□本報(bào)記者 王瀟雨 孫夢 崔芳 首席記者 譚嘉
被推上神壇的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué),，正面臨著濫用和落空的質(zhì)疑,。然而,，任何科技發(fā)展方向都不能包打天下,、包治百病，被寄予厚望的“精準(zhǔn)”究竟會(huì)給醫(yī)學(xué)的未來帶來哪些變革,？會(huì)給哪些患者帶來好處,？
質(zhì)疑擊中軟肋
在國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心主任李青如看來，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是學(xué)科發(fā)展最前沿的新概念,，爭論是免不了的,，但要防止對(duì)有些概念的忽悠。而當(dāng)前,，最大的忽悠是把未來說成現(xiàn)在,，把尚在研究的問題說成已經(jīng)成熟的成果,，把科研學(xué)科說成醫(yī)療行為，混淆概念,。
“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一把好槍,，關(guān)鍵是我們?cè)趺从煤盟?rdquo;天津市腫瘤醫(yī)院肺部腫瘤內(nèi)科主任李凱對(duì)記者說，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)并不能包打天下,，它的長處在于精,、準(zhǔn)、個(gè)體化,，能發(fā)現(xiàn)過去沒有發(fā)現(xiàn)的基因突變,，據(jù)此研發(fā)的新藥可以取得更好的療效；它能把腫瘤中的分子機(jī)制搞得更明白精確,，根據(jù)分子基礎(chǔ)進(jìn)行更對(duì)癥的治療,。
不過，李凱也指出,，目前的質(zhì)疑正打中了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的軟肋,，因?yàn)樗軒Ыo腫瘤患者多少改善還未可知。“腫瘤是復(fù)雜的,，每群細(xì)胞之間都不一樣,，找到一個(gè)靶點(diǎn)并不能概括全部，而且檢測點(diǎn)只能代表腫瘤當(dāng)時(shí)的狀態(tài),，之后還會(huì)變化,。換句話說，只檢測靜止的單個(gè)基因沒有意義,，這些點(diǎn)必須串成線,、連成網(wǎng)，并且進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,。”
李凱坦言,，現(xiàn)在的基因檢測可謂遍地開花，檢測數(shù)目從幾個(gè)到幾十個(gè),，甚至可達(dá)上百個(gè),。但臨床醫(yī)生面對(duì)厚厚的檢測報(bào)告也是一頭霧水，不知道它代表什么,。所以,，要實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)，當(dāng)務(wù)之急是對(duì)檢測出的內(nèi)容能夠進(jìn)行動(dòng)態(tài)的生物學(xué)分析,，才能真正服務(wù)于臨床,。
四大領(lǐng)域成果初現(xiàn)
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院遺傳與基因組醫(yī)學(xué)科祁鳴教授告訴記者，1990年,，人類基因組計(jì)劃剛啟動(dòng)時(shí),，可通過基因診斷的疾病總共只有61種,。2013年，在60多個(gè)國家的3000多個(gè)實(shí)驗(yàn)室里已有接近1000種疾病可以診斷,。到今天,，已有超過5800種疾病可通過基因檢測來診斷,。目前,，在歐美，遺傳與基因組醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床服務(wù)的常規(guī)部分,，一是通過基因檢測幫助確診,，為治療方案提供依據(jù)；二是做疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,，為制訂保健方案做參考,。
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所分子腫瘤學(xué)研究室呂有勇教授表示，美國食品和藥物管理局已經(jīng)公布了159個(gè)需要進(jìn)行基因檢測的藥物或靶點(diǎn),，并指導(dǎo)用藥,。在美國、歐洲和日本,，都有具備臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的臨床檢測實(shí)驗(yàn)室,，可提供遺傳和分子診斷服務(wù)并運(yùn)行得比較成熟。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院實(shí)驗(yàn)診斷中心主任康熙雄則將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前主要應(yīng)用范圍總結(jié)為四大領(lǐng)域：與新生命相關(guān)的疾病領(lǐng)域,，如體外受精的卵母細(xì)胞選擇,、孕婦產(chǎn)前診斷、新生兒先天性代謝病,、先天性免疫缺陷病,、單基因遺傳疾病的篩查；對(duì)人的分型,，過去用ABO血型和臟器移植的HLA分型,，現(xiàn)在則可以通過基因測序進(jìn)行藥物代謝分型，把人群分為快代謝,、中代謝,、慢代謝和超代謝4類，預(yù)測藥物對(duì)人的有效性和毒性等,；生物藥物,，可以提前篩查抗體藥物的適用人群；在腫瘤的篩查,、診斷和評(píng)價(jià)上進(jìn)行精細(xì)的指導(dǎo)治療,。
他表示，隨著有了國家準(zhǔn)入的儀器和試機(jī),，產(chǎn)前診斷,、新生兒先天性疾病篩查已成為常規(guī)操作的技術(shù)平臺(tái),；藥物代謝分型領(lǐng)域正在迅速發(fā)展，尤其是心血管代謝藥物,、腫瘤治療藥物等領(lǐng)域的發(fā)展相當(dāng)迅速,。國家精準(zhǔn)專項(xiàng)罕見病首席專家、北京協(xié)和醫(yī)院副院長張抒揚(yáng)則表示,，目前公認(rèn)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)到達(dá)的程度,，是通過測序技術(shù)檢測了解基因的突變和致病基因，找到治療的準(zhǔn)確靶點(diǎn),。
未來還有更多想象空間
對(duì)于患病率和致死率居高不下的肺癌,，廣東省人民醫(yī)院副院長、廣東省肺癌研究所所長吳一龍教授說,，相關(guān)治療走到今天,，已經(jīng)接近了瓶頸。而這一領(lǐng)域的精準(zhǔn)治療能夠一直在腫瘤學(xué)中走在前列,，主要原因就是找到了EGRF,、ALK兩個(gè)基因突變，基因組治療可以通過基因的異常來找到所對(duì)應(yīng)的靶向藥,，給患者最佳的診斷和治療,。接下來，能夠發(fā)現(xiàn)有用的,、觸動(dòng)靶點(diǎn)的基因越來越少,，必須從尋找基因的改變方面取得重大突破。
上海交通大學(xué)生命科學(xué)技術(shù)學(xué)院藥物學(xué)研究中心趙立平教授表示,，目前,，該中心利用精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)測量患者對(duì)藥物的差異，指導(dǎo)藥物的適用范圍,。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)應(yīng)有更廣泛的內(nèi)涵,，它是能夠涵蓋整個(gè)健康管理的學(xué)科，需要把所有測量窗口打開,，采集更多的變量,，最后從變量當(dāng)中尋找與健康的關(guān)系，再去做研究,、去證明,。
“事實(shí)上，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)還沒有完全覆蓋已有的應(yīng)用領(lǐng)域,，人們對(duì)測出數(shù)據(jù)的認(rèn)識(shí)和理解還在不斷深化中,。”康熙雄舉例說，比如基因轉(zhuǎn)變?yōu)橛行?yīng)的蛋白的過程中，需要通過核糖核酸（RNA）進(jìn)行轉(zhuǎn)化,，但人們對(duì)RNA的認(rèn)識(shí)非常有限,，人類已經(jīng)認(rèn)識(shí)具有功能的編碼RNA還不到全部核糖核酸的5%，所以對(duì)核酸的功能還需要進(jìn)一步了解,，才能準(zhǔn)確應(yīng)用于臨床,。“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的道路是漫長的，要摒棄急躁,，克服悲觀的想法,，利用現(xiàn)有迅速發(fā)展的技術(shù)平臺(tái)，不斷累積健康數(shù)據(jù),，覆蓋更多的醫(yī)療和健康領(lǐng)域,。”
“近幾十年開始的核酸物質(zhì)和染色體檢測,，是在疾病和癥狀發(fā)生之前可進(jìn)行并預(yù)測的,。”康熙雄認(rèn)為，核酸監(jiān)測平臺(tái)的常規(guī)化,，預(yù)示著醫(yī)學(xué)預(yù)測時(shí)代的到來,。2016年11月，首都醫(yī)科大學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)系正式開設(shè)了一門新學(xué)科——醫(yī)學(xué)預(yù)測學(xué),，希望通過大數(shù)據(jù)算法,，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律或?qū)€(gè)體健康和疾病進(jìn)行預(yù)測。
采訪中,，多位專家表示,，我國有大人群的優(yōu)勢，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將大有可為,。國家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所人類遺傳資源中心主任高華方說,，方向是把大人群優(yōu)勢與國際上最新的科學(xué)進(jìn)展結(jié)合起來，把關(guān)注的重點(diǎn)放在預(yù)防上,，以更少的投入,，讓老百姓擁有更高的健康水平。
