人民網(wǎng)北京4月28日 （記者趙敬菡）近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》,。今年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)將擴(kuò)大到1011個(gè)縣。第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位有哪些問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn),？4月13日,，記者遠(yuǎn)赴貴州省平壩縣人民醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地采訪。 　　醫(yī)改重在政府給力 　　“縣級(jí)公立醫(yī)院改革是改政府,，不是改醫(yī)院,。”貴州省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)副主任張光奇如是說(shuō),。 　　作為全國(guó)第一批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位，該省平壩縣人民醫(yī)院的改革也印證了這一點(diǎn),。 　　2011年6月,，平壩縣人民醫(yī)院成為貴州省公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。2012年6月,，成為國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),。2013年8月，通過(guò)省醫(yī)改辦專(zhuān)家組驗(yàn)收,。2013年與改革前的2010年相比：門(mén)診人次增幅90%,，住院人次增幅51%，藥占比下降1.1%,。隨著醫(yī)療服務(wù)能力的提升,，門(mén)診和住院均次費(fèi)用大幅提升，但仍低于全國(guó)平均水平,。 　　在此過(guò)程中,，平壩縣政府調(diào)整醫(yī)院人員工資財(cái)政預(yù)算撥款比例，從60%提高至80%,；補(bǔ)貼醫(yī)院藥品零利潤(rùn)銷(xiāo)售損失的30%藥品利潤(rùn),；增加人員編制，從150人增加到200人,；下放了醫(yī)院用人自主權(quán),，醫(yī)院科室主任、護(hù)士長(zhǎng)由醫(yī)院任命,，由縣衛(wèi)生局考核,，報(bào)人事局備案。此外,，還承擔(dān)了新院區(qū)建設(shè)的缺口資金統(tǒng)籌工作,。 　　加大財(cái)政投入，增加人員編制,，下放用人自主權(quán),，補(bǔ)償藥品零差率的部分補(bǔ)償……這些都需要政府的大力支持。 　　“醫(yī)改哪能讓衛(wèi)生局牽頭,，至少也得是分管發(fā)改委的縣長(zhǎng)統(tǒng)籌,。醫(yī)改要?jiǎng)渝X(qián)動(dòng)利益，衛(wèi)生局的綜合協(xié)調(diào)能力不夠,，牽不起這個(gè)頭,。”談到平壩縣人民醫(yī)院改革的經(jīng)驗(yàn)，張光奇坦言：“縣級(jí)公立醫(yī)院改革是改政府，不是改醫(yī)院,。醫(yī)改所需的配套政策十分龐雜,，難度也很大，尤其是在貴州這樣的地區(qū),，在醫(yī)療資源嚴(yán)重不足的情況下,，推進(jìn)改革有很大風(fēng)險(xiǎn)。” 　　績(jī)效改革激發(fā)活力 　　“吵了一年零四個(gè)月,，就為了績(jī)效分配的事,。等到不吵了，我還有點(diǎn)不習(xí)慣,。”朱波是平壩縣人民醫(yī)院的院長(zhǎng),，做了20年院長(zhǎng)，狠下決心做了績(jī)效改革,，卻遇到了前所未有的阻力,。每次發(fā)完工資，都有人跑上門(mén)來(lái)投訴,，他小小的辦公室常常“門(mén)庭若市”。而那些不上門(mén)吵的,，大多是那些努力工作的業(yè)務(wù)骨干,。 　　對(duì)于這些人，用外科主任周貴軍的話(huà)來(lái)說(shuō),，“工作更累,，但掙得更多。” 　　2010年3月,，平壩縣人民醫(yī)院完成事業(yè)單位崗位設(shè)置管理工作,，實(shí)現(xiàn)因事設(shè)崗，全員聘用,。2012年4月,，該院進(jìn)行了績(jī)效分配改革，打破大鍋飯,，實(shí)行“多勞多得”,。 　　以外科為例，改革前實(shí)行大平均主義,，10個(gè)人一臺(tái)手術(shù),，平分績(jī)效。現(xiàn)在分成3組,，每組又分成主刀,、一助和二助。分工不同，責(zé)任不同,，權(quán)重不同,。“要按以前平均下來(lái)，主刀很辛苦也只是拿500元,，現(xiàn)在能拿到2000元,。”周貴軍說(shuō)。 　　“以前員工吃大鍋飯,，體現(xiàn)不了多干多拿,，工資差距最多也就幾百塊錢(qián)。業(yè)務(wù)骨干感到付出得不到收獲,，做了事情也不得到好處,。更多的人覺(jué)得吃大鍋飯不累，挺好,。”朱波說(shuō)：“現(xiàn)在有了差距,，你不想辛苦就少拿點(diǎn)，而那些業(yè)務(wù)骨干,，尤其是年輕的科主任,，干勁十足，帶動(dòng)的業(yè)務(wù)量,、效益也隨之提升,。” 　　然而，績(jī)效改革僅僅是一個(gè)小的方面,。整個(gè)人事制度改革仍存在諸多問(wèn)題,。 　　朱波告訴記者，盡管他們已經(jīng)做了因事設(shè)崗,，競(jìng)聘上崗,，但這只是形式上的崗位管理。“真正的崗位管理是什么,？是誰(shuí)不能勝任崗位,，我可以解聘。但現(xiàn)在,，解聘后怎么辦,？他還是編制內(nèi)的人，還是國(guó)家的人,，還得給他安排工作,，誰(shuí)也動(dòng)不了誰(shuí)。體制改革的問(wèn)題,，牽涉很多利益,，我動(dòng)不了,。” 　　正如張光奇所說(shuō)，省里很多醫(yī)院都在追求編制,，“大家還在掙編制,，為什么？因?yàn)楝F(xiàn)在還是根據(jù)編制去定預(yù)算費(fèi)用,。” 　　盡管平壩縣人民醫(yī)院編制內(nèi)員工80%由政府承擔(dān),，朱波還要面臨其余20%職工的工資，以及編外150名員工的工資和績(jī)效,。 　　資金永遠(yuǎn)是個(gè)難題 　　如果不是試點(diǎn)公立醫(yī)院改革,，平壩縣人民醫(yī)院可能仍處在以前的“落后”中。要設(shè)備沒(méi)設(shè)備,，要人才沒(méi)人才,。留不住醫(yī)生，也留不住病人,。 　　財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)毛翠萍如今仍記得8年前的平壩縣人民醫(yī)院：“那時(shí)候條件非常差,，很多檢查都做不了，我們的檢驗(yàn)科想進(jìn)一臺(tái)彩超,、一臺(tái)生化儀,，沒(méi)有錢(qián)。最后沒(méi)辦法,，讓醫(yī)生自己攢錢(qián),，加上貸款才勉強(qiáng)夠買(mǎi)設(shè)備。” 　　據(jù)她回憶,，當(dāng)年放射科一臺(tái)500毫安的X光機(jī)需要300萬(wàn)，院里沒(méi)有錢(qián),，就組織15個(gè)科室主任透支個(gè)人信用卡,，通過(guò)與銀行溝通，免息貸款24個(gè)月購(gòu)買(mǎi)了這臺(tái)設(shè)備,。 　　“現(xiàn)在采購(gòu)大型設(shè)備,，可以通過(guò)政府采購(gòu)平臺(tái)，只要報(bào)方案通過(guò)審批,，政府就給安排了,。”毛翠萍說(shuō)，“以前向政府要錢(qián),，他們都不高興?，F(xiàn)在會(huì)考慮了。” 　　談到醫(yī)改的最深體會(huì),，毛翠萍說(shuō)：“最大的變化,，是政府觀念變了。最大的希望，是繼續(xù)加大投入,。” 　　而這個(gè)變化,，仍然體現(xiàn)在資金上最多。 　　2009年國(guó)家加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入,，2011年2月,，平壩縣人民醫(yī)院申報(bào)的平壩縣人民醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目獲省發(fā)改委批復(fù)立項(xiàng)，總投資5300萬(wàn)元,，國(guó)家項(xiàng)目資金2500萬(wàn)元,，省級(jí)配套100萬(wàn)元，地方政府統(tǒng)籌解決缺口資金,。朱波介紹,，目前該工程主體已完工，正進(jìn)行內(nèi)部裝修,。“建成后醫(yī)院將整體搬遷,，將徹底改善醫(yī)院的住院環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施。” 　　找準(zhǔn)定位“?；?rdquo; 　　在采訪過(guò)程中,，記者也發(fā)現(xiàn)了這樣一個(gè)情況。醫(yī)院習(xí)慣了等級(jí)定水平,，一級(jí)醫(yī)院希望評(píng)審二級(jí),，二級(jí)醫(yī)院則以三級(jí)醫(yī)院為目標(biāo)。 　　朱波當(dāng)了20年的院長(zhǎng),，也動(dòng)過(guò)“沖三甲”的心思,。 　　由于地處貴安新區(qū)，考慮到新區(qū)未來(lái)可能需要幾家三甲醫(yī)院,，朱波就提出了“按照貴安新區(qū)重新定位平壩縣人民醫(yī)院”的目標(biāo),。他提出，確立三甲醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo),，按照三甲醫(yī)院的目標(biāo)調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略,、調(diào)整新醫(yī)院建設(shè)思路、確定人力資源戰(zhàn)略,、確立學(xué)科發(fā)展目標(biāo),。 　　對(duì)于這個(gè)想法，貴州省衛(wèi)計(jì)委副主任張光奇并不贊同,。他認(rèn)為,，在今年3月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》中，國(guó)家層面對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的定位非常準(zhǔn)確：“縣級(jí)公立醫(yī)院是公益二類(lèi)事業(yè)單位,，是縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心,、農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶,，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體。”“力爭(zhēng)2015年底實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo),。” 　　“千萬(wàn)不要想著奔三級(jí)甲等去,。”張光奇說(shuō)：“縣級(jí)醫(yī)院是‘保基本’的主戰(zhàn)場(chǎng),，更多的體現(xiàn)公益性,。分級(jí)診療之后，三甲醫(yī)院不能做二級(jí)醫(yī)院的事,，你有你的定位,，你有你的任務(wù)。90%病人不出縣達(dá)到了嗎,？這個(gè)目標(biāo)并不好實(shí)現(xiàn),。不如好好算算賬，現(xiàn)在縣里外出就醫(yī)的病人是什么結(jié)構(gòu),，是心血管的病人多,，腫瘤的病人多，還是其他的,，學(xué)科建設(shè)也要為調(diào)整這個(gè)情況而服務(wù),，而不是一味參考三甲醫(yī)院。” 　　當(dāng)過(guò)多年院長(zhǎng)的貴州省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)管處副處長(zhǎng)安仕海也有同樣的感觸,，以前醫(yī)院基本上是自我發(fā)展,，很少有指導(dǎo)和政府支撐，推進(jìn)公立醫(yī)院改革扭轉(zhuǎn)了這個(gè)局面,。按照國(guó)家給出的“規(guī)定動(dòng)作”去完成,，像平壩縣人民醫(yī)院這樣，去做崗位管理,、績(jī)效管理,、藥品零差率、建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制,，有利于提高服務(wù)能力和水平。“平壩病人增長(zhǎng)快是因?yàn)榉?wù)能力的提升,。” 　　張光奇特別強(qiáng)調(diào),，一定要找準(zhǔn)定位，扎實(shí)按照規(guī)定動(dòng)作去改革,。他指出,，“大家都是當(dāng)醫(yī)生出來(lái)，現(xiàn)在當(dāng)院長(zhǎng),，抓管理,。醫(yī)院的班子里也沒(méi)有這樣的專(zhuān)業(yè)管理人才,，現(xiàn)在院長(zhǎng)更多的是經(jīng)驗(yàn)管理，醫(yī)改提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,，怎么建立,、怎么管理？管理是一門(mén)學(xué)問(wèn),，對(duì)院長(zhǎng)的培訓(xùn)方面,，管理應(yīng)該作為重點(diǎn)。” 　　近年來(lái),，由衛(wèi)生計(jì)生委舉辦的“走進(jìn)西部”培訓(xùn)項(xiàng)目——貴州省醫(yī)院管理干部培訓(xùn)班七期調(diào)查顯示,，在醫(yī)院管理方面，80%的學(xué)員期望“醫(yī)院管理方面資深專(zhuān)家”授課培訓(xùn),；在必修的管理課程方面,，醫(yī)療質(zhì)量管理、信息化建設(shè),、人力資源管理,、財(cái)務(wù)管理均獲得了70%以上的投票。還有6%的學(xué)員提議增加醫(yī)院績(jī)效管理的培訓(xùn),。這從一個(gè)側(cè)面反映出,，院長(zhǎng)們已不滿(mǎn)足基本內(nèi)容的培訓(xùn)，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理等“訂單式”培訓(xùn)內(nèi)容的需求更為迫切,。