多年來糖皮質(zhì)激素（GC）在風(fēng)濕病,、腎病,、血液病及腫瘤等領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，使多種相關(guān)疾病的預(yù)后得到明顯改善,，而長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松（GIOP）越來越受到人們的重視,。我國風(fēng)濕病專家在充分分析國外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，與內(nèi)分泌及其他相關(guān)學(xué)科學(xué)者充分溝通,，歷時1年制定出了符合我國國情的GIOP診治共識,，為我國GIOP的防治提供了依據(jù)。
GC使用初期即可發(fā)生GIOP,，GC對骨密度的影響與使用時間相關(guān),。GC劑量越大，骨量丟失越多,。GC無安全閾值,，即使長期小劑量GC吸入治療也可導(dǎo)致多部位的骨量丟失。停用GC后骨量可部分恢復(fù),，但已發(fā)生的GIOP性骨折是不可逆的,。骨折與骨密度不平行,，GIOP患者未出現(xiàn)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松也可發(fā)生骨折。
GC誘發(fā)骨質(zhì)疏松的機(jī)制包括影響鈣穩(wěn)態(tài),，抑制骨形成,，對性激素的影響，GC引起肌肉萎縮,，肌力下降是導(dǎo)致骨折的危險因素,。
對于預(yù)期使用超過3個月的患者，無論GC的量多少,，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D（推薦等級A）,。每日攝入鈣元素1200-1500mg，維生素D800-1000U.活性維生素D包括骨化三醇,，阿法骨化醇,，骨化三醇0.25-0.5ug/天，阿法骨化醇0.5-1.0ug/天,?；钚跃S生素D更適合老年人，腎功能不全,，1α羥化酶缺乏者,，并還具有免疫調(diào)節(jié)和抗跌倒作用。
疾病本身也在影響骨密度和骨骼質(zhì)量,。60例20-30歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在診斷初未接受治療前,，檢測腰椎及髖部骨密度，發(fā)現(xiàn)僅有12%的患者骨量正常,。風(fēng)濕免疫疾病患者有較高的骨折風(fēng)險,。12.3%的SLE患者在診斷后一年內(nèi)出現(xiàn)至少一次骨折，其風(fēng)險超過健康對照人群的5倍左右,。另一項中國的研究顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者無臨床癥狀的脊椎壓縮骨折發(fā)生率在20.4%,，更重要的是這些發(fā)生骨折的患者有三分之一骨密度在正常范圍。隨著系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者平均壽命在延長,，骨折的發(fā)生對于他們的健康是種嚴(yán)重的威脅,。與對照組相比，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者各年齡階段都有較高的骨折風(fēng)險,，所有年齡及各部位的骨折風(fēng)險比值為1.51,。
風(fēng)濕免疫疾病患者多存在較低水平的維生素D。一項強(qiáng)直性脊柱炎薈萃分析顯示患者25（OH）D水平,，1,25（OH）2D水平顯著低于對照組,。一項骨關(guān)節(jié)炎的薈萃分析顯示，多項相關(guān)分析都得出患者有較低的維生素D水平,，同時維生素D水平可能與疾病進(jìn)展相關(guān),。另一項研究顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者其維生素D水平低于對照組。該研究還發(fā)現(xiàn),，將57例SLE患者根據(jù)25（OH）D水平分為兩個亞組,，結(jié)果顯示25（OH）D水平＜30ng/ml組的住院時間明顯長于25（OH）D水平＞30ng/ml組的。
較低的維生素D水平可能與疾病的活動進(jìn)展相關(guān),。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的CRP水平＞60mg/L組的患者其1,25（OH）2D的水平明顯低于CRP在20-60mg/L和＜20mg/L組,，說明1,25（OH）2D可能減緩疾病進(jìn)展。
影響維生素D水平的因素有：糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,；避免日曬,；疾病因素導(dǎo)致活動受限；疾病導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷,，如肝臟,、腎臟，使活性維生素D合成減少,。
維生素D經(jīng)典作用為調(diào)節(jié)鈣,、磷代謝及PTH分泌等。維生素D受體遍布人體各組織器官,，除經(jīng)典的小腸,、骨骼、腎臟,、甲狀旁腺以外還包括：骨骼肌,、心肌、乳腺,、卵巢,、前列腺、皮膚,、淋巴細(xì)胞,、單核細(xì)胞、神經(jīng)等等,，發(fā)揮著廣泛的作用,。很多疾病的發(fā)生發(fā)展與維生素D的不足及缺乏關(guān)系密切。很多疾病與低維生素D水平相關(guān),，如早產(chǎn),、HIV攜帶者、呼吸系統(tǒng)感染,、佝僂病,、低血鈣、喉喘鳴,、哮喘,、1型糖尿病,、食物過敏、自閉癥,、身體肥胖,、高血壓、2型糖尿病,、代謝綜合征,、心血管疾病、多囊卵巢綜合征,、多發(fā)性硬化,、阿爾茨海默病、軟骨病,、骨質(zhì)疏松,、肌少癥、跌倒,、骨折,、認(rèn)知缺陷、癔癥等,。
維生素D可增加腸鈣吸收,，促進(jìn)骨骼礦化，促進(jìn)成骨細(xì)胞形成骨膠原及骨基質(zhì),，抑制甲狀旁腺激素,，抑制骨吸收。維生素D可減少跌倒,，提高膝關(guān)節(jié)伸縮力量,，提高握力和跳躍測試，提高步速測試,，改善站立行走平衡測試,。可減少骨折風(fēng)險,，降低死亡風(fēng)險,，改善生活質(zhì)量。
治療骨質(zhì)疏松的藥物包括雙磷酸鹽類,，降鈣素,，雌激素類，活性維生素D,，甲狀旁腺激素類,，中藥及其他。治療肌少癥的藥物包括同化激素/雄性激素,，交感神經(jīng)β受體興奮劑,，生長激素類,，活性維生素D，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等,。
糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)骨質(zhì)疏松專家共識,，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南指出：對于預(yù)期使用超過3個月的患者，無論GC的量的多少,，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D,。適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和骨礦化,，并抑制骨吸收,。有研究表明，活性維生素D對增加骨密度有益,，能增加老年人肌肉力量和平衡能力,，降低跌倒的風(fēng)險，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險,。肌少癥共識指出1,25（OH）2D3和艾迪骨化醇（活性維生素D類似物）可誘導(dǎo)成肌細(xì)胞的分化,，活性維生素D使用可增加肌肉強(qiáng)度和減少跌倒風(fēng)險。
65歲以上老年人死亡的首位原因是跌倒,。跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的獨立危險因素,，90%的骨質(zhì)疏松患者發(fā)生脆性骨折是由跌倒引起的。有學(xué)者提出“預(yù)防骨折應(yīng)從關(guān)注骨質(zhì)疏松癥轉(zhuǎn)向防止跌倒”的觀點,。
骨化三醇可增強(qiáng)肌肉力量,，預(yù)防跌倒。維生素D水平與下肢肌力相關(guān),。54名年齡超過65歲的健康婦女,，觀察發(fā)現(xiàn)25（OH）D水平＞50nmol/L其下肢肌力（膝關(guān)節(jié)伸展）明顯高于25（OH）D水平＜50nmol/L組。當(dāng)25（OH）D濃度小于25nmol/L時,，握力損失率升高超過30%,，當(dāng)25（OH）D濃度超過50nmol/L，無論握力還是四肢肌力下降率都顯著低于低水平維生素D組,。骨化三醇可以上調(diào)肌纖維上VDR受體的表達(dá),。活動受限的老年婦女補充維生素D4000IU/d4個月,，治療組肌細(xì)胞核維生素D受體濃度提升30%,，肌纖維量提升10%。薈萃分析表明維生素D可有效預(yù)防跌倒,，平均降低跌倒發(fā)生率22%,，同時可最高達(dá)49%?？诜腔伎捎行Ы档偷拱l(fā)生率,?？诜腔贾委?年后，與安慰劑組相比,，骨化三醇患者組的平均每年跌倒率下降38%,。
1,25（OH）2D3可促進(jìn)腸鈣吸收，增加骨密度,，改善骨質(zhì)量,，減少骨折發(fā)生，促進(jìn)骨折愈合,，同時可增加Ⅱ型肌纖維,，增加肌肉強(qiáng)度，改善身體平衡性,，減少跌倒發(fā)生,，同時具有免疫抑制作用，抑制炎性因子表達(dá),。
綜上,，無論糖皮質(zhì)激素劑量大小，只要預(yù)期使用三個月就需要接受糖皮質(zhì)激素骨質(zhì)疏松的防治,。部分風(fēng)濕免疫疾病本身就引發(fā)骨質(zhì)疏松及骨折,，而且骨折的發(fā)生有可能發(fā)生在骨密度正常的狀態(tài)下。多種風(fēng)濕免疫性疾病普遍存在維生素D水平較低的情況,，而且研究顯示部分疾病的炎癥,、活動及進(jìn)展與維生素D相關(guān)。骨化三醇是維生素D經(jīng)過體內(nèi)肝臟腎臟激活的最高活性維生素D,，是一種激素,。在體內(nèi)有多種靶器官，有著非經(jīng)典及經(jīng)典生理作用,。骨化三醇可以有效增加骨密度降低骨折發(fā)生率,，增強(qiáng)肌肉力量減少跌倒的發(fā)生，并具有免疫抑制的作用,。
