結(jié)合，對抗其對臟器的損傷,。促進(jìn)膽酸代謝,，有利于消化道吸收脂溶性維生素。優(yōu)點(diǎn)：停藥后不易反彈,，故臨床應(yīng)用較多,。
硫普羅寧作用機(jī)制：提供巰基、解毒,、抗組胺和清除自由基,。促進(jìn)肝糖原合成，抑制膽固醇增高,。血清白球比回升,。
3、促細(xì)胞再生類
(1)生物制劑：
促肝細(xì)胞生長素：①作用機(jī)制：刺激新生肝細(xì)胞的DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生,，防止來自腸道毒素對肝細(xì)胞進(jìn)一步的損害,。②臨床應(yīng)用：多用于重癥肝炎及肝硬化。急性期患者的療效優(yōu)于慢性患者,，早期患者優(yōu)于晚期患者,。
(2)必需磷脂類：補(bǔ)充人體外源性磷脂成分，促進(jìn)肝細(xì)胞膜再生,、降低脂肪浸潤,。
多烯磷脂酰膽堿：①作用機(jī)制：補(bǔ)充外源性磷脂成分，穩(wěn)定,、保護(hù),、修復(fù)細(xì)胞膜;促進(jìn)肝細(xì)胞再生，協(xié)調(diào)凝脂和細(xì)胞膜功能,，降低脂肪浸潤;改變膽固醇和磷脂比值,，增加膽汁成分水溶性，減低膽結(jié)石形成指數(shù),。②臨床應(yīng)用：以膜損害為主的急慢性肝炎,、藥物性肝炎、酒精肝,、中毒性肝炎等,。③用法注意：口服應(yīng)餐后吞服，一日劑量不超過6粒;靜脈用藥應(yīng)以不含電解質(zhì)溶液(GS)稀釋,。注射液中含苯甲醇,，新生兒/早產(chǎn)兒禁用，妊娠1-3月慎用,。
4,、利膽類
機(jī)理：促進(jìn)膽汁分泌，減輕膽汁瘀滯,。
臨床應(yīng)用于治療自身免疫性肝炎以及膽汁性肝硬化,、硬化性膽管炎等各種膽汁瘀積癥。
腺苷蛋氨酸：①作用機(jī)制：人體生理活性物質(zhì),，通過轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)巰基作用參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng),，調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動性，促進(jìn)肝解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成,，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積,。②臨床應(yīng)用：肝硬化前和肝硬化所致肝內(nèi)膽汁淤積。適用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積,。③不良反應(yīng)：易發(fā)生肝性腦病,，有血氨增高的患者,，應(yīng)用本藥時需注意監(jiān)測血氨水平。④用藥注意：不可與堿性液體,、含鈣離子的溶液及高滲溶液配伍,，本注射劑溶解后保存時間不應(yīng)超過6小時，需在臨用前用所附溶劑溶解;靜脈注射必須非常緩慢,，有引起外周血管硬化的副作用;其腸溶片必須整片吞服,，不得嚼碎，兩餐之間服用,。
茴三硫：①作用機(jī)制：分泌性利膽藥,，不增加肝臟負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)肝臟谷胱甘肽水平,，使膽汁分泌增多,，促進(jìn)肝細(xì)胞活化，有助于肝功能的改善和恢復(fù),。②臨床應(yīng)用：用于膽囊炎,、膽結(jié)石及消化不適，急慢性肝炎輔助治療,。③不良反應(yīng)：引起尿液變色;長期服用可致甲狀腺功能亢進(jìn);偶有發(fā)生蕁麻疹樣紅斑,，停藥即消失,。
考來烯胺：①作用機(jī)制：在腸道中與膽汁酸結(jié)合成不溶性復(fù)合物,，經(jīng)糞便排出體外，以降低血清膽汁酸,，可緩解因膽汁酸過多沉積于皮膚導(dǎo)致的瘙癢,。②不良反應(yīng)：較常見便秘;長期服用引起脂肪吸收不利，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充脂溶性維生素及鈣鹽(應(yīng)非口服給藥),。③用藥注意：本藥味道難聞,，可用飲料等伴服，宜于飯前服用,。
熊去氧膽酸：①作用機(jī)制：降低膽汁中膽固醇濃度,，膽固醇結(jié)石溶解。②臨床應(yīng)用：用于膽固醇結(jié)石(陽性結(jié)石),，膽汁反流性食管炎,，膽汁淤積類疾病。③用法注意：活性炭,、含鋁抗酸藥,、考來烯胺及考來替泊等能與膽汁酸結(jié)合會影響其的吸收，應(yīng)錯開2小時以上使用,。
5,、免疫調(diào)節(jié)類
免疫調(diào)節(jié)治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段,，但還需大樣本研究驗(yàn)證。
胸腺肽α1作用機(jī)制：增進(jìn)免疫系統(tǒng)反應(yīng)性,，具有調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞發(fā)育,、分化和成熟的作用，同時修復(fù)受損的淋巴細(xì)胞,。
6,、中藥制劑
(1)抗炎類：主要為甘草甜素制劑。具有激素樣作用,，但無皮質(zhì)激素的不良反應(yīng),，可減輕肝臟的非特異性炎癥。
①機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)激素樣作用,，抑制肥大細(xì)胞釋放組胺,，抑制細(xì)胞膜磷酸酶A2和前列腺素E2的產(chǎn)生，促進(jìn)膽色素代謝,，減少ALT和AST的釋放,，抑制自由基和過氧化脂質(zhì)的產(chǎn)生和形成。
②臨床應(yīng)用：伴有ALT升高的各型肝炎的治療,。(肝臟損傷原因不同,，但最終的肝臟炎癥反應(yīng)是共同的，因此抗炎類保肝藥有一定臨床地位,。)
③用法注意：口服吸收差,，采取先靜脈后口服的序貫療法;肝性腦病時慎用;肝功能好轉(zhuǎn)后應(yīng)逐漸減量，一般療程不超過3個月,，不應(yīng)驟停,，應(yīng)減量維持;不宜同類藥品聯(lián)用。
(2)降酶類：
機(jī)理：為合成五味子丙素的中間體,，對細(xì)胞色素P450酶活性有明顯誘導(dǎo)作用,，從而加強(qiáng)對四氯化碳及某些致癌物質(zhì)的解毒能力。
聯(lián)苯雙酯：①優(yōu)缺點(diǎn)：降酶效應(yīng)迅速,，應(yīng)用方便,，罕有不良反應(yīng)。其降低ALT作用肯定,，但對AST作用不明顯,，有學(xué)者認(rèn)為其無保肝作用。②用法注意：不建議常規(guī)使用,，多聯(lián)合用藥,。應(yīng)逐漸減量，不宜驟停,。
雙環(huán)醇片降酶速度慢,，療效穩(wěn)定,，少反彈。肝功能失代償者慎用,。
水飛薊素作用機(jī)制：為菊科植物水飛薊提取物,。保護(hù)肝臟細(xì)胞免受毒性物質(zhì)侵害;具有強(qiáng)力的抗氧化功能;促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，加快制造新的肝臟細(xì)胞或令已損害的肝臟細(xì)胞自行修復(fù),。
(3)單味中藥：苦參具有抗纖維化作用;五味子具有抗脂質(zhì)過氧化,、促進(jìn)肝細(xì)胞再生和利膽等作用。
三
保肝藥物合理應(yīng)用原則
去因原則：保肝藥物起輔助治療作用,，保肝治標(biāo),，去因治本(例如病毒性肝炎，主要應(yīng)抗病毒治療,，參見后文第四點(diǎn));
用藥宜簡原則：不超過3種,，同類藥物不宜重復(fù)使用;
減負(fù)原則(即減輕肝臟負(fù)擔(dān))：避免濫用成分不明的藥物;
個體化原則：結(jié)合患者年齡、病因,、病情,、經(jīng)濟(jì)等情況合理用藥，例如病情嚴(yán)重者先靜脈再口服;
維持時間宜長：肝功能正常后逐漸減量或停藥,，最好維持肝功能正常3個月左右,。
四
保肝藥物選擇
不同疾病的首選保肝藥：
1、病毒性肝炎
急性病毒性肝炎：一般給予維生素+1種保肝藥,。
慢性病毒性肝炎：抗病毒治療為主,，保肝為輔;選抗炎保肝藥物(復(fù)方甘草酸苷)+營養(yǎng)藥(維生素)+中藥。
重癥肝炎：首選促肝細(xì)胞生長素,。
2,、酒精肝
戒酒為主;肝功異常明顯者可加還原型谷胱甘肽/多烯磷脂酰膽堿。
3,、脂肪肝
低脂肪飲食為主;肝功異常明顯者可加多烯磷脂酰膽堿/二氯醋酸二異丙胺+中藥。
4,、自身免疫性肝病
首選激素和免疫抑制劑;本病多有膽汁淤積,。保肝藥選用抗炎類(甘草酸二銨/甘草酸胺)+利膽類(熊去氧膽酸)+中藥。
5,、藥物性肝炎
藥物直接損傷肝細(xì)胞和過敏反應(yīng)引起,，往往伴有肝內(nèi)膽汁淤積。重癥需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素;較輕者選抗炎類(復(fù)方甘草酸苷)+利膽類(熊去氧膽酸)+解毒類(還原型谷胱甘肽),。
6,、先天性疾病
主要是肝豆?fàn)詈俗冃裕^多沉積于肝組織,，應(yīng)用青霉胺+硫普羅寧,。對于各種先天性黃疸病人,，各種藥物均不理想。
7,、其他疾病伴發(fā)肝損害
例如肝膿腫,、全身重癥感染等，治療原發(fā)病為主;保肝治療以解毒類,、維生素類為主,，輔以中藥。
