6月28日,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2017〕55號)。文件中的核心內(nèi)容包括：
1. 全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式;
2. 不再控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~,，逐步以區(qū)域醫(yī)保基金總額控制(按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi))代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序競爭;
3. 逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍;
4. 將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。
在按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式下,，不同的醫(yī)療服務(wù)形式對應(yīng)不同的支付方式：
1. 對住院醫(yī)療服務(wù),，主要按病種和疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi);
2. 對長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù),，可按床日付費(fèi);
3. 對基層醫(yī)療服務(wù),，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合;
4. 對不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用,，可按項(xiàng)目付費(fèi);
5. 探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,。
1、什么是單病種付費(fèi)?
出于控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)的需求,，按單病種付費(fèi)發(fā)源于美國,，英文名稱“Case-based Payment”,，指單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的方式。上世紀(jì)80年代初期,，我國的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院率先引進(jìn)按病種付費(fèi)制度,，針對該院普外科20種常見病的住院時(shí)間、檢查項(xiàng)目,、準(zhǔn)備,、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，形成了中國單病種付費(fèi)的雛形,。
2011年4月,，我國全面啟動按病種付費(fèi)方式改革。到今年1月6日,，在國家三部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》中,，適用單病種付費(fèi)的項(xiàng)目已經(jīng)擴(kuò)大到320種。
但單病種付費(fèi)的局限性非常明顯,，在實(shí)際推廣中可能遇到諸多問題,。針對此次改革，貝殼社專訪的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)X學(xué)者表示,，“原則上，按單病種付費(fèi)選的是沒有合并癥或并發(fā)癥的疾病,，比較單純,，大多以手術(shù)為主。”而除了覆蓋范圍窄,，這種單病種付費(fèi)制度還存在難以應(yīng)付個(gè)體差異,，不利于新技術(shù)推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于成本考慮推諉病患等風(fēng)險(xiǎn),。
因此,，將疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際衛(wèi)生資源消耗水平納入考量的DRG制度,，是對單病種付費(fèi)的有力補(bǔ)充,，X學(xué)者表示，雖然目前,，國家主推單病種付費(fèi),，但“今后的總體趨勢，是住院病人以DRG為主的多種打包付費(fèi)制度混合的支付制度,。”
2,、改變醫(yī)藥購銷模式
以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，其重大價(jià)值之一,，在于保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的方式,，開始逐漸從后付制過渡到預(yù)付制,，最直接的影響就是醫(yī)院的財(cái)務(wù)模型發(fā)生變化。
而醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營財(cái)務(wù)模型的變革,，將成為醫(yī)藥,、醫(yī)保和醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動改革的內(nèi)在驅(qū)動力。
也就是說,，只要支付方式由后付制變?yōu)轭A(yù)付制,，不管是按病種付費(fèi)、DRG,、按人頭或是按床日付費(fèi),，都將使藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)從醫(yī)院的盈利中心變?yōu)槌杀局行?，改變醫(yī)藥購銷模式,。
在購買端，出于控費(fèi)的需求,，醫(yī)院將改變過去招標(biāo)采購藥品和耗材的方式,，專而向兩票制、一票制或GPO(集中采購組織,，Group Purchasing Organizations)等盡可能壓縮醫(yī)藥流通成本的采購模式靠攏,。
在銷售端，需方的轉(zhuǎn)變將策動以代理為主的銷售方式發(fā)生變化—— 藥品,、耗材供應(yīng)商的訴求轉(zhuǎn)而成為提高質(zhì)量,、降低價(jià)格，打破傳統(tǒng)的爭取中間商,、虛高定價(jià),、折扣推銷等路數(shù)。
X學(xué)者特別提醒：第一,，打包預(yù)付制不能局限于醫(yī)保對醫(yī)院的支付方式,，必須做到患者端，形成閉環(huán),，這套機(jī)制的效應(yīng)才能發(fā)揮;第二,，在實(shí)踐中，集中招標(biāo)采購必須以“量”為前提,，做到“招采合一”和“量價(jià)掛鉤”,。在這點(diǎn)上，安徽省以市為單位進(jìn)行的帶量采購值得全國借鑒,。
綜上,，打包預(yù)付制將成為破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系的重要推手,。
3,、分級診療機(jī)制有望徹底打通
先來看一下目前分級診療在實(shí)施中遇到的問題,。筆者最近參加了一個(gè)醫(yī)療健康投融資大會，分級診療作為近來醫(yī)改的核心戰(zhàn)略之一,，受到了來自產(chǎn)學(xué)研醫(yī)各界的高度關(guān)注,。一位公立醫(yī)院院長總結(jié)，目前大多分級診療體系涂有其表,，有四座大山阻礙了機(jī)制按計(jì)劃運(yùn)行,。
第一， 是財(cái)政投入的問題,。目前,，政府是按照所屬關(guān)系對公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政投入。也就是說,，縣政府投縣醫(yī)院,，市政府投市醫(yī)院，省政府投省醫(yī)院,，沒有一家是按照分級診療體系投入的,。
第二， 是醫(yī)保支付方式的障礙,。醫(yī)保按照每個(gè)醫(yī)院的總額進(jìn)行付費(fèi),，各醫(yī)院間的支付體系互不連通，患者在體系內(nèi)的醫(yī)院之間上下轉(zhuǎn)診,，還是需要二次付費(fèi),。
第三， 是物質(zhì)供應(yīng)鏈的問題,。分級診療體系內(nèi)沒有利益和物質(zhì)共享。
第四,， 是信息化問題,。微觀層面，從醫(yī)生到病案錄入員都還沒有規(guī)范化;醫(yī)院層面,，信息系統(tǒng)各自為陣,，信息孤島廣泛存在。
而55號文中提出的重要的兩點(diǎn),，可能從根源上動搖這四座大山：第一,，是用“區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”;第二,，是“積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理,、按病種付費(fèi)等相結(jié)合”。
據(jù)健康點(diǎn)報(bào)道,，過去,，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對每家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付總額是按照頭年醫(yī)?？傤~的110%來計(jì)算下一年的撥付總量。
當(dāng)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制和點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,，總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，出于控費(fèi)需求,，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間的協(xié)同作用就能發(fā)揮出來,，醫(yī)院轉(zhuǎn)而追求更好的服務(wù)、更大的覆蓋半徑和更低價(jià)格,，以此展開醫(yī)保份額的爭奪,。
6月29日，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長陳金甫在人社部門戶網(wǎng)站上對55號文進(jìn)行解讀,，提出此次支付方式改革將以以下幾個(gè)手段促進(jìn)患者下沉基層：
一是刺激基層留住患者,，“探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，并將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍,，“患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。”
二是刺激上級醫(yī)院主動下放患者,，“制定總額控制指標(biāo)時(shí),，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜,，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展,。”
三是打通支付環(huán)節(jié)，“對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線;探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi),，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。”
當(dāng)然,，再好的機(jī)制,，還是要建立在一定基礎(chǔ)之上才能運(yùn)行。在這里,，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范化,、醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化是繞不開的前提。的確也有人就我國的醫(yī)療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀,，對改革的落地提出質(zhì)疑,。
但實(shí)際上，在6月2日的DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動會上,，國家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)公布了一套完整的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》體系,，從臨床診斷術(shù)語、醫(yī)療服務(wù)操作編碼、ICD國家標(biāo)準(zhǔn)碼和電子病歷和病案首頁四個(gè)層面給出了詳細(xì)的規(guī)范指導(dǎo),。
