病史簡介[1]
[基本信息] 女,,78歲,。
[主訴] 咳嗽咳痰13年,,加重伴發(fā)熱1周,。
[現(xiàn)病史] 1周前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽,,咳黃綠色黏痰,難咳,,伴發(fā)熱(38℃),、頭痛,后患者曾自行服用左氧氟沙星片,、頭孢克洛膠囊,、茶堿緩釋片,咳嗽,、咳痰癥狀稍緩解,,次日出現(xiàn)幻覺、胡言亂語,、打人毀物等精神異常行為,。急查胸片示:慢性支氣管炎并感染、肺氣腫,,考慮肺源性心臟病;頭顱CT示:腦白質(zhì)變性,,未見明顯出血或梗死;心電圖示:竇性心律,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;腦電圖示:不正常腦電圖;血氣分析:pH=7.49,,PO211.80 kPa(1 mmHg=133.32 Pa),,PCO24.58 kPa;血常規(guī):WBC 11.64 g/L,N% 90.2%,。以“神志改變查因(肺性腦病待排),、慢性阻塞性肺病急性加重期、慢性肺源性心臟病”入院,。
[既往史] 慢性支氣管炎,、阻塞性肺氣腫13年。
[查體] R 24次/分,,BP 120/64 mmHg;激動煩躁,,胡言亂語,有攻擊行為;桶狀胸,,肋間隙增寬,,呼吸運動減弱,雙肺呼吸音稍弱,,雙肺未聞及干濕性音;律齊,,心率 82次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,。
[實驗室檢查] 腦脊液常規(guī),、生化各項指標未見異常。
[初步診斷] 慢性阻塞性肺疾病急性加重期、精神異常查因,、慢性肺源性心臟病,。
[治療過程] 根據(jù)血氣結(jié)果判斷排除肺性腦病的可能,病毒性腦炎不能排除,。入院后停用所有自服藥物,,臨時靜脈注射予咪達唑侖、口服奧氮平片對癥處理,,并靜脈予美羅培南,、更昔洛韋抗感染;次日予多索茶堿、地塞米松并吸入復(fù)方異丙托溴銨霧化液和布地奈德混懸液解痙平喘,,口服雷貝拉唑片預(yù)防消化性潰瘍,。2日后咳嗽明顯減少,無咳痰,、發(fā)熱,,無氣促、呼吸困難等不適,,精神異常行為癥狀消失,,未再出現(xiàn)。
病例分析
頭孢克洛,、左氧氟沙星,、茶堿同時聯(lián)用時發(fā)生率最高的不良反應(yīng)為胃腸道不適,如腹痛,、惡心,、嘔吐癥狀等,其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,。因這3種藥物都有一定的胃腸道不良反應(yīng),,而中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮的不良反應(yīng)則只有左氧氟沙星和茶堿較多見,頭孢克洛導(dǎo)致中樞神經(jīng)興奮不良反應(yīng)極罕見[2],。由于左氧氟沙星和頭孢克洛均可能導(dǎo)致茶堿的血清濃度升高,,患者應(yīng)用左氧氟沙星和茶堿的劑量又較大,甚至可能超出了正常的劑量范圍,,同時患者高齡且合并有慢性阻塞性肺疾病和肺心病,,茶堿的代謝速度較慢,因此出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的危險性大大增加,,故聯(lián)用時應(yīng)減少劑量并監(jiān)測茶堿的血藥濃度,。
此外,該患者入院1天后又繼續(xù)靜脈給予茶堿類藥物舒張支氣管,,但精神異常癥狀逐漸好轉(zhuǎn)并在第2天即消失,,直至出院未見再次發(fā)作,,由此推斷,患者入院前出現(xiàn)精神異常癥狀的主要原因為左氧氟沙星劑量過大且合并應(yīng)用了茶堿類藥物,,最終由于二者中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)相互疊加而出現(xiàn)明顯的癥狀,。
茶堿類藥物屬于黃嘌呤類生物堿,常用的有氨茶堿,、多索茶堿、二羥丙茶堿等,。除了對呼吸道平滑肌有直接松弛作用外,,還有強心、利尿,、擴張冠狀動脈,、興奮呼吸中樞和呼吸肌以及抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用,。
常見茶堿類藥物比較
茶堿類藥物中毒的表現(xiàn)
茶堿類藥物的缺點是安全范圍小,、治療指數(shù)窄、其生物利用度與在體內(nèi)消除速率的個體差異性較大,,且易受其它聯(lián)用藥物,、食物的干擾,劑量過大或給藥速度過快,,均可能引起嚴重的不良反應(yīng),,甚至危及生命。毒副作用的發(fā)生率與其血藥濃度密切相關(guān),。茶堿類藥物中毒早期多見惡心,、嘔吐、腹瀉,、易激動,、失眠等;當(dāng)血藥濃度超過20 ug/ml時,發(fā)生的毒性反應(yīng)增多,,可出現(xiàn)心律失常,,癲癇或肌肉顫動;血藥濃度超過40ug/ml時,可出現(xiàn)發(fā)熱,、脫水,、驚厥癥狀,嚴重的甚至可發(fā)生呼吸,、循環(huán)衰竭而致死,。
因此,有條件的情況下,,建議監(jiān)測茶堿類藥物的血藥濃度,,指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量,。因茶堿不分布于體內(nèi)脂肪,所以茶堿的給藥劑量均應(yīng)根據(jù)標準體重計算,。理論上給予茶堿0.5 mg/kg,,即可使茶堿血藥濃度升高1ug/ml。但是在合并有相互作用影響的藥物時,,血藥濃度升高就會很明顯,,即使使用很小的劑量也有發(fā)生中毒的可能。
影響茶堿類藥血藥濃度的藥物
茶堿是一種依靠細胞色素P450(CYP)酶系統(tǒng)代謝的藥物,。當(dāng)藥物進入人體內(nèi)后80%~90%的藥物在肝內(nèi)被該酶系統(tǒng)所代謝,。任何影響其代謝過程的因素均可影響療效。當(dāng)茶堿類藥物與其他藥物合用時,,藥物的相互作用,,可降低茶堿在肝內(nèi)的清除率,導(dǎo)致血藥濃度升高,,從而引起嚴重的不良反應(yīng),,甚至造成死亡。因此,,茶堿類藥物與其他藥物的相互作用,,需引起臨床醫(yī)師高度重視,謹慎聯(lián)合用藥,,密切監(jiān)測茶堿血藥濃度,,以防藥物不良事件的發(fā)生。
此外,,吸煙也加快茶堿類藥物的代謝和排泄,,縮短其半衰期,使其藥效降低;高蛋白,、低糖飲食可加速茶堿在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化,,縮短茶堿的消除半衰期;乙醇可升高茶堿的血藥濃度,增加茶堿的生物利用度;富含呋喃香豆素的食物如西柚,、無花果等可抑制肝藥酶活性,,導(dǎo)致茶堿蓄積,增加茶堿中毒風(fēng)險,。