醫(yī)改進行時 □本報記者 孔令敏 王 彤 特約記者 宋國梵□ 對于上海醫(yī)改,，很多人會習慣性評價一句：改得好，是因為人家有錢,。然而,，在上海市醫(yī)改辦副主任許速看來，除了資源基礎(chǔ),，上海醫(yī)改更主要的是基于精細化管理,、體制機制突破和信息化支撐,。當改革積累水到渠成后,，上海于去年開始試點醫(yī)療機構(gòu)薪酬分配體系“標化工作量”改革，并將于今年年底前在全市二級及以下公立醫(yī)療機構(gòu)全面推行,。 醫(yī)療機構(gòu)的各項工作龐雜而海量,，如何實現(xiàn)標準化？醫(yī)生的各項服務極富差異化和個性化,，標化能達到什么樣的效果,？難道僅僅是為了給醫(yī)務人員漲工資嗎？ 強調(diào)家庭醫(yī)生對居民健康的全過程管理,，越是主動和居民聯(lián)系的項目,，標化值就越高，拿到的績效工資也越多,。 經(jīng)過3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓后,，曾在閘北區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的李娜，于2013年來到閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心擔任家庭醫(yī)生,。到崗后,，李娜發(fā)現(xiàn)，她和一位家庭醫(yī)生助理組成的家庭醫(yī)生團隊,，必須搞明白一種全新的薪酬核算辦法,，這就是標化工作量。 李娜說,，以前在社區(qū)工作,，不知道績效工資是怎么算出來的，干多干少大家的收入都差不多?，F(xiàn)在不一樣了,，每個家庭醫(yī)生團隊要完成的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務等工作,，被細化為91個項目,，每個項目對應不同的標化值。比如，門診作為一個項目,，對應的標化值為1,，而管理家庭病床對應的標化值則為12。也就是說,，管理一張家庭病床獲得的回報,，相當于在門診接診12位病人。在考評體系中,，越是主動和居民聯(lián)系的項目,，標化值就越高，拿到的績效工資也越多,。這意味著,，家庭醫(yī)生必須取得居民的信任。 梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心每個月都會召開標化工作量數(shù)據(jù)發(fā)布會,，每個家庭醫(yī)生團隊的績效收入透明而公開,。李娜說，雖然有高有低,，但大家心里都很服氣,，也知道該重點做哪些工作了。 梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展標化工作量改革已有好幾年時間,。該中心副院長宦紅梅說,，這項改革將過去的“以收入定支出”變?yōu)楝F(xiàn)在的“以工作項目的標化值預算人員支出總額”。 以標化工作量測算人員支出總額的方法,，特別強調(diào)家庭醫(yī)生對居民健康的全過程管理,，提高了技術(shù)含量高、風險大,、時間長的項目對應的標化值,。比如，雙向服務項目（即家庭醫(yī)生管轄的居民到上級醫(yī)院住院治療,，家庭醫(yī)生也要參與查房）的標化值是100,；對重點人群定期艾滋病病毒感染監(jiān)測的標化值是120。 “家庭醫(yī)生由坐等病人轉(zhuǎn)變?yōu)樯祥T服務,，大家的績效工資普遍增高,，今年家庭醫(yī)生團隊的平均績效工資可達18.5萬元，最高的可達22萬元,。”宦紅梅說,。 標化工作量不是為了測算政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政撥款，而是由此決定一家醫(yī)療機構(gòu)一年中的人員支出總額,。 閔行區(qū)衛(wèi)生計生委組織人?？曝撠煒嘶ぷ髁繙y算工作,。該科顧海勇介紹，推行標化工作量,，不是為了測算政府對醫(yī)療機構(gòu)的財政撥款,，也不是為了單純地提升醫(yī)務人員的收入，而是由此決定一家醫(yī)療機構(gòu)一年中的人員支出總額,，相當于糧票,。“過去，有了錢,，沒有糧票買不到東西,；現(xiàn)在，醫(yī)療機構(gòu)即便有很多錢,，沒有‘糧票’,，也不能多發(fā)工資。”（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版） 醫(yī)療機構(gòu)的工作量怎樣標化才能體現(xiàn)公平,？顧海勇介紹,，2012年，閔行區(qū)衛(wèi)生計生委著手對區(qū)內(nèi)二級及以下醫(yī)療機構(gòu)進行工作量標化,，通過采集2009年～2011年數(shù)據(jù)進行測算，閔行區(qū)為區(qū)內(nèi)4家綜合醫(yī)院確定了包括門診,、急診,、危重搶救、住院床日等醫(yī)療指標和首診測壓,、孕產(chǎn)婦規(guī)范診療等公共衛(wèi)生指標在內(nèi)的15個標化項目,，為13家社區(qū)衛(wèi)生服務中心確定了16個標化項目。 顧海勇說,，以一個門診量是一個標化值作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù),，綜合考慮人力成本、技術(shù)含量,、承擔風險等因素,，確定其他項目的標化值。比如,，一個急診是2個標化值,，一個住院床日是6個標化值。再通過信息化手段采集數(shù)據(jù),，計算出一家醫(yī)療機構(gòu)一年完成了多少個標化值,。 每個標化值對應多少人力成本單價呢？閔行區(qū)衛(wèi)生計生委辦公室副主任徐曉明說,，單價是通過測算前3年的數(shù)據(jù)倒推出來的,，最終閔行區(qū)為綜合醫(yī)院確定了35元～45元,、社區(qū)中心18元～24元的區(qū)間，再由各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身狀況,，確定最后的單價,，但所有醫(yī)療機構(gòu)最終確定的人力成本總額不能超過總支出的40%。通過一年多的探索,，閔行區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)人員支出總額基本都控制在35%的范圍內(nèi),。 相比財政撥款的監(jiān)管指標和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的考核指標，標化工作量項目只有十幾個,，是不是過于簡單,？對此，上海市衛(wèi)生計生委醫(yī)改辦主任付晨解釋說,，標化工作量并不是醫(yī)院內(nèi)部的微觀管理,，而是一種針對醫(yī)療機構(gòu)工作量的宏觀統(tǒng)計方法。這種方法不需要對所有項目都標化,，只要把重大的,、需要激勵強調(diào)的工作規(guī)劃在內(nèi)即可，它追求的不是絕對精確,，而要體現(xiàn)以服務量決定分配額,，引導醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)務人員合理收入的管理意圖。 在醫(yī)改中,，政府提出的要求和提供的資源必須進行捆綁,，用資源來撬動改革，標化工作量正是這樣的一個杠桿,。 標化工作量實際上改變的是公立醫(yī)院沿用了20多年的“收減支”分配模式,。這項改革的設(shè)計者許速說，從結(jié)余中提取可分配資金,，最終必然導致醫(yī)院規(guī)模越做越大,，趨利性越來越強。當前,，公立醫(yī)院改革最緊迫的是轉(zhuǎn)變醫(yī)院的運行機制,，將收入和支出剝離，不是收入越多,，發(fā)錢越多,，而是做多少事發(fā)多少錢。 許速舉例說,，為了創(chuàng)收,，有的牙科醫(yī)生在做烤瓷牙時，會選擇高級材料,，費用七八千元甚至上萬元,，而老百姓普遍能夠接受的適宜材料相對用得少,。如果按照標化工作量，無論用什么材料完成一個項目的標化值都是一樣的,，醫(yī)生的選擇自然客觀得多,。 在醫(yī)療價格調(diào)整還沒有到位的情況下，標化工作量改革如何引導公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性,？許速認為,，醫(yī)療機構(gòu)應該減少利益性指標的標化值，增加公益性指標的標化值,。政府不能無原則地補償,，而是基于醫(yī)療機構(gòu)完成的工作量、達成的公益性目標,，進行合理補償,。在醫(yī)改中，政府提出的要求和能夠提供的資源必須進行捆綁,，用資源來撬動改革,，標化工作量正是這樣的一個杠桿。 據(jù)了解,，上海市正在研究對公立醫(yī)院實行全面預算管理,。付晨說，屆時,，公立醫(yī)院全部收支都要納入預算,，由政府部門核定分配總額、費用控制指標等工作目標,。院長作為“總經(jīng)理”而不是“老板”，要按照年初確定的預算去完成相應的工作,，以此來體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,。標化工作量是最基礎(chǔ)的統(tǒng)計方法，其推行正是為了配合全面預算管理,。 許速認為,，標化工作量代表的是精細化管理的思維，如果信息化手段還達不到,，也可以采取其他方法來提取數(shù)據(jù),，“關(guān)鍵要看有沒有通過倒逼機制推動醫(yī)改的決心”。
