特朗普上臺(tái)后，醫(yī)改一直是其政治目標(biāo)的一部分,。當(dāng)然,，每一屆美國(guó)政府都有各自的醫(yī)改目標(biāo)和手段，而特朗普選擇了降低藥價(jià),。
在降低藥價(jià)的改革中,，原研藥企業(yè)、仿制藥企業(yè),、藥師,、PBMs、配送商,、保險(xiǎn)公司,，他們一開(kāi)始還假裝藥價(jià)高的問(wèn)題不存在,，感覺(jué)“沒(méi)問(wèn)題啊”,。到了后來(lái)他們卻藏不住了，開(kāi)始互相指責(zé),。最后,，他們就只剩下推脫責(zé)任了：“這個(gè)問(wèn)題不是我搞的!”
美國(guó)藥品價(jià)格高昂背后有利益關(guān)系，還有復(fù)雜的政治生態(tài),，仿佛每個(gè)人都在游說(shuō),，這恰恰帶來(lái)了高昂的政府游說(shuō)成本。有一句話是非常有道理的：“醫(yī)改其實(shí)就是政治權(quán)利,，而政治權(quán)利里面全都是錢(qián)”,。
在美國(guó)的生態(tài)當(dāng)中，每個(gè)人都可以來(lái)攪一攪,，沒(méi)人攔你,。我們挑了幾句經(jīng)典的互撕對(duì)白給大家：
“現(xiàn)在我懂了，如果你對(duì)付藥品行業(yè),，藥品行業(yè)會(huì)讓整個(gè)城市對(duì)付你”,。
PBMs就是“牙齒尖利的狗，死咬著錢(qián)袋子不放”,。
“你想想,，他們每年花在游說(shuō)、打廣告和資助競(jìng)選上的錢(qián)有幾百萬(wàn)美金,。”
……
華盛頓夏日午后,，數(shù)百名獨(dú)立藥師涌入了美國(guó)國(guó)會(huì)的辦公大樓，他們走遍了整棟樓,，他們的手不放過(guò)任何一個(gè)國(guó)會(huì)議員的辦公室大門(mén),，他們?cè)诒M力說(shuō)服每一位國(guó)會(huì)議員。看上去,，他們關(guān)注的問(wèn)題是如何降低美國(guó)藥品價(jià)格,。
“只有我們的方案才能解決美國(guó)的藥品價(jià)格問(wèn)題，才能熄滅美國(guó)人民對(duì)醫(yī)療體系的怒火,。”
blahblahblah……
這些獨(dú)立藥師們都認(rèn)為自己是心懷正義的正面角色,。他們覺(jué)得，就算Express scripts 和CVS的藥店覆蓋了美國(guó)幾百萬(wàn)人口,，這些藥品福利管理機(jī)構(gòu)(PBMs)“中間商”依然是高昂藥價(jià)的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
在美國(guó),，藥品福利管理機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)稱為PBM(Pharmaceutical Benefit Managers 以下簡(jiǎn)稱“PBMs”)，他們?yōu)?a href="http://hnhlg.com/sell/list-153.html" target="_blank">醫(yī)院采購(gòu)藥品,，和醫(yī)藥企業(yè)談判藥價(jià),，中間可以賺到5%的合法收入，這5%可不是回扣非法收入,，而是法律認(rèn)可的收入比例,。通常認(rèn)為，PBMs企業(yè)有效降低了藥品價(jià)格,。也正因?yàn)槿绱?，PBMs企業(yè)其實(shí)也降低了藥師們的收入。
“想降處方藥的費(fèi)用?你們得好好看看這些PBMs企業(yè)做了什么!” 獨(dú)立藥師們對(duì)議員們說(shuō),。
這不是演習(xí),，而是美國(guó)藥品行業(yè)內(nèi)戰(zhàn)的縮影。不管原研藥利益代言人,，還是仿制藥利益代言人,，甚至是家門(mén)口藥店的藥師，他們都在指責(zé)對(duì)方才是藥價(jià)上漲的原罪,。
而他們,，都在找準(zhǔn)機(jī)會(huì)，甚至不擇手段,，說(shuō)服國(guó)會(huì)議員,。
利益團(tuán)體自由博弈，誰(shuí)都可以攪一攪
在美國(guó),，藥品行業(yè)花在游說(shuō)政府官員上的錢(qián)已經(jīng)是其他行業(yè)的兩倍了,，而且錢(qián)花得越來(lái)越多。特朗普指責(zé)藥品行業(yè)一直都在“逍遙法外”,，沒(méi)有受到應(yīng)有的懲罰,。但他的指責(zé)除了讓這場(chǎng)內(nèi)戰(zhàn)打得更加激烈外，并沒(méi)有什么效果,。更何況,，他的提案也沒(méi)有把藥品行業(yè)“繩之以法”。
現(xiàn)在，美國(guó)的國(guó)會(huì)議員們每天都在被政治說(shuō)客各種騷擾,。
緬因州的共和黨參議院蘇珊·柯林斯(Ms. Collins)說(shuō),，“每一方都想讓自己的利益最大化，在這個(gè)領(lǐng)域分一杯羹,，而且沒(méi)有人真正搞清楚發(fā)生了什么,。”
在降低藥價(jià)這個(gè)問(wèn)題上，民意,、政治理論和總統(tǒng)罕見(jiàn)地走在了一起,，但根本不知道能否帶來(lái)變革、降低藥品價(jià)格,、減少醫(yī)療花銷,。
“大家都咧著嘴，指責(zé)對(duì)方,。” 美國(guó)可及藥物協(xié)會(huì)主席小切斯特·戴維斯女士在羅素國(guó)會(huì)辦公大樓地下一層的餐廳里說(shuō),，而她馬上就要代表仿制藥公司去游說(shuō)。
民意調(diào)查顯示,，無(wú)論是共和黨還是民主黨,，大家都主張降低藥價(jià),。與此同時(shí),，隨著胰島素和EpiPens等必需藥品的價(jià)格暴漲，民眾不滿情緒也持續(xù)升高,?？蓡?wèn)題是，這種降低藥品開(kāi)支的努力,，到底能不能跑贏政府游說(shuō)和不斷支出的競(jìng)選資金呢?
和上述提到的緬因州的共和黨參議員蘇珊·柯林斯(Ms. Collins)一樣,，德克薩斯州民主黨議員勞埃德·德哥特(Lloyd Doggett)一直都在推動(dòng)國(guó)會(huì)立法，增加藥品行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)能力,，以降低價(jià)格,。
“可是這場(chǎng)仗不好打。” 德哥特說(shuō),，“你想想,，他們每年花在游說(shuō)、打廣告和資助競(jìng)選上的錢(qián)有幾百萬(wàn)美金,。” (換而言之,，錢(qián)都花了，你怎么舍得放棄收入?)
根據(jù)美國(guó)應(yīng)責(zé)反應(yīng)中心的數(shù)據(jù)顯示,，僅2017年第一季度,，醫(yī)藥行業(yè)就已經(jīng)在政府公關(guān)游說(shuō)上花了7800萬(wàn)美元，比去年增長(zhǎng)了14%。醫(yī)藥行業(yè)還雇傭了1100名說(shuō)客,，算下來(lái),，每個(gè)議員就會(huì)遇到兩個(gè)說(shuō)客騷擾，說(shuō)客們都會(huì)和他們聊聊“不讓藥品降價(jià)”的那些事,?？紤]到每年數(shù)十億的利潤(rùn)，這些游說(shuō)成本對(duì)制藥行業(yè)實(shí)在算不了什么,。
在2016年的競(jìng)選中,，整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)為國(guó)會(huì)議員和總統(tǒng)候選人提供了超過(guò)5800萬(wàn)美元的經(jīng)費(fèi)，比2012年上漲了20%,。這大概是藥品行業(yè)歷史上的最大一筆投資,。
在降低藥品價(jià)格這場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)中，目前還沒(méi)有誰(shuí)的意見(jiàn)真的贏了,。更要命的是,，特朗普還一直發(fā)出自相矛盾的信號(hào)。
一方面,，他批評(píng)藥品行業(yè)綁死了藥價(jià),，他認(rèn)為政府最起碼應(yīng)該能對(duì)Medicare覆蓋的藥品進(jìn)行價(jià)格談判。但另一方面,，他又說(shuō)應(yīng)該減少監(jiān)管,，并讓那位和企業(yè)走得很近的前國(guó)會(huì)議員湯姆·布萊斯(Tom Price)負(fù)責(zé)衛(wèi)生部，還讓藥企顧問(wèn)Scott Gottlieb領(lǐng)導(dǎo)食品和藥物管理局,。
在藥價(jià)戰(zhàn)爭(zhēng)中,，國(guó)會(huì)議員們提出了一大堆方案，每個(gè)方案都對(duì)部分人有利,，對(duì)部分人不利,。有的方案關(guān)注點(diǎn)比較小，比如他們要求強(qiáng)制原研藥企交出配方給仿制藥企,，或者是關(guān)心進(jìn)口低價(jià)藥,，還有的關(guān)注PBMs。
誰(shuí)都可以來(lái)攪一攪,，好像古羅馬自由競(jìng)技場(chǎng),。
原研藥企業(yè)虎視眈眈 劍指PBMs
目前，占主導(dǎo)地位的是原研藥企,。他們?cè)谫澲?jìng)選上出錢(qián)最多,，他們擁有的說(shuō)客最多，在政府里為其說(shuō)話的人也最多,。
行業(yè)組織代表PhRMA今年過(guò)得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的,，對(duì)降低藥價(jià)戰(zhàn)爭(zhēng)中不利的處境表示擔(dān)憂,。
為此，他們?cè)黾恿?0%的會(huì)費(fèi),，并把這多出來(lái)1億美元都花在了社交媒體,、電視和各種平面媒體上，它們不停地提醒美國(guó)人民,，正是他們生產(chǎn)出來(lái)的藥品,，救了他們的命……而PhRMA打的第二輪廣告則是在指責(zé)PBMs和保險(xiǎn)公司，說(shuō)他們才造成了藥價(jià)上漲,。
而且,，PhRMA被一些原研藥公司的害群之馬坑慘了，比如圖靈制藥公司(Turing Pharmaceuticals),，該公司臭名昭著,，被公眾指責(zé)推高了數(shù)十年的經(jīng)典藥價(jià)格。
不過(guò),，圖靈公司前首席執(zhí)行官馬克·謝克里(Martin Shkreli)并沒(méi)有道歉的意思,，雖說(shuō)圖靈公司從來(lái)都沒(méi)加入PhRMA，但這確實(shí)對(duì)原研藥企的整體形象有所損害,，一顆老鼠屎壞了一鍋粥,。所以，PhRMA也在想辦法擦屁股,，希望恢復(fù)原研藥企的名譽(yù),。它已經(jīng)通過(guò)投票，革除了近二十家藥企的“會(huì)籍”,，尤其是那些一心想著賺錢(qián)給投資人的,，就像圖靈公司那樣。
在國(guó)會(huì)的每個(gè)會(huì)期,，醫(yī)藥行業(yè)都會(huì)在私人俱樂(lè)部舉行各種籌款活動(dòng)，來(lái)幫助他們的“盟友”贏得競(jìng)選,。PhRMA一名前說(shuō)客曾吹噓,，他兩天之內(nèi)搞了六場(chǎng)籌款活動(dòng)，但這位說(shuō)客要求匿名,，因?yàn)榛I款活動(dòng)是保密的,。
在這方面，典型的例子是：今年4月下旬,，PhRMA為伊利諾伊州共和黨議員約翰·西姆庫(kù)斯(John Shimkus)在國(guó)會(huì)對(duì)面的一家私人俱樂(lè)部舉辦了早餐會(huì),。
這位議員能量還是蠻大的，醫(yī)藥行業(yè)還真的要感謝他,。2015年,，Medicare B部分在處方藥上花了246億美元,。2016年的時(shí)候，奧巴馬本來(lái)想推行一個(gè)Medicare試點(diǎn)項(xiàng)目,，想減少這筆錢(qián)的開(kāi)支,。但因?yàn)檫@位西姆庫(kù)斯先生，讓這個(gè)項(xiàng)目“胎死腹中”,，幫藥品行業(yè)“贏”回了數(shù)十億美元,。
此外，不得不說(shuō)的是,，西姆庫(kù)斯先生在上一個(gè)選舉周期中,，接受了藥品行業(yè)近30萬(wàn)美元的競(jìng)選經(jīng)費(fèi)。為了阻止上述奧巴馬的項(xiàng)目,，他居然征集到了242名議員的簽名,，來(lái)表明有多少人反對(duì)該計(jì)劃。他還發(fā)起了立法,，阻止該項(xiàng)目,。
當(dāng)問(wèn)起西姆庫(kù)斯為什么要這樣做時(shí)，他堅(jiān)持是說(shuō)為了選區(qū)內(nèi)的癌癥病人,，如果上述奧巴馬項(xiàng)目通過(guò),，選區(qū)內(nèi)的癌癥診所診所就要倒閉。然而,，他卻只字不提藥品行業(yè),。
打臉的是，其他參與這次反對(duì)活動(dòng)的人都說(shuō)實(shí)話：藥品行業(yè)在聲勢(shì)浩大的反對(duì)行動(dòng)中起了決定作用,，因?yàn)閵W巴馬的計(jì)劃觸及了藥品行業(yè)的底線,。
“當(dāng)我們提出這個(gè)計(jì)劃時(shí)，大家都在警告我：你要小心,，現(xiàn)在K街(美國(guó)政治一條街)上所有人都會(huì)拿槍指著你,。那時(shí)候我還不懂。” 奧巴馬政府的高級(jí)官員安迪·斯拉維特(Andy Slavitt)說(shuō),，“現(xiàn)在我懂了,，如果你對(duì)付藥品行業(yè)，藥品行業(yè)會(huì)讓整個(gè)城市對(duì)付你,。”
PhRMA首席執(zhí)行官史蒂芬·尤爾 (Stephen J.Ubl)承認(rèn),，他的團(tuán)隊(duì)為了捍衛(wèi)成員公司的利益“無(wú)所不用其極”。但他說(shuō),，公眾對(duì)藥企的不滿,，是因?yàn)槟切?ldquo;害群之馬”，而不是他們的會(huì)員,。
“研究人員每天都在為開(kāi)發(fā)新藥和治療手段而努力,。”他說(shuō),，“我們要更努力!”這口氣聽(tīng)上去和PhRMA在電視上的廣告一模一樣。
PBMs本身就是醫(yī)藥行業(yè)內(nèi)的巨頭,。其中,，Express scripts和CVS是美國(guó)前50大PBM企業(yè)中最大的兩個(gè)，對(duì)于藥企潑臟水的言論,，它們已經(jīng)開(kāi)始反擊,。
2月份，PBMs行業(yè)協(xié)會(huì)的總裁馬克·梅里特(Mark Merrit)指出,，要有策略地“參與到新政府中”和“在國(guó)會(huì)山上修防火墻”,。
不幸的是，他的保密工作做得太差了,，備忘錄已經(jīng)在Buzzfeed上流出,。備忘錄里還寫(xiě)了他怎么對(duì)特朗普?qǐng)F(tuán)隊(duì)中的核心成員溜須拍馬，怎么和國(guó)會(huì)里的保守派關(guān)鍵人物和組織結(jié)盟,，怎么準(zhǔn)備開(kāi)展一場(chǎng)名為“藥品福利解決方案”的宣傳活動(dòng),。
上個(gè)月，該協(xié)會(huì)在國(guó)會(huì)山旁舉辦了一場(chǎng)奢華的“政策論壇”,，參與者主要是政府官員和行業(yè)內(nèi)從業(yè)者,。這論壇專門(mén)解釋一個(gè)問(wèn)題：為什么只有其PBMs會(huì)員才能為民眾降低醫(yī)療花費(fèi)。顯然,，他是在為PBMs說(shuō)話,。
獨(dú)立藥師們對(duì)抗PBMs
PBMs和獨(dú)立藥師之間也產(chǎn)生了小小的摩擦，全都是冷槍暗箭,。
4月下旬,，獨(dú)立藥師們?cè)趪?guó)會(huì)山上留下了本冊(cè)子，在冊(cè)子里,，PBMs被描述成了“牙齒尖利的狗,，死咬著錢(qián)袋子不放”。
他們剛剛走下國(guó)會(huì)山,，國(guó)會(huì)議員們就收到了一封自稱是“獨(dú)立藥師小組”的郵件,，該郵件中問(wèn)，“你們究竟想為誰(shuí)而戰(zhàn)?是獨(dú)立藥師的錢(qián)袋子,，還是患者的利益?”
這封郵件可沒(méi)那么簡(jiǎn)單。Kivvit是美國(guó)一家著名的公關(guān)公司,，但不知為何,，其電子郵箱地址也出現(xiàn)在了發(fā)件人名單中。當(dāng)《紐約時(shí)報(bào)》打電話尋問(wèn)該公司背后的付費(fèi)方時(shí),，電話每次都被掛斷,。隨后,，記者不得已，將電話打到Kivvit芝加哥總部,，一位名叫Tracy Schmater人回復(fù)：“是Express scripts干的,。” 他之前是奧巴馬政府的司法部助理，想必很清楚發(fā)生了什么,。
作為美國(guó)最典型的PBM公司,，Express scripts 政府事務(wù)部主管Jonah Houts說(shuō)，作為行業(yè)里的“中間商”,，公司現(xiàn)在的境況是“四面楚歌”,。
“我們不過(guò)是想制造一些緊張氣氛。”他說(shuō),，“我們?cè)卺t(yī)藥領(lǐng)域里是很成功的,，希望立法者能明白這一點(diǎn)，尤其是那些打算通過(guò)立法來(lái)影響我們業(yè)務(wù)的,。”
不可避免,，仿制藥企業(yè)也受到了攻擊。通常來(lái)說(shuō),，仿制藥價(jià)格較低,，但也有一些上漲很快。檢察官曾經(jīng)對(duì)仿制藥巨頭Mylan展開(kāi)價(jià)格操縱調(diào)查,。
在社交媒體上,，有人爆料，Mylan的首席執(zhí)行官和前“仿制藥行業(yè)集團(tuán)”主席希瑟·布雷斯(Heather Bresch)在EpiPens的價(jià)格上漲上方面扮演了重要作用,?？蓡?wèn)題是，EpiPens是按照原研藥而不是仿制藥銷售的,。
隨輿論愈演愈烈,，布雷斯也開(kāi)始針對(duì)社交爆料，并在社交媒體上反擊,，她成功地將矛頭轉(zhuǎn)向了配送商和藥師——指控他們也在高藥價(jià)里分了一杯羹,，他們才是醫(yī)療這個(gè)“破碎系統(tǒng)”的代理人。1月份,，仿制藥行業(yè)集團(tuán)悄悄地將名字改成了“可及藥物協(xié)會(huì)”,，這也從某種程度上反映出了政治風(fēng)向。
對(duì)于這種復(fù)雜的藥價(jià)戰(zhàn)爭(zhēng),，就像前面已經(jīng)提到過(guò)的德哥特先生評(píng)論得好,，從某種意義上說(shuō)這場(chǎng)博弈在傳遞一個(gè)信號(hào)：“我們已經(jīng)從‘這個(gè)行業(yè)沒(méi)問(wèn)題啊!’轉(zhuǎn)移到了‘問(wèn)題不是我造成的’。” 顯然,，所有人都已經(jīng)無(wú)法再當(dāng)鴕鳥(niǎo)了,。
