人民網北京4月28日 （記者趙敬菡）近日,，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)了《關于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》,。今年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點將擴大到1011個縣。第一批縣級公立醫(yī)院改革試點單位有哪些問題與經驗,？4月13日,，記者遠赴貴州省平壩縣人民醫(yī)院進行實地采訪。 醫(yī)改重在政府給力 “縣級公立醫(yī)院改革是改政府,，不是改醫(yī)院,。”貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任張光奇如是說。 作為全國第一批縣級公立醫(yī)院改革試點單位,，該省平壩縣人民醫(yī)院的改革也印證了這一點。 2011年6月,，平壩縣人民醫(yī)院成為貴州省公立醫(yī)院改革試點,。2012年6月，成為國家縣級公立醫(yī)院改革試點,。2013年8月,，通過省醫(yī)改辦專家組驗收。2013年與改革前的2010年相比：門診人次增幅90%,，住院人次增幅51%,，藥占比下降1.1%。隨著醫(yī)療服務能力的提升,，門診和住院均次費用大幅提升,，但仍低于全國平均水平。 在此過程中,，平壩縣政府調整醫(yī)院人員工資財政預算撥款比例,，從60%提高至80%；補貼醫(yī)院藥品零利潤銷售損失的30%藥品利潤,；增加人員編制,，從150人增加到200人；下放了醫(yī)院用人自主權,，醫(yī)院科室主任,、護士長由醫(yī)院任命，由縣衛(wèi)生局考核,，報人事局備案,。此外，還承擔了新院區(qū)建設的缺口資金統(tǒng)籌工作,。 加大財政投入,，增加人員編制，下放用人自主權，補償藥品零差率的部分補償……這些都需要政府的大力支持,。 “醫(yī)改哪能讓衛(wèi)生局牽頭,，至少也得是分管發(fā)改委的縣長統(tǒng)籌。醫(yī)改要動錢動利益,，衛(wèi)生局的綜合協(xié)調能力不夠,，牽不起這個頭。”談到平壩縣人民醫(yī)院改革的經驗,，張光奇坦言：“縣級公立醫(yī)院改革是改政府,，不是改醫(yī)院。醫(yī)改所需的配套政策十分龐雜,，難度也很大,，尤其是在貴州這樣的地區(qū)，在醫(yī)療資源嚴重不足的情況下,，推進改革有很大風險,。” 績效改革激發(fā)活力 “吵了一年零四個月，就為了績效分配的事,。等到不吵了,，我還有點不習慣。”朱波是平壩縣人民醫(yī)院的院長,，做了20年院長,，狠下決心做了績效改革，卻遇到了前所未有的阻力,。每次發(fā)完工資,，都有人跑上門來投訴，他小小的辦公室常常“門庭若市”,。而那些不上門吵的,，大多是那些努力工作的業(yè)務骨干。 對于這些人,，用外科主任周貴軍的話來說,，“工作更累，但掙得更多,。” 2010年3月,，平壩縣人民醫(yī)院完成事業(yè)單位崗位設置管理工作，實現(xiàn)因事設崗,，全員聘用,。2012年4月，該院進行了績效分配改革,，打破大鍋飯,，實行“多勞多得”,。 以外科為例，改革前實行大平均主義,，10個人一臺手術,，平分績效。現(xiàn)在分成3組,，每組又分成主刀,、一助和二助。分工不同,，責任不同,，權重不同。“要按以前平均下來,，主刀很辛苦也只是拿500元,，現(xiàn)在能拿到2000元。”周貴軍說,。 “以前員工吃大鍋飯,，體現(xiàn)不了多干多拿，工資差距最多也就幾百塊錢,。業(yè)務骨干感到付出得不到收獲，做了事情也不得到好處,。更多的人覺得吃大鍋飯不累,，挺好。”朱波說：“現(xiàn)在有了差距,，你不想辛苦就少拿點,，而那些業(yè)務骨干，尤其是年輕的科主任,，干勁十足,，帶動的業(yè)務量、效益也隨之提升,。” 然而,，績效改革僅僅是一個小的方面。整個人事制度改革仍存在諸多問題,。 朱波告訴記者,，盡管他們已經做了因事設崗，競聘上崗,，但這只是形式上的崗位管理,。“真正的崗位管理是什么？是誰不能勝任崗位,，我可以解聘,。但現(xiàn)在,，解聘后怎么辦？他還是編制內的人,，還是國家的人,，還得給他安排工作，誰也動不了誰,。體制改革的問題,，牽涉很多利益，我動不了,。” 正如張光奇所說,，省里很多醫(yī)院都在追求編制，“大家還在掙編制,，為什么,？因為現(xiàn)在還是根據編制去定預算費用。” 盡管平壩縣人民醫(yī)院編制內員工80%由政府承擔,，朱波還要面臨其余20%職工的工資,，以及編外150名員工的工資和績效。 資金永遠是個難題 如果不是試點公立醫(yī)院改革,，平壩縣人民醫(yī)院可能仍處在以前的“落后”中,。要設備沒設備，要人才沒人才,。留不住醫(yī)生,，也留不住病人。 財務科科長毛翠萍如今仍記得8年前的平壩縣人民醫(yī)院：“那時候條件非常差,，很多檢查都做不了,，我們的檢驗科想進一臺彩超、一臺生化儀,，沒有錢,。最后沒辦法，讓醫(yī)生自己攢錢,，加上貸款才勉強夠買設備,。” 據她回憶，當年放射科一臺500毫安的X光機需要300萬,，院里沒有錢,，就組織15個科室主任透支個人信用卡，通過與銀行溝通,，免息貸款24個月購買了這臺設備,。 “現(xiàn)在采購大型設備，可以通過政府采購平臺,，只要報方案通過審批,，政府就給安排了,。”毛翠萍說，“以前向政府要錢,，他們都不高興?，F(xiàn)在會考慮了。” 談到醫(yī)改的最深體會,，毛翠萍說：“最大的變化,，是政府觀念變了。最大的希望,，是繼續(xù)加大投入,。” 而這個變化，仍然體現(xiàn)在資金上最多,。 2009年國家加大對縣級公立醫(yī)院的投入,，2011年2月，平壩縣人民醫(yī)院申報的平壩縣人民醫(yī)院建設項目獲省發(fā)改委批復立項,，總投資5300萬元,，國家項目資金2500萬元，省級配套100萬元,，地方政府統(tǒng)籌解決缺口資金,。朱波介紹，目前該工程主體已完工,，正進行內部裝修,。“建成后醫(yī)院將整體搬遷，將徹底改善醫(yī)院的住院環(huán)境和基礎設施,。” 找準定位“保基本” 在采訪過程中,，記者也發(fā)現(xiàn)了這樣一個情況,。醫(yī)院習慣了等級定水平，一級醫(yī)院希望評審二級,，二級醫(yī)院則以三級醫(yī)院為目標,。 朱波當了20年的院長，也動過“沖三甲”的心思,。 由于地處貴安新區(qū),，考慮到新區(qū)未來可能需要幾家三甲醫(yī)院，朱波就提出了“按照貴安新區(qū)重新定位平壩縣人民醫(yī)院”的目標,。他提出,，確立三甲醫(yī)院的發(fā)展目標，按照三甲醫(yī)院的目標調整發(fā)展戰(zhàn)略,、調整新醫(yī)院建設思路,、確定人力資源戰(zhàn)略,、確立學科發(fā)展目標。 對于這個想法,，貴州省衛(wèi)計委副主任張光奇并不贊同,。他認為，在今年3月發(fā)布的《關于推進縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》中,，國家層面對縣級公立醫(yī)院的定位非常準確：“縣級公立醫(yī)院是公益二類事業(yè)單位,，是縣域內的醫(yī)療衛(wèi)生服務中心、農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的紐帶,，是政府向縣域居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要載體,。”“力爭2015年底實現(xiàn)縣域內就診率達到90%左右的目標。” “千萬不要想著奔三級甲等去,。”張光奇說：“縣級醫(yī)院是‘?；?rsquo;的主戰(zhàn)場，更多的體現(xiàn)公益性,。分級診療之后,，三甲醫(yī)院不能做二級醫(yī)院的事，你有你的定位,，你有你的任務,。90%病人不出縣達到了嗎？這個目標并不好實現(xiàn),。不如好好算算賬,，現(xiàn)在縣里外出就醫(yī)的病人是什么結構，是心血管的病人多,，腫瘤的病人多,，還是其他的，學科建設也要為調整這個情況而服務,，而不是一味參考三甲醫(yī)院,。” 當過多年院長的貴州省衛(wèi)計委醫(yī)管處副處長安仕海也有同樣的感觸，以前醫(yī)院基本上是自我發(fā)展,，很少有指導和政府支撐,，推進公立醫(yī)院改革扭轉了這個局面。按照國家給出的“規(guī)定動作”去完成,，像平壩縣人民醫(yī)院這樣,，去做崗位管理、績效管理,、藥品零差率,、建立上下聯(lián)動機制，有利于提高服務能力和水平,。“平壩病人增長快是因為服務能力的提升,。” 張光奇特別強調,，一定要找準定位，扎實按照規(guī)定動作去改革,。他指出,，“大家都是當醫(yī)生出來，現(xiàn)在當院長,，抓管理,。醫(yī)院的班子里也沒有這樣的專業(yè)管理人才，現(xiàn)在院長更多的是經驗管理,，醫(yī)改提出建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,，怎么建立、怎么管理,？管理是一門學問,，對院長的培訓方面，管理應該作為重點,。” 近年來,，由衛(wèi)生計生委舉辦的“走進西部”培訓項目——貴州省醫(yī)院管理干部培訓班七期調查顯示，在醫(yī)院管理方面,，80%的學員期望“醫(yī)院管理方面資深專家”授課培訓,；在必修的管理課程方面，醫(yī)療質量管理,、信息化建設,、人力資源管理、財務管理均獲得了70%以上的投票,。還有6%的學員提議增加醫(yī)院績效管理的培訓,。這從一個側面反映出，院長們已不滿足基本內容的培訓,，對于現(xiàn)代醫(yī)院管理等“訂單式”培訓內容的需求更為迫切,。
