醫(yī)改進(jìn)行時(shí)　　□本報(bào)記者  孔令敏  王  彤  特約記者  宋國梵□ 　　對(duì)于上海醫(yī)改，很多人會(huì)習(xí)慣性評(píng)價(jià)一句：改得好,，是因?yàn)槿思矣绣X,。然而，在上海市醫(yī)改辦副主任許速看來,，除了資源基礎(chǔ),，上海醫(yī)改更主要的是基于精細(xì)化管理、體制機(jī)制突破和信息化支撐,。當(dāng)改革積累水到渠成后,，上海于去年開始試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬分配體系“標(biāo)化工作量”改革，并將于今年年底前在全市二級(jí)及以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行。 　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)工作龐雜而海量,，如何實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化,？醫(yī)生的各項(xiàng)服務(wù)極富差異化和個(gè)性化，標(biāo)化能達(dá)到什么樣的效果,？難道僅僅是為了給醫(yī)務(wù)人員漲工資嗎,？ 　　強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生對(duì)居民健康的全過程管理，越是主動(dòng)和居民聯(lián)系的項(xiàng)目,，標(biāo)化值就越高,，拿到的績效工資也越多。 　　經(jīng)過3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后,，曾在閘北區(qū)一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的李娜,，于2013年來到閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任家庭醫(yī)生,。到崗后,，李娜發(fā)現(xiàn)，她和一位家庭醫(yī)生助理組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),，必須搞明白一種全新的薪酬核算辦法,，這就是標(biāo)化工作量。 　　李娜說,，以前在社區(qū)工作,，不知道績效工資是怎么算出來的，干多干少大家的收入都差不多?，F(xiàn)在不一樣了,，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要完成的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)等工作,，被細(xì)化為91個(gè)項(xiàng)目,，每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)不同的標(biāo)化值。比如,，門診作為一個(gè)項(xiàng)目,，對(duì)應(yīng)的標(biāo)化值為1，而管理家庭病床對(duì)應(yīng)的標(biāo)化值則為12,。也就是說,，管理一張家庭病床獲得的回報(bào)，相當(dāng)于在門診接診12位病人,。在考評(píng)體系中,，越是主動(dòng)和居民聯(lián)系的項(xiàng)目，標(biāo)化值就越高,，拿到的績效工資也越多,。這意味著，家庭醫(yī)生必須取得居民的信任。 　　梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每個(gè)月都會(huì)召開標(biāo)化工作量數(shù)據(jù)發(fā)布會(huì),，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的績效收入透明而公開,。李娜說，雖然有高有低,，但大家心里都很服氣,，也知道該重點(diǎn)做哪些工作了。 　　梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展標(biāo)化工作量改革已有好幾年時(shí)間,。該中心副院長宦紅梅說,，這項(xiàng)改革將過去的“以收入定支出”變?yōu)楝F(xiàn)在的“以工作項(xiàng)目的標(biāo)化值預(yù)算人員支出總額”。 　　以標(biāo)化工作量測算人員支出總額的方法,，特別強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生對(duì)居民健康的全過程管理,，提高了技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大,、時(shí)間長的項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的標(biāo)化值,。比如，雙向服務(wù)項(xiàng)目（即家庭醫(yī)生管轄的居民到上級(jí)醫(yī)院住院治療,，家庭醫(yī)生也要參與查房）的標(biāo)化值是100,；對(duì)重點(diǎn)人群定期艾滋病病毒感染監(jiān)測的標(biāo)化值是120。 　　“家庭醫(yī)生由坐等病人轉(zhuǎn)變?yōu)樯祥T服務(wù),，大家的績效工資普遍增高,，今年家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的平均績效工資可達(dá)18.5萬元，最高的可達(dá)22萬元,。”宦紅梅說,。 　　標(biāo)化工作量不是為了測算政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款，而是由此決定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年中的人員支出總額,。 　　閔行區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委組織人?？曝?fù)責(zé)標(biāo)化工作量測算工作。該科顧海勇介紹,，推行標(biāo)化工作量,，不是為了測算政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政撥款，也不是為了單純地提升醫(yī)務(wù)人員的收入,，而是由此決定一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年中的人員支出總額,，相當(dāng)于糧票。“過去,，有了錢,，沒有糧票買不到東西；現(xiàn)在,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)即便有很多錢,，沒有‘糧票’,，也不能多發(fā)工資。”（下轉(zhuǎn)第3版）（上接第1版） 　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作量怎樣標(biāo)化才能體現(xiàn)公平,？顧海勇介紹,，2012年，閔行區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委著手對(duì)區(qū)內(nèi)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作量標(biāo)化,，通過采集2009年～2011年數(shù)據(jù)進(jìn)行測算,，閔行區(qū)為區(qū)內(nèi)4家綜合醫(yī)院確定了包括門診、急診,、危重?fù)尵?、住院床日等醫(yī)療指標(biāo)和首診測壓、孕產(chǎn)婦規(guī)范診療等公共衛(wèi)生指標(biāo)在內(nèi)的15個(gè)標(biāo)化項(xiàng)目,，為13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心確定了16個(gè)標(biāo)化項(xiàng)目,。 　　顧海勇說，以一個(gè)門診量是一個(gè)標(biāo)化值作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù),，綜合考慮人力成本,、技術(shù)含量、承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)等因素,，確定其他項(xiàng)目的標(biāo)化值,。比如,，一個(gè)急診是2個(gè)標(biāo)化值,，一個(gè)住院床日是6個(gè)標(biāo)化值。再通過信息化手段采集數(shù)據(jù),，計(jì)算出一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年完成了多少個(gè)標(biāo)化值,。 　　每個(gè)標(biāo)化值對(duì)應(yīng)多少人力成本單價(jià)呢？閔行區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公室副主任徐曉明說,，單價(jià)是通過測算前3年的數(shù)據(jù)倒推出來的,，最終閔行區(qū)為綜合醫(yī)院確定了35元～45元、社區(qū)中心18元～24元的區(qū)間,，再由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身狀況,，確定最后的單價(jià)，但所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)最終確定的人力成本總額不能超過總支出的40%,。通過一年多的探索,，閔行區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員支出總額基本都控制在35%的范圍內(nèi)。 　　相比財(cái)政撥款的監(jiān)管指標(biāo)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的考核指標(biāo),，標(biāo)化工作量項(xiàng)目只有十幾個(gè),，是不是過于簡單？對(duì)此,，上海市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)改辦主任付晨解釋說,，標(biāo)化工作量并不是醫(yī)院內(nèi)部的微觀管理,，而是一種針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量的宏觀統(tǒng)計(jì)方法。這種方法不需要對(duì)所有項(xiàng)目都標(biāo)化,，只要把重大的,、需要激勵(lì)強(qiáng)調(diào)的工作規(guī)劃在內(nèi)即可，它追求的不是絕對(duì)精確,，而要體現(xiàn)以服務(wù)量決定分配額,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)務(wù)人員合理收入的管理意圖。 　　在醫(yī)改中,，政府提出的要求和提供的資源必須進(jìn)行捆綁,，用資源來撬動(dòng)改革，標(biāo)化工作量正是這樣的一個(gè)杠桿,。 　　標(biāo)化工作量實(shí)際上改變的是公立醫(yī)院沿用了20多年的“收減支”分配模式,。這項(xiàng)改革的設(shè)計(jì)者許速說，從結(jié)余中提取可分配資金,，最終必然導(dǎo)致醫(yī)院規(guī)模越做越大,，趨利性越來越強(qiáng)。當(dāng)前,，公立醫(yī)院改革最緊迫的是轉(zhuǎn)變醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制,，將收入和支出剝離，不是收入越多,，發(fā)錢越多,，而是做多少事發(fā)多少錢。 　　許速舉例說,，為了創(chuàng)收,，有的牙科醫(yī)生在做烤瓷牙時(shí)，會(huì)選擇高級(jí)材料,，費(fèi)用七八千元甚至上萬元,，而老百姓普遍能夠接受的適宜材料相對(duì)用得少。如果按照標(biāo)化工作量,，無論用什么材料完成一個(gè)項(xiàng)目的標(biāo)化值都是一樣的,，醫(yī)生的選擇自然客觀得多。 　　在醫(yī)療價(jià)格調(diào)整還沒有到位的情況下,，標(biāo)化工作量改革如何引導(dǎo)公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性,？許速認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該減少利益性指標(biāo)的標(biāo)化值,，增加公益性指標(biāo)的標(biāo)化值,。政府不能無原則地補(bǔ)償，而是基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的工作量,、達(dá)成的公益性目標(biāo),，進(jìn)行合理補(bǔ)償,。在醫(yī)改中，政府提出的要求和能夠提供的資源必須進(jìn)行捆綁,，用資源來撬動(dòng)改革,，標(biāo)化工作量正是這樣的一個(gè)杠桿。 　　據(jù)了解,，上海市正在研究對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理,。付晨說，屆時(shí),，公立醫(yī)院全部收支都要納入預(yù)算,，由政府部門核定分配總額、費(fèi)用控制指標(biāo)等工作目標(biāo),。院長作為“總經(jīng)理”而不是“老板”,，要按照年初確定的預(yù)算去完成相應(yīng)的工作，以此來體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,。標(biāo)化工作量是最基礎(chǔ)的統(tǒng)計(jì)方法,，其推行正是為了配合全面預(yù)算管理。 　　許速認(rèn)為,，標(biāo)化工作量代表的是精細(xì)化管理的思維,，如果信息化手段還達(dá)不到，也可以采取其他方法來提取數(shù)據(jù),，“關(guān)鍵要看有沒有通過倒逼機(jī)制推動(dòng)醫(yī)改的決心”,。