2012年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制作了婦產(chǎn)科不同適應(yīng)證下單獨(dú)應(yīng)用米索前列醇推薦使用劑量的詳細(xì)圖表,。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)的不斷更新，米索前列醇的應(yīng)用指征和相應(yīng)劑量亦有所修正和擴(kuò)大,。

圖1

對(duì)于有些新增證據(jù)在應(yīng)用過(guò)程中還存在一些爭(zhēng)議和限制，甚至存在不一致性。本文對(duì)2017版更新建議作出解讀,。

一、主要更新的內(nèi)容

新版表格的總體布局中縱列內(nèi)容為孕周,，橫列內(nèi)容為藥物使用指征,。將用藥時(shí)間根據(jù)孕周劃分為＜13周、13-26周和＞26周,，最后一列用藥時(shí)間為產(chǎn)后,。需要注意的是，新版推薦建議重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“對(duì)于13周以下的不全流產(chǎn)和13-26周之間的難免流產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)超聲提供的子宮大小制定用藥方案,，而不是末次月經(jīng)時(shí)間”,。新版推薦建議還增加了難免流產(chǎn)和孕周介于13-26周之間的流產(chǎn)術(shù)前宮頸準(zhǔn)備，以及孕周大于26周后的妊娠終止方案,。

二,、用藥劑量

對(duì)于孕周小于13周的孕婦，我們不推薦指定最大值的固定劑量,。因?yàn)檩^小孕周孕婦的流產(chǎn)多在醫(yī)院門診進(jìn)行,，所以對(duì)健康決策者們來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單、實(shí)用才是最重要的,。另外,，充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對(duì)于孕周小于13周的孕婦,，給予固定劑量的米索前列醇是比較安全的,。

對(duì)于孕周介于13-26周之間的孕婦，米索前列醇的最大劑量已經(jīng)根據(jù)相關(guān)的臨床研究數(shù)據(jù)擴(kuò)大了很多,，其臨界高值的制定也并非基于患者的安全問(wèn)題和有效性,，而是更注重于孕婦在多大劑量下能將組織排出體外。在實(shí)際臨床實(shí)踐中,，在確保不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的情況下,，可以持續(xù)追加米索前列醇的劑量直至組織排出。在組織未排出之前,，如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有找到替代米索前列醇的其他方案,，停止增加藥量可能會(huì)增加患者其他不良結(jié)局的發(fā)生。一些未發(fā)表的灰色研究和臨床經(jīng)驗(yàn)表明,，在用藥72小時(shí)內(nèi),，持續(xù)反復(fù)增加用藥劑量直至宮腔組織完全排出是安全有效的。

三,、給藥途徑的管理

基于最新發(fā)表的證據(jù),，我們?cè)黾恿藥讞l米索前列醇給藥的其他可替代途徑。在許多新近研究中,，涉及較多的為口腔頰黏膜途徑給藥,，頰黏膜血流量大，滲透性較高,，藥代動(dòng)力學(xué)效率高于經(jīng)陰道給藥,，可以起到較好的吸收作用，在給藥30分鐘后即可被完全吸收,。盡管米索前列醇的給藥途徑多種多樣,，但還是要尊重患者自身的用藥傾向,。患者所選擇的給藥途徑主要包括經(jīng)陰道給藥和經(jīng)非陰道給藥,。但是，對(duì)于存在陰道出血和（或）有感染跡象的婦女應(yīng)避免經(jīng)陰道途徑給藥,。推薦建議中的給藥途徑并未包含經(jīng)直腸給藥途徑,，主要是因?yàn)榻?jīng)直腸途徑給藥的藥代動(dòng)力學(xué)效率不是很理想。

四,、米索前列醇在前次剖宮產(chǎn)或其他類型瘢痕子宮患者中的應(yīng)用

米索前列醇在孕13-26周之間,、前次為剖宮產(chǎn)或既往因其他操作導(dǎo)致的子宮穿孔等瘢痕子宮患者中的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議在于用藥可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),。

一項(xiàng)Cochrane的meta分析結(jié)果顯示,，尚無(wú)充分證據(jù)表明對(duì)死胎孕婦使用米索前列醇會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究發(fā)現(xiàn),，對(duì)既往瘢痕子宮的患者使用米索前列醇似乎并不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),。有證據(jù)表明，對(duì)前次剖宮產(chǎn)的患者在孕中期使用米索前列醇,，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)小于0.3%,；其他證據(jù)表明，對(duì)前次剖宮產(chǎn)的女性使用米索前列醇并不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),。

因此,，我們建議對(duì)前次剖宮產(chǎn)或既往其他各種原因?qū)е碌拇嬖谧訉m穿透史的瘢痕子宮患者可以在孕13-26周之間使用米索前列醇。

目前,，對(duì)于孕周大于26周的瘢痕子宮孕婦是否可以使用米索前列醇尚缺乏充分證據(jù),。因此，由于缺乏此孕周下瘢痕子宮孕婦用藥方案的安全用藥方案證據(jù),，所以我們也不推薦對(duì)孕周大于26周的瘢痕子宮孕婦使用米索前列醇,。

五、大于26周妊娠終止及死胎處理

盡管有證據(jù)支持隨著孕周的增加應(yīng)該減少米索前列醇的用藥劑量,，但尚未見(jiàn)到國(guó)際指南中對(duì)于死胎孕婦減少藥量的證據(jù)支持,。多項(xiàng)系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明，對(duì)孕周大于13周的孕婦小劑量給藥并無(wú)很明顯的優(yōu)勢(shì),。在制定推薦建議的過(guò)程中,，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療決策者更熱衷于盡可能的給予最低劑量的用藥，但卻忽略了用藥過(guò)程中的成功率和分娩時(shí)間：研究發(fā)現(xiàn)低劑量給藥會(huì)延長(zhǎng)引產(chǎn)時(shí)間且降低整體有效性,。研究證據(jù)亦支持在保證安全的前提下給予“更高”劑量用藥,。我們?cè)诒砀裰薪o出了同時(shí)滿足有效性和安全性的具體使用方案。

六,、胎盤殘留

有兩項(xiàng)研究觀察了米索前列醇在活胎胎盤殘留中的應(yīng)用價(jià)值,，研究發(fā)現(xiàn)米索前列醇在胎盤殘留患者的獲益同安慰劑組相比并無(wú)顯著差異,。所以，我們不推薦將米索前列醇用于孕晚期胎盤殘留孕婦的常規(guī)處理方案中,。

七,、基于產(chǎn)后出血二級(jí)預(yù)防的社區(qū)項(xiàng)目

兩項(xiàng)大型社區(qū)試驗(yàn)（一項(xiàng)正在印刷出版中）的研究結(jié)果表明，基于社區(qū)策略下的二級(jí)預(yù)防方案可以起到替代傳統(tǒng)一級(jí)預(yù)防策略的作用,。不同于分娩過(guò)程中第三產(chǎn)程時(shí)的一級(jí)預(yù)防用藥方案,，二級(jí)預(yù)防用藥方案中的舌下含服800ug米索前列醇僅用于治療失血量高于平均失血量水平左右（大約為350ml左右）的產(chǎn)婦。盡管受到相關(guān)發(fā)表數(shù)據(jù)的限制,，專家們?nèi)砸恢沦澩瑢⒚姿髑傲写甲鳛轭A(yù)防產(chǎn)后出血的可替代策略,，因?yàn)槠淇梢院芎玫臏p輕藥物副作用且減少花費(fèi)。

結(jié)論

2017版FIGO米索前列醇單用推薦方案圖表（圖1）是國(guó)際專家協(xié)作組廣泛合作制定的,。該推薦建議受到國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟預(yù)防不安全流產(chǎn)工作組和國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟母親安全和新生兒健康委員會(huì)的大力支持和廣泛宣傳,，受國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟官方批準(zhǔn)。其他不同語(yǔ)種和格式的推薦建議詳見(jiàn)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟官網(wǎng)（htp://fgo.org）,。盡管此次推薦建議的更新是基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家建議,，但是還是有更新的證據(jù)正在被發(fā)表和提出。因此,，該推薦建議今后還會(huì)再次修訂和更新,。

米索前列醇是一個(gè)很重要的藥物，盡管其在產(chǎn)后出血的防治作用中不及縮宮素,，在終止妊娠時(shí)單獨(dú)應(yīng)用的效力不及聯(lián)合米非司酮，但是在某些特殊情況下其單獨(dú)使用的意義是不可忽略的,，所以國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟才制定了米索前列醇單用推薦方案圖表,。米索前列醇將一直被列為國(guó)際性文件、國(guó)家指南以及重要藥物清單中不可替代的重要藥物,。在臨床實(shí)踐中,，我們必須確保米索前列醇使用時(shí)的高效性，并建立支持其高效應(yīng)用的方針和政策,。

最新WHO指南關(guān)于提供安全流產(chǎn)的健康決策者名單羅列了一系列具有早孕期醫(yī)學(xué)指征下人工流產(chǎn)和流產(chǎn)后關(guān)愛(ài)服務(wù)的人員名單,，包括助理護(hù)士、護(hù)士和助產(chǎn)士,，同時(shí)也包括其他亞學(xué)科衛(wèi)生互補(bǔ)協(xié)作系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)人員,。孕婦也可以自己在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外完成對(duì)部分藥物使用的評(píng)估和管理。我們期望此次更新的推薦建議圖表能被所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的決策者們所應(yīng)用,，旨在服務(wù)更多需要我們幫助的女性,。

參考文獻(xiàn)：

FIGO's updated recommendations for misoprostol used alone in gynecologyand obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun 23.