特朗普上臺后，醫(yī)改一直是其政治目標(biāo)的一部分。當(dāng)然,，每一屆美國政府都有各自的醫(yī)改目標(biāo)和手段,，而特朗普選擇了降低藥價。
在降低藥價的改革中,，原研藥企業(yè),、仿制藥企業(yè)、藥師,、PBMs,、配送商、保險公司,，他們一開始還假裝藥價高的問題不存在,，感覺“沒問題啊”。到了后來他們卻藏不住了,，開始互相指責(zé),。最后，他們就只剩下推脫責(zé)任了：“這個問題不是我搞的!”
美國藥品價格高昂背后有利益關(guān)系,，還有復(fù)雜的政治生態(tài),，仿佛每個人都在游說，這恰恰帶來了高昂的政府游說成本,。有一句話是非常有道理的：“醫(yī)改其實(shí)就是政治權(quán)利,，而政治權(quán)利里面全都是錢”。
在美國的生態(tài)當(dāng)中,，每個人都可以來攪一攪,，沒人攔你。我們挑了幾句經(jīng)典的互撕對白給大家：
“現(xiàn)在我懂了,，如果你對付藥品行業(yè),，藥品行業(yè)會讓整個城市對付你”。
PBMs就是“牙齒尖利的狗,，死咬著錢袋子不放”,。
“你想想，他們每年花在游說,、打廣告和資助競選上的錢有幾百萬美金,。”
……
華盛頓夏日午后，數(shù)百名獨(dú)立藥師涌入了美國國會的辦公大樓,，他們走遍了整棟樓,，他們的手不放過任何一個國會議員的辦公室大門，他們在盡力說服每一位國會議員,?？瓷先ィ麄冴P(guān)注的問題是如何降低美國藥品價格。
“只有我們的方案才能解決美國的藥品價格問題,，才能熄滅美國人民對醫(yī)療體系的怒火,。”
blahblahblah……
這些獨(dú)立藥師們都認(rèn)為自己是心懷正義的正面角色。他們覺得,，就算Express scripts 和CVS的藥店覆蓋了美國幾百萬人口,，這些藥品福利管理機(jī)構(gòu)(PBMs)“中間商”依然是高昂藥價的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
在美國，藥品福利管理機(jī)構(gòu)簡稱為PBM(Pharmaceutical Benefit Managers 以下簡稱“PBMs”),，他們?yōu)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院采購藥品,，和醫(yī)藥企業(yè)談判藥價，中間可以賺到5%的合法收入,，這5%可不是回扣非法收入,，而是法律認(rèn)可的收入比例。通常認(rèn)為,，PBMs企業(yè)有效降低了藥品價格,。也正因?yàn)槿绱耍琍BMs企業(yè)其實(shí)也降低了藥師們的收入,。
“想降處方藥的費(fèi)用?你們得好好看看這些PBMs企業(yè)做了什么!” 獨(dú)立藥師們對議員們說,。
這不是演習(xí)，而是美國藥品行業(yè)內(nèi)戰(zhàn)的縮影,。不管原研藥利益代言人,，還是仿制藥利益代言人，甚至是家門口藥店的藥師,，他們都在指責(zé)對方才是藥價上漲的原罪,。
而他們，都在找準(zhǔn)機(jī)會,，甚至不擇手段,，說服國會議員。
利益團(tuán)體自由博弈,，誰都可以攪一攪
在美國,，藥品行業(yè)花在游說政府官員上的錢已經(jīng)是其他行業(yè)的兩倍了，而且錢花得越來越多,。特朗普指責(zé)藥品行業(yè)一直都在“逍遙法外”,，沒有受到應(yīng)有的懲罰。但他的指責(zé)除了讓這場內(nèi)戰(zhàn)打得更加激烈外,，并沒有什么效果,。更何況，他的提案也沒有把藥品行業(yè)“繩之以法”,。
現(xiàn)在,，美國的國會議員們每天都在被政治說客各種騷擾,。
緬因州的共和黨參議院蘇珊·柯林斯(Ms. Collins)說，“每一方都想讓自己的利益最大化,，在這個領(lǐng)域分一杯羹,，而且沒有人真正搞清楚發(fā)生了什么,。”
在降低藥價這個問題上,，民意、政治理論和總統(tǒng)罕見地走在了一起,，但根本不知道能否帶來變革,、降低藥品價格、減少醫(yī)療花銷,。
“大家都咧著嘴,，指責(zé)對方。” 美國可及藥物協(xié)會主席小切斯特·戴維斯女士在羅素國會辦公大樓地下一層的餐廳里說,，而她馬上就要代表仿制藥公司去游說,。
民意調(diào)查顯示，無論是共和黨還是民主黨,，大家都主張降低藥價,。與此同時，隨著胰島素和EpiPens等必需藥品的價格暴漲,，民眾不滿情緒也持續(xù)升高,。可問題是,，這種降低藥品開支的努力,，到底能不能跑贏政府游說和不斷支出的競選資金呢?
和上述提到的緬因州的共和黨參議員蘇珊·柯林斯(Ms. Collins)一樣，德克薩斯州民主黨議員勞埃德·德哥特(Lloyd Doggett)一直都在推動國會立法,，增加藥品行業(yè)的競爭能力,，以降低價格。
“可是這場仗不好打,。” 德哥特說,，“你想想，他們每年花在游說,、打廣告和資助競選上的錢有幾百萬美金,。” (換而言之，錢都花了,，你怎么舍得放棄收入?)
根據(jù)美國應(yīng)責(zé)反應(yīng)中心的數(shù)據(jù)顯示,，僅2017年第一季度，醫(yī)藥行業(yè)就已經(jīng)在政府公關(guān)游說上花了7800萬美元,，比去年增長了14%,。醫(yī)藥行業(yè)還雇傭了1100名說客,，算下來，每個議員就會遇到兩個說客騷擾,，說客們都會和他們聊聊“不讓藥品降價”的那些事,。考慮到每年數(shù)十億的利潤,，這些游說成本對制藥行業(yè)實(shí)在算不了什么,。
在2016年的競選中，整個醫(yī)藥行業(yè)為國會議員和總統(tǒng)候選人提供了超過5800萬美元的經(jīng)費(fèi),，比2012年上漲了20%,。這大概是藥品行業(yè)歷史上的最大一筆投資。
在降低藥品價格這場戰(zhàn)爭中,，目前還沒有誰的意見真的贏了,。更要命的是，特朗普還一直發(fā)出自相矛盾的信號,。
一方面,，他批評藥品行業(yè)綁死了藥價，他認(rèn)為政府最起碼應(yīng)該能對Medicare覆蓋的藥品進(jìn)行價格談判,。但另一方面,，他又說應(yīng)該減少監(jiān)管，并讓那位和企業(yè)走得很近的前國會議員湯姆·布萊斯(Tom Price)負(fù)責(zé)衛(wèi)生部,，還讓藥企顧問Scott Gottlieb領(lǐng)導(dǎo)食品和藥物管理局,。
在藥價戰(zhàn)爭中，國會議員們提出了一大堆方案,，每個方案都對部分人有利,，對部分人不利。有的方案關(guān)注點(diǎn)比較小,，比如他們要求強(qiáng)制原研藥企交出配方給仿制藥企,，或者是關(guān)心進(jìn)口低價藥，還有的關(guān)注PBMs,。
誰都可以來攪一攪,，好像古羅馬自由競技場。
原研藥企業(yè)虎視眈眈 劍指PBMs
目前,，占主導(dǎo)地位的是原研藥企,。他們在贊助競選上出錢最多，他們擁有的說客最多,，在政府里為其說話的人也最多,。
行業(yè)組織代表PhRMA今年過得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的，對降低藥價戰(zhàn)爭中不利的處境表示擔(dān)憂,。
為此,，他們增加了50%的會費(fèi),，并把這多出來1億美元都花在了社交媒體、電視和各種平面媒體上,，它們不停地提醒美國人民,，正是他們生產(chǎn)出來的藥品，救了他們的命……而PhRMA打的第二輪廣告則是在指責(zé)PBMs和保險公司,，說他們才造成了藥價上漲,。
而且，PhRMA被一些原研藥公司的害群之馬坑慘了,，比如圖靈制藥公司(Turing Pharmaceuticals),，該公司臭名昭著，被公眾指責(zé)推高了數(shù)十年的經(jīng)典藥價格,。
不過，圖靈公司前首席執(zhí)行官馬克·謝克里(Martin Shkreli)并沒有道歉的意思,，雖說圖靈公司從來都沒加入PhRMA,，但這確實(shí)對原研藥企的整體形象有所損害，一顆老鼠屎壞了一鍋粥,。所以,，PhRMA也在想辦法擦屁股，希望恢復(fù)原研藥企的名譽(yù),。它已經(jīng)通過投票,，革除了近二十家藥企的“會籍”，尤其是那些一心想著賺錢給投資人的,，就像圖靈公司那樣,。
在國會的每個會期，醫(yī)藥行業(yè)都會在私人俱樂部舉行各種籌款活動,，來幫助他們的“盟友”贏得競選,。PhRMA一名前說客曾吹噓，他兩天之內(nèi)搞了六場籌款活動,，但這位說客要求匿名,，因?yàn)榛I款活動是保密的。
在這方面,，典型的例子是：今年4月下旬,，PhRMA為伊利諾伊州共和黨議員約翰·西姆庫斯(John Shimkus)在國會對面的一家私人俱樂部舉辦了早餐會。
這位議員能量還是蠻大的,，醫(yī)藥行業(yè)還真的要感謝他,。2015年，Medicare B部分在處方藥上花了246億美元,。2016年的時候,，奧巴馬本來想推行一個Medicare試點(diǎn)項目,，想減少這筆錢的開支。但因?yàn)檫@位西姆庫斯先生,，讓這個項目“胎死腹中”,，幫藥品行業(yè)“贏”回了數(shù)十億美元。
此外,，不得不說的是,，西姆庫斯先生在上一個選舉周期中，接受了藥品行業(yè)近30萬美元的競選經(jīng)費(fèi),。為了阻止上述奧巴馬的項目,，他居然征集到了242名議員的簽名，來表明有多少人反對該計劃,。他還發(fā)起了立法,，阻止該項目。
當(dāng)問起西姆庫斯為什么要這樣做時,，他堅持是說為了選區(qū)內(nèi)的癌癥病人,，如果上述奧巴馬項目通過，選區(qū)內(nèi)的癌癥診所診所就要倒閉,。然而,，他卻只字不提藥品行業(yè)。
打臉的是,，其他參與這次反對活動的人都說實(shí)話：藥品行業(yè)在聲勢浩大的反對行動中起了決定作用,，因?yàn)閵W巴馬的計劃觸及了藥品行業(yè)的底線。
“當(dāng)我們提出這個計劃時,，大家都在警告我：你要小心,，現(xiàn)在K街(美國政治一條街)上所有人都會拿槍指著你。那時候我還不懂,。” 奧巴馬政府的高級官員安迪·斯拉維特(Andy Slavitt)說,，“現(xiàn)在我懂了，如果你對付藥品行業(yè),，藥品行業(yè)會讓整個城市對付你,。”
PhRMA首席執(zhí)行官史蒂芬·尤爾 (Stephen J.Ubl)承認(rèn)，他的團(tuán)隊為了捍衛(wèi)成員公司的利益“無所不用其極”,。但他說,，公眾對藥企的不滿，是因?yàn)槟切?ldquo;害群之馬”,，而不是他們的會員,。
“研究人員每天都在為開發(fā)新藥和治療手段而努力。”他說,，“我們要更努力!”這口氣聽上去和PhRMA在電視上的廣告一模一樣,。
PBMs本身就是醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的巨頭,。其中，Express scripts和CVS是美國前50大PBM企業(yè)中最大的兩個,，對于藥企潑臟水的言論,，它們已經(jīng)開始反擊。
2月份,，PBMs行業(yè)協(xié)會的總裁馬克·梅里特(Mark Merrit)指出,，要有策略地“參與到新政府中”和“在國會山上修防火墻”。
不幸的是,，他的保密工作做得太差了,，備忘錄已經(jīng)在Buzzfeed上流出。備忘錄里還寫了他怎么對特朗普團(tuán)隊中的核心成員溜須拍馬,，怎么和國會里的保守派關(guān)鍵人物和組織結(jié)盟,，怎么準(zhǔn)備開展一場名為“藥品福利解決方案”的宣傳活動。
上個月,，該協(xié)會在國會山旁舉辦了一場奢華的“政策論壇”,，參與者主要是政府官員和行業(yè)內(nèi)從業(yè)者。這論壇專門解釋一個問題：為什么只有其PBMs會員才能為民眾降低醫(yī)療花費(fèi),。顯然，他是在為PBMs說話,。
獨(dú)立藥師們對抗PBMs
PBMs和獨(dú)立藥師之間也產(chǎn)生了小小的摩擦,，全都是冷槍暗箭。
4月下旬,，獨(dú)立藥師們在國會山上留下了本冊子,，在冊子里，PBMs被描述成了“牙齒尖利的狗,，死咬著錢袋子不放”,。
他們剛剛走下國會山，國會議員們就收到了一封自稱是“獨(dú)立藥師小組”的郵件,，該郵件中問,，“你們究竟想為誰而戰(zhàn)?是獨(dú)立藥師的錢袋子，還是患者的利益?”
這封郵件可沒那么簡單,。Kivvit是美國一家著名的公關(guān)公司,，但不知為何，其電子郵箱地址也出現(xiàn)在了發(fā)件人名單中,。當(dāng)《紐約時報》打電話尋問該公司背后的付費(fèi)方時,，電話每次都被掛斷。隨后,，記者不得已,，將電話打到Kivvit芝加哥總部,，一位名叫Tracy Schmater人回復(fù)：“是Express scripts干的。” 他之前是奧巴馬政府的司法部助理,，想必很清楚發(fā)生了什么,。
作為美國最典型的PBM公司，Express scripts 政府事務(wù)部主管Jonah Houts說,，作為行業(yè)里的“中間商”,，公司現(xiàn)在的境況是“四面楚歌”。
“我們不過是想制造一些緊張氣氛,。”他說,，“我們在醫(yī)藥領(lǐng)域里是很成功的，希望立法者能明白這一點(diǎn),，尤其是那些打算通過立法來影響我們業(yè)務(wù)的,。”
不可避免，仿制藥企業(yè)也受到了攻擊,。通常來說,，仿制藥價格較低，但也有一些上漲很快,。檢察官曾經(jīng)對仿制藥巨頭Mylan展開價格操縱調(diào)查,。
在社交媒體上，有人爆料,，Mylan的首席執(zhí)行官和前“仿制藥行業(yè)集團(tuán)”主席希瑟·布雷斯(Heather Bresch)在EpiPens的價格上漲上方面扮演了重要作用,。可問題是,，EpiPens是按照原研藥而不是仿制藥銷售的,。
隨輿論愈演愈烈，布雷斯也開始針對社交爆料,，并在社交媒體上反擊,，她成功地將矛頭轉(zhuǎn)向了配送商和藥師——指控他們也在高藥價里分了一杯羹，他們才是醫(yī)療這個“破碎系統(tǒng)”的代理人,。1月份,，仿制藥行業(yè)集團(tuán)悄悄地將名字改成了“可及藥物協(xié)會”，這也從某種程度上反映出了政治風(fēng)向,。
對于這種復(fù)雜的藥價戰(zhàn)爭,，就像前面已經(jīng)提到過的德哥特先生評論得好，從某種意義上說這場博弈在傳遞一個信號：“我們已經(jīng)從‘這個行業(yè)沒問題啊!’轉(zhuǎn)移到了‘問題不是我造成的’,。” 顯然,，所有人都已經(jīng)無法再當(dāng)鴕鳥了。
