一號(hào)人物：ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)

        一號(hào)代表：依那普利、卡托普利,、苯那普利,、賴諾普利等

        ACEI是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶)發(fā)揮降壓作用的一類藥物。自20世紀(jì)80年代上市以來(lái),，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,，該類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應(yīng)用范圍成為高血壓治療的基石之一,。

        雖然ACEI具有良好的耐受性,，但仍可能出現(xiàn)罕見且危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，其禁忌證如下：

        (1)絕對(duì)禁忌證：

        ①妊娠：ACEI可影響胚胎發(fā)育,，育齡女性使用ACEI時(shí)應(yīng)采取避孕措施;計(jì)劃妊娠的女性應(yīng)避免使用ACEI;

        ②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫,，呼吸驟停等嚴(yán)重不良反應(yīng)，危險(xiǎn)性大;臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫,，患者應(yīng)終身避免使用ACEI;

        ③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足引起急性腎損傷;

        ④高鉀血癥(>6.0 mmol/L)：ACEI抑制醛固酮的分泌導(dǎo)致血鉀濃度的升高,，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補(bǔ)充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者,。

        (2)相對(duì)禁忌證：

        ①血肌酐水平顯著升高(>265 μmol/L);

        ②高鉀血癥(>5.5 mmol/L);

        ③有癥狀的低血壓(<90 mmHg),，多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者;

        ④有妊娠可能的女性;

        ⑤左室流出道梗阻的患者,。

        臨床用藥注意事項(xiàng)

        (1)盡量選擇長(zhǎng)效制劑以平穩(wěn)降壓,，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥(其中阿司匹林劑量≥300 mg時(shí)),、激素等;

        (2)應(yīng)用ACEI治療前應(yīng)檢測(cè)血鉀,、血肌酐以及估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)，給藥由小劑量開始,，在患者可耐受的前提下,，逐漸上調(diào)至標(biāo)準(zhǔn)劑量;治療2~4周后應(yīng)評(píng)價(jià)療效并復(fù)查血鉀、血肌酐與eGFR,，若發(fā)現(xiàn)血鉀升高(>5.5 mmol/L),、eGFR降低> 30% 或血肌酐增高> 30% 以上,，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)停藥;

        (3)出現(xiàn)干咳,、低血壓等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)積極處理,，避免引起患者治療依從性的下降;

        (4)若單藥治療血壓控制不佳時(shí)，則應(yīng)考慮加量或采用聯(lián)合治療方案,，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用,。

        二號(hào)人物：ARB(血管緊張素受體阻滯劑)

        二號(hào)代表：氯沙坦、纈沙坦,、坎地沙坦等

        ARB是繼ACEI后對(duì)高血壓及心血管疾病等具有良好作用的降壓藥物,。ARB與ACEI相比同樣具有良好的降壓效果，且無(wú)ACEI的干咳,、血管緊張性水腫等不良反應(yīng),，患者治療依從性更高，已成為一線降壓藥物,，在臨床得到了廣泛應(yīng)用,。

        ARB除降壓外，還具有心血管,、腎臟保護(hù)及改善糖代謝的作用,，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全,、房顫,、冠心病、糖尿病腎病,、微量白蛋白尿或蛋白尿,、代謝綜合征及不能耐受ACEI的患者，在臨床中也應(yīng)注意其不良反應(yīng)及禁忌證,。

        禁忌證：

        (1)ARB可致畸,，禁止用于妊娠高血壓患者;

        (2)ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降,，肌酐水平升高,，血鉀升高，因此高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用ARB,。

        注意事項(xiàng)：

        (1)因ARB擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈>擴(kuò)張腎小球入球小動(dòng)脈，腎小球?yàn)V過(guò)壓下降,，腎功能減退,、GFR下降、血肌酐和血鉀水平升高,。因此,，對(duì)慢性腎臟病(chronic kidney disease,，CKD)4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀,、血肌酐水平及GFR的變化;血肌酐水平≥3 mg/dl 者,，慎用ARB;

        (2)單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者使用ARB應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能變化;

        (3)急性冠狀動(dòng)脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始(約常規(guī)劑量的1/2),，避免首過(guò)低血壓反應(yīng),，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量;

        (4)對(duì)有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB+ACEI,，尤其是ARB+ACEI+鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;

        (5)ARB致咳嗽的發(fā)生率遠(yuǎn)低于ACEI,，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。

        三號(hào)人物：CCB(鈣通道阻滯劑)

        三號(hào)代表：維拉帕米,、硝苯地平,、地爾硫卓等

        CCB可作為一線降壓藥物用于各年齡段、各種類型的高血壓患者,，療效的個(gè)體差異較小,，但由于其藥理作用，也具有相應(yīng)的禁忌證,、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng),，現(xiàn)總結(jié)如下：

        禁忌證：

        (1)二氫吡啶類CCB：明確的血管擴(kuò)張作用，短中效的CCB 在降壓的同時(shí)會(huì)出現(xiàn)反射性心率加快,，相對(duì)禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊?

        (2)非二氫吡啶類CCB：由于非二氫吡啶類CCB的心臟親和性及其對(duì)心肌、竇房結(jié)功能,、房室傳導(dǎo)的負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用,，維拉帕米與地爾硫卓禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭患者,。

        注意事項(xiàng)：

        (1)由于CCB 擴(kuò)張血管降壓,，必然出現(xiàn)反射性交感激活、心率加快,、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)并抵抗其降壓作用,，故應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效,，不良反應(yīng)小,，患者耐受性好、依從性高;

        (2)硝苯地平,、維拉帕米與地爾硫卓均有明顯的負(fù)性肌力作用,，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者;

        (3)非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，存在心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓,。同時(shí)非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全,。