看看指南都是怎么說(shuō)的!
對(duì)于糖尿病治療而言,，內(nèi)分泌科醫(yī)生關(guān)注更多的是如何減少其慢性并發(fā)癥,，特別是大血管并發(fā)癥——那些突如其來(lái)的急性心肌梗死、腦梗死常常令長(zhǎng)久的良好血糖控制化為泡影,。
我們太渴望能阻止每一次急性心腦血管事件的發(fā)生,，而這就不得不談?wù)剝纱蠓▽殻喊⑺酒チ趾退 ?/p>
這兩種藥物對(duì)心血管科和神經(jīng)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是再熟悉不過了，對(duì)于發(fā)生過急性心肌梗死或腦梗死的病人來(lái)說(shuō),，這兩種藥物將伴隨一生,，除非出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用被迫停藥。
那么,，對(duì)于沒有出現(xiàn)過急性心腦血管事件的糖尿病病人,，如何讓他們來(lái)做一級(jí)預(yù)防呢?讓我們一起重溫一下相關(guān)的指南和共識(shí),。
一
先來(lái)看看阿司匹林
《阿司匹林在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應(yīng)用：中國(guó)專家共識(shí)(2016)》建議患者服用阿司匹林(75-100mg/d)進(jìn)行ASCVD的一級(jí)預(yù)防[1]。涉及到糖尿病患者的有：
1,、年齡≥50歲,，伴有以下至少 1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：
①早發(fā)心腦血管疾病家族史(男 <55 歲、女 <65歲發(fā)病);
②高血壓;
③吸煙;
④血脂異常(TC ≥ 5.2 mmol/L或 LDL-C≥ 3.4 mmol/L或HDL-C<1.04 mmol/L);
⑤蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值 ≥ 30mg/g),。
2,、10 年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，也就是10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中,，列為高危人群的糖尿病患者：
年齡≥40歲,，且1.8mmol/L≤ LDL-C<4.9mmol/L;或3.1mmol/L≤ TC<7.2mmol/L。
在《2013抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)》中,，推薦以下人群服用阿司匹林75-100 mg/d[2]：
合并下述3項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者：
①男性>50歲或女性絕經(jīng)期后;
②高血壓(血壓控制到<150/90 mmHg);
③糖尿病;
④高膽固醇血癥;
⑤肥胖(BMI≥28kg/m2);
⑥早發(fā)心腦血管疾病家族史(男<55歲,、女<65歲發(fā)病)、吸煙,。
另外共識(shí)指出：踝肱指數(shù)(ABI)減低(≤0.9)或有頸動(dòng)脈粥樣斑塊狹窄的無(wú)癥狀PAD患者,，可用阿司匹林抗血小板治療。
《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南(2013)》中指出[2]：
①有心血管疾病史的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防措施,。
②具有高危心血管風(fēng)險(xiǎn)(10 年心血管風(fēng)險(xiǎn)> 10%)者 ：包括大部分> 50 歲的 男性或> 60 歲的女性合并 1 項(xiàng)危險(xiǎn)因素者(即心血管疾病家族史,、高血壓、吸煙,、血脂紊亂或蛋白尿),。可服用小劑量(75 ～ 150 mg/d)阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防,。
《中國(guó)高血壓防治指南2010》中也提到[4]：
高血壓伴糖尿病,、心血管高風(fēng)險(xiǎn)者 (10年心血管總風(fēng)險(xiǎn)≥10%)可用小劑量阿司匹林(75-100 mg/d)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。
雖然這些指南共識(shí)都對(duì)阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的治療地位給予了充分肯定,，但均不同程度的指出了：使用阿司匹林要評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益,，用藥前要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，并采取防范措施,。
一級(jí)預(yù)防的總體原則應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層,，選擇中高危患者給予阿司匹林,，對(duì)于無(wú)任何危險(xiǎn)因素年齡≤65歲的女性,、糖尿病患者不伴動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的不應(yīng)使用阿司匹林一級(jí)預(yù)防[2]。
由于潛在的不良反應(yīng)(出血)可能抵消潛在的獲益,，因此不推薦阿司匹林用于心血管低風(fēng)險(xiǎn)(男性< 50 歲或女 性< 60 歲且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素,，或 10 年心血 管風(fēng)險(xiǎn)< 5%)的成年糖尿病患者[3]。
由于 21 歲以下人群應(yīng)用阿司匹林與發(fā)生 Reye 綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加有一定相關(guān)性,，因此不推薦在此人群中應(yīng)用阿司匹林[3],。
30歲以下或80歲以上人群缺乏阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益的證據(jù),，須個(gè)體化評(píng)估[2]。
二
再來(lái)說(shuō)說(shuō)他汀
他汀類藥物對(duì)于降低膽固醇的作用毋庸置疑,，同時(shí)它還有抗炎,、穩(wěn)定斑塊等作用，在心腦血管疾病預(yù)防及治療中有著舉足輕重的作用,。
《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013)》指出[3]：所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線血脂水平如何,， 應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物 ：
①有明確的心血管疾病,，LDL-C 的控制目標(biāo)為< 1.8 mmol/L;
②無(wú)心血管疾病，但年齡超過 40 歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者(早發(fā)性心血管疾病家族史,、吸煙,、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿),，LDL-C 的控制目標(biāo)為< 2.6 mmol/L ;
③對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者(如無(wú)明確心血管疾病且年齡在 40 歲以下),，如果患者 LDL-C > 2.6 mmol/L 或具有多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,，應(yīng)考慮使用他汀類藥物治療,。
《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版)》指出[5]：
調(diào)脂治療可以顯著降低糖尿病患者發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)。 根據(jù)心血管疾病危險(xiǎn)程度而確定LDL-C目標(biāo)水平,。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應(yīng)控制在2.6mmol/L以下,，保持HDL-C目標(biāo)值在1.0mmol/L以上。
同時(shí)指南指出：長(zhǎng)期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn),，發(fā)生率約10%-12%,，屬他汀類效應(yīng)。 他汀對(duì)心血管疾病的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病危險(xiǎn),，無(wú)論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者,，有他汀治療適應(yīng)證者都應(yīng)堅(jiān)持服用此類藥物。
了解了這些指南和共識(shí),，我們可以更心明眼亮地應(yīng)用這些神藥,，讓糖尿病患者最大程度的減少動(dòng)脈硬化性心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。
當(dāng)然,，同時(shí)我們要為患者把好關(guān),，選擇適應(yīng)癥，關(guān)注副作用,，安全用藥,，最大獲益。
