□本報記者 孔令敏 李水根□
第一個在全省范圍內(nèi)全面破除以藥補醫(yī),；通過三甲醫(yī)院和縣級醫(yī)院緊密型聯(lián)合辦醫(yī),，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋所有經(jīng)濟欠發(fā)達市,、縣；分級診療制度推進時間表引起全國關(guān)注,。浙江醫(yī)改不刻意打造明星城市,、不追求轟動效應，走出了一條符合浙江人務(wù)實性格的醫(yī)改路,。
■關(guān)鍵詞：五環(huán)聯(lián)動
藥品零差率帶動后續(xù)改革
2009年新一輪醫(yī)改啟動之初,，浙江省就決定要學人家的,、干自己的,，不僅要走在前列,，更要干到實處。浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭對記者說,，如果說醫(yī)改是一部交響樂,，那么浙江的總體思路就是演奏好公立醫(yī)院改革的“主題三部曲”和2支“協(xié)奏曲”的二重奏。
第一步,，是以藥品零差率為切入點的公立醫(yī)院綜合改革,。馬偉杭介紹，浙江省的改革從2011年年底6個縣（市,、區(qū)）先行先試開始,，到2012年年底，所有縣級公立醫(yī)院推開,；到2013年年底,，除杭州外其他城市全面鋪開，部分省級醫(yī)院同步跟進,；到2014年4月1日,，浙江省實現(xiàn)省、市,、縣三級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋,。
公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是解決補償機制問題，零差率后浙江省實行“五環(huán)聯(lián)動”：調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)結(jié)構(gòu),，提升醫(yī)療服務(wù)價格,；勞務(wù)性價格增加部分納入醫(yī)保報銷，不加重百姓負擔,；價格調(diào)整補償90%的零差率損失,；強化醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損,；衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查等業(yè)務(wù)行為加強監(jiān)管,。
“雙下沉、兩提升”工程是浙江省公立醫(yī)院改革走出的第二步,。要把90%的患者留在縣域內(nèi),，就必須提升縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力。為此,，該省著力城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉,，實現(xiàn)縣級醫(yī)院服務(wù)能力和管理能力的提升。每家城市三甲綜合醫(yī)院托管2家~3家縣級醫(yī)院,、?？漆t(yī)院負責1家~2家,，形成緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系。
截至目前,，該省已有47家縣級醫(yī)院和上級醫(yī)院建立了緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。除建立管理組織體系外，縣級醫(yī)院管理層要有上級醫(yī)院參與,，院長或執(zhí)行院長,、主要行政和業(yè)務(wù)科室主任由上級醫(yī)院派遣的人員擔任；技術(shù)專家要長期在基層坐診,；在合作期內(nèi),，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)；利用信息化手段,，將上級醫(yī)院的規(guī)章制度帶到基層,，實現(xiàn)上下貫通。按照規(guī)定,，托管合同一簽至少5年,，有條件的醫(yī)院還可向集團化方向發(fā)展。
浙江省于今年8月出臺《浙江省分級診療試點工作實施方案》,，邁出了公立醫(yī)院改革的第三步,。在縣級醫(yī)院能力得以提升、基層簽約服務(wù)和縣鄉(xiāng)村一體化不斷增強的前提下,，按照規(guī)劃,，今年10月底前，杭州市淳安縣等8個建有省級醫(yī)院分院的縣（區(qū),、市）率先試點,；今年12月底前，溫州,、紹興,、義烏全面啟動試點；明年3月底前,，建德等16個縣（市）啟動試點,；其他縣（區(qū)、市）根據(jù)當?shù)貙嶋H適時啟動,，這也使得浙江省成為第一個明確列出分級診療時間表的經(jīng)濟發(fā)達省份,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
浙江醫(yī)改的兩支協(xié)奏曲分別是：鼓勵社會資本辦醫(yī)、推進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,；縣鄉(xiāng)村一體化和社區(qū)責任醫(yī)生簽約服務(wù)制度,。
馬偉杭認為，醫(yī)改頂層設(shè)計相當于畫好一架浙產(chǎn)“大飛機”的圖紙,，主曲是機身,，協(xié)奏曲是兩翼,，藥品零差率的啟動則是發(fā)動機，帶動了一系列后續(xù)改革的開展,。
■關(guān)鍵詞：建機制 轉(zhuǎn)觀念
價格調(diào)整并非換湯不換藥
數(shù)據(jù)顯示,，全面取消藥品加成后，浙江省公立醫(yī)院的門急診人次增加0.64%,，門急診費用下降5.49%,，醫(yī)院藥品收入占比由原來的48%降到了41%。然而,，主管衛(wèi)生工作的浙江省副省長鄭繼偉在接受記者采訪時卻只字不提取得的成績，而是一直在談他的思考,。鄭繼偉說,，公立醫(yī)院改革要明確定位，減少大醫(yī)院的門診人數(shù),，避免過快增長的醫(yī)療費用支出抵消醫(yī)改紅利,。
“浙江人藥吃得太多了。”鄭繼偉說,，近年來,，浙江省每年的藥品采購金額都達500多億元，相當于每人每年用1000元的藥品,，即使在全面實行藥品零差率銷售后,，這種狀況仍未改觀。不能讓改革的措施異化,，建機制,、轉(zhuǎn)觀念遠比增加投入更加重要。
鄭繼偉認為,，靠財政維系龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系顯然不現(xiàn)實,，藥品零差率后，僅省級醫(yī)院,，財政一年就拿出1億多元的兜底資金,。但財政應該投向哪里，必須說清道理,，有些醫(yī)療機構(gòu)逐利性太強,，需要的不是投入而是改革。
城鎮(zhèn)人均可支配收入連續(xù)13年列全國第一位,；農(nóng)村人均純收入連續(xù)29年列全國第一位,。“不差錢”的浙江選擇主要以價格調(diào)整構(gòu)建新的補償機制。馬偉杭認為,，以財政投入為主不僅是個無底洞,，而且管理運行效率差的醫(yī)療機構(gòu)補得多,，管理好的反而補得少，會造成不公平,；沒有財政補償?shù)拿駹I醫(yī)院也將難以發(fā)展,。
為了突破價格調(diào)整這一瓶頸，浙江省充分發(fā)揮部門聯(lián)動機制,，將最初60%由醫(yī)療價格調(diào)整補償,、30%由財政解決、10%自行消化的藥品差價補償方案,，確定為90%由醫(yī)療價格調(diào)整補償,。價格調(diào)整也不是全省一刀切，而是將測算,、制訂方案的權(quán)利下放給縣,，每個縣的價格增幅均有不同，調(diào)動縣級政府和相關(guān)部門的積極性,。馬偉杭說,，下一步，希望物價部門能再鼓起勇氣,，實現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整,，防止檢查等費用隨之上漲稀釋改革效果。
取消藥品加成后,，浙江省人民醫(yī)院的藥品差價補償率達到99.6%,。該院院長黃東勝說，醫(yī)院將藥占比從原來的44%降到了38%,，為什么敢降,，因為診療費等價格上去了，醫(yī)院有了底氣,。通過價格調(diào)整,，縣（市）級醫(yī)院各類手術(shù)費均有提高，省級醫(yī)院則只有三四類手術(shù)價格上調(diào),，這其實是在鼓勵省級醫(yī)院多收疑難危重病人,、多開展高精尖技術(shù)，回歸本位,。
為防止藥品濫用,，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院在改革前就取消了門診輸液，以手術(shù)見長的該院實際補償率也達到97.02%,。該院院長王建安認為,，藥品零差率對學術(shù)、技術(shù)水平較好的醫(yī)院是一種正向激勵，理順價格則尊重了醫(yī)生的智慧,，絕不是換湯不換藥,，同樣的收入，含金量增高了,。
■關(guān)鍵詞：以利益為導向
改革要靠小步積成大步
鄭繼偉經(jīng)常說,，改革必須務(wù)實，我們不能指望一項改革解決醫(yī)療衛(wèi)生體制的所有問題,，只要一步一步往前走,，小步積累成大步，就會為跨越創(chuàng)造條件,。
為了實現(xiàn)真正的“雙下沉”,，浙江省規(guī)定，“十二五”期間,，暫停省級醫(yī)院和部分市級醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴大床位規(guī)模的審批,。鄭繼偉認為，托管要有長效機制,，沒有利益紐帶走不遠，省政府規(guī)定,，城市醫(yī)院可以收取不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的托管費,，但要做到既給動力也給壓力。
盡快提高欠發(fā)達地區(qū)縣級醫(yī)院的服務(wù)能力和水平,，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠,。浙江省衛(wèi)生計生委主任楊敬認為，對于人力資源本就緊張的三甲醫(yī)院來說,，派出一支管理和專家團隊駐扎基層,，確實有很多實際困難；通過三甲醫(yī)院和縣級政府簽訂協(xié)議,，同時增加經(jīng)濟紐帶,，對大醫(yī)院就有了約束力。
有人會說,，本來是去支援的,，怎么好拿下面的錢。為此,，浙江省財政去年安排1億元資金,，專門補助主要由縣級政府承擔的托管費和支援醫(yī)院負擔的人員報酬，今年增至2億元,，并建立起財政保障的長效機制,。楊敬說，這筆錢主要通過績效考核予以撥付,，考核指標包括是否達到托管協(xié)議中的學科建設(shè),、加強管理等要求,，最重要的指標是托管后縣域內(nèi)的轉(zhuǎn)出病人率是否下降。對于大醫(yī)院實際上是一種觀念的轉(zhuǎn)變,，過去支援醫(yī)院希望多吸引下面的病人,，現(xiàn)在則要盡量將病人留在下面。
抽樣調(diào)查顯示,，與2011年對比,，與三甲醫(yī)院合作辦醫(yī)的23家縣級醫(yī)院，2013年業(yè)務(wù)總收入增加47.46%,，門急診人次增加27.32%,，出院人次增加30.23%，藥占比降低8.3個百分點,，平均住院日下降6.94%,。
浙江醫(yī)改的務(wù)實還體現(xiàn)在分級診療的推進上，鄭繼偉說,，浙江也曾考慮過強制性分級診療,，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人，醫(yī)保一律不予報銷,。但可能要么流于形式,，對老百姓來說，只不過是多了一道程序,；要么把關(guān)過嚴,，激化醫(yī)患矛盾，給改革造成阻力,。
因此,，浙江的分級診療主要以利益為導向，鄭繼偉說,，不是不讓患者去大醫(yī)院看病,，而是通過省級醫(yī)院托管的縣級醫(yī)院先把機制建立起來，只要通過分級診療,，就給患者一定的好處,，不用掛號、不用等床,，報銷比例還有優(yōu)惠,。
楊敬認為，浙江的分級診療不是一步到位,，而是往后稍微退了退,，通過“雙下沉”提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度做準備，先把路走通,、把診療秩序建立起來,，再通過機制引導老百姓轉(zhuǎn)變觀念，改革就會水到渠成,。
事實上,，浙江醫(yī)改不止三部曲，分級診療也不是醫(yī)改的目標,，而是要通過配套政策綜合發(fā)揮效應,，為進一步深化醫(yī)改打下基礎(chǔ)。
第一個在全省范圍內(nèi)全面破除以藥補醫(yī),；通過三甲醫(yī)院和縣級醫(yī)院緊密型聯(lián)合辦醫(yī),，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋所有經(jīng)濟欠發(fā)達市,、縣；分級診療制度推進時間表引起全國關(guān)注,。浙江醫(yī)改不刻意打造明星城市,、不追求轟動效應，走出了一條符合浙江人務(wù)實性格的醫(yī)改路,。
■關(guān)鍵詞：五環(huán)聯(lián)動
藥品零差率帶動后續(xù)改革
2009年新一輪醫(yī)改啟動之初,，浙江省就決定要學人家的,、干自己的,，不僅要走在前列,，更要干到實處。浙江省衛(wèi)生計生委副主任馬偉杭對記者說,，如果說醫(yī)改是一部交響樂,，那么浙江的總體思路就是演奏好公立醫(yī)院改革的“主題三部曲”和2支“協(xié)奏曲”的二重奏。
第一步,，是以藥品零差率為切入點的公立醫(yī)院綜合改革,。馬偉杭介紹，浙江省的改革從2011年年底6個縣（市,、區(qū)）先行先試開始,，到2012年年底，所有縣級公立醫(yī)院推開,；到2013年年底,，除杭州外其他城市全面鋪開，部分省級醫(yī)院同步跟進,；到2014年4月1日,，浙江省實現(xiàn)省、市,、縣三級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋,。
公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是解決補償機制問題，零差率后浙江省實行“五環(huán)聯(lián)動”：調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)結(jié)構(gòu),，提升醫(yī)療服務(wù)價格,；勞務(wù)性價格增加部分納入醫(yī)保報銷，不加重百姓負擔,；價格調(diào)整補償90%的零差率損失,；強化醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損,；衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)療機構(gòu)不合理檢查等業(yè)務(wù)行為加強監(jiān)管,。
“雙下沉、兩提升”工程是浙江省公立醫(yī)院改革走出的第二步,。要把90%的患者留在縣域內(nèi),，就必須提升縣級公立醫(yī)院的服務(wù)能力。為此,，該省著力城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉,，實現(xiàn)縣級醫(yī)院服務(wù)能力和管理能力的提升。每家城市三甲綜合醫(yī)院托管2家~3家縣級醫(yī)院,、?？漆t(yī)院負責1家~2家,，形成緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系。
截至目前,，該省已有47家縣級醫(yī)院和上級醫(yī)院建立了緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。除建立管理組織體系外，縣級醫(yī)院管理層要有上級醫(yī)院參與,，院長或執(zhí)行院長,、主要行政和業(yè)務(wù)科室主任由上級醫(yī)院派遣的人員擔任；技術(shù)專家要長期在基層坐診,；在合作期內(nèi),，縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)；利用信息化手段,，將上級醫(yī)院的規(guī)章制度帶到基層,，實現(xiàn)上下貫通。按照規(guī)定,，托管合同一簽至少5年,，有條件的醫(yī)院還可向集團化方向發(fā)展。
浙江省于今年8月出臺《浙江省分級診療試點工作實施方案》,，邁出了公立醫(yī)院改革的第三步,。在縣級醫(yī)院能力得以提升、基層簽約服務(wù)和縣鄉(xiāng)村一體化不斷增強的前提下,，按照規(guī)劃,，今年10月底前，杭州市淳安縣等8個建有省級醫(yī)院分院的縣（區(qū),、市）率先試點,；今年12月底前，溫州,、紹興,、義烏全面啟動試點；明年3月底前,，建德等16個縣（市）啟動試點,；其他縣（區(qū)、市）根據(jù)當?shù)貙嶋H適時啟動,，這也使得浙江省成為第一個明確列出分級診療時間表的經(jīng)濟發(fā)達省份,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
浙江醫(yī)改的兩支協(xié)奏曲分別是：鼓勵社會資本辦醫(yī)、推進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,；縣鄉(xiāng)村一體化和社區(qū)責任醫(yī)生簽約服務(wù)制度,。
馬偉杭認為，醫(yī)改頂層設(shè)計相當于畫好一架浙產(chǎn)“大飛機”的圖紙,，主曲是機身,，協(xié)奏曲是兩翼,，藥品零差率的啟動則是發(fā)動機，帶動了一系列后續(xù)改革的開展,。
■關(guān)鍵詞：建機制 轉(zhuǎn)觀念
價格調(diào)整并非換湯不換藥
數(shù)據(jù)顯示,，全面取消藥品加成后，浙江省公立醫(yī)院的門急診人次增加0.64%,，門急診費用下降5.49%,，醫(yī)院藥品收入占比由原來的48%降到了41%。然而,，主管衛(wèi)生工作的浙江省副省長鄭繼偉在接受記者采訪時卻只字不提取得的成績，而是一直在談他的思考,。鄭繼偉說,，公立醫(yī)院改革要明確定位，減少大醫(yī)院的門診人數(shù),，避免過快增長的醫(yī)療費用支出抵消醫(yī)改紅利,。
“浙江人藥吃得太多了。”鄭繼偉說,，近年來,，浙江省每年的藥品采購金額都達500多億元，相當于每人每年用1000元的藥品,，即使在全面實行藥品零差率銷售后,，這種狀況仍未改觀。不能讓改革的措施異化,，建機制,、轉(zhuǎn)觀念遠比增加投入更加重要。
鄭繼偉認為,，靠財政維系龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系顯然不現(xiàn)實,，藥品零差率后，僅省級醫(yī)院,，財政一年就拿出1億多元的兜底資金,。但財政應該投向哪里，必須說清道理,，有些醫(yī)療機構(gòu)逐利性太強,，需要的不是投入而是改革。
城鎮(zhèn)人均可支配收入連續(xù)13年列全國第一位,；農(nóng)村人均純收入連續(xù)29年列全國第一位,。“不差錢”的浙江選擇主要以價格調(diào)整構(gòu)建新的補償機制。馬偉杭認為,，以財政投入為主不僅是個無底洞,，而且管理運行效率差的醫(yī)療機構(gòu)補得多,，管理好的反而補得少，會造成不公平,；沒有財政補償?shù)拿駹I醫(yī)院也將難以發(fā)展,。
為了突破價格調(diào)整這一瓶頸，浙江省充分發(fā)揮部門聯(lián)動機制,，將最初60%由醫(yī)療價格調(diào)整補償,、30%由財政解決、10%自行消化的藥品差價補償方案,，確定為90%由醫(yī)療價格調(diào)整補償,。價格調(diào)整也不是全省一刀切，而是將測算,、制訂方案的權(quán)利下放給縣,，每個縣的價格增幅均有不同，調(diào)動縣級政府和相關(guān)部門的積極性,。馬偉杭說,，下一步，希望物價部門能再鼓起勇氣,，實現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整,，防止檢查等費用隨之上漲稀釋改革效果。
取消藥品加成后,，浙江省人民醫(yī)院的藥品差價補償率達到99.6%,。該院院長黃東勝說，醫(yī)院將藥占比從原來的44%降到了38%,，為什么敢降,，因為診療費等價格上去了，醫(yī)院有了底氣,。通過價格調(diào)整,，縣（市）級醫(yī)院各類手術(shù)費均有提高，省級醫(yī)院則只有三四類手術(shù)價格上調(diào),，這其實是在鼓勵省級醫(yī)院多收疑難危重病人,、多開展高精尖技術(shù)，回歸本位,。
為防止藥品濫用,，浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院在改革前就取消了門診輸液，以手術(shù)見長的該院實際補償率也達到97.02%,。該院院長王建安認為,，藥品零差率對學術(shù)、技術(shù)水平較好的醫(yī)院是一種正向激勵，理順價格則尊重了醫(yī)生的智慧,，絕不是換湯不換藥,，同樣的收入，含金量增高了,。
■關(guān)鍵詞：以利益為導向
改革要靠小步積成大步
鄭繼偉經(jīng)常說,，改革必須務(wù)實，我們不能指望一項改革解決醫(yī)療衛(wèi)生體制的所有問題,，只要一步一步往前走,，小步積累成大步，就會為跨越創(chuàng)造條件,。
為了實現(xiàn)真正的“雙下沉”,，浙江省規(guī)定，“十二五”期間,，暫停省級醫(yī)院和部分市級醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴大床位規(guī)模的審批,。鄭繼偉認為，托管要有長效機制,，沒有利益紐帶走不遠，省政府規(guī)定,，城市醫(yī)院可以收取不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的托管費,，但要做到既給動力也給壓力。
盡快提高欠發(fā)達地區(qū)縣級醫(yī)院的服務(wù)能力和水平,，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠,。浙江省衛(wèi)生計生委主任楊敬認為，對于人力資源本就緊張的三甲醫(yī)院來說,，派出一支管理和專家團隊駐扎基層,，確實有很多實際困難；通過三甲醫(yī)院和縣級政府簽訂協(xié)議,，同時增加經(jīng)濟紐帶,，對大醫(yī)院就有了約束力。
有人會說,，本來是去支援的,，怎么好拿下面的錢。為此,，浙江省財政去年安排1億元資金,，專門補助主要由縣級政府承擔的托管費和支援醫(yī)院負擔的人員報酬，今年增至2億元,，并建立起財政保障的長效機制,。楊敬說，這筆錢主要通過績效考核予以撥付,，考核指標包括是否達到托管協(xié)議中的學科建設(shè),、加強管理等要求,，最重要的指標是托管后縣域內(nèi)的轉(zhuǎn)出病人率是否下降。對于大醫(yī)院實際上是一種觀念的轉(zhuǎn)變,，過去支援醫(yī)院希望多吸引下面的病人,，現(xiàn)在則要盡量將病人留在下面。
抽樣調(diào)查顯示,，與2011年對比,，與三甲醫(yī)院合作辦醫(yī)的23家縣級醫(yī)院，2013年業(yè)務(wù)總收入增加47.46%,，門急診人次增加27.32%,，出院人次增加30.23%，藥占比降低8.3個百分點,，平均住院日下降6.94%,。
浙江醫(yī)改的務(wù)實還體現(xiàn)在分級診療的推進上，鄭繼偉說,，浙江也曾考慮過強制性分級診療,，對未經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人，醫(yī)保一律不予報銷,。但可能要么流于形式,，對老百姓來說，只不過是多了一道程序,；要么把關(guān)過嚴,，激化醫(yī)患矛盾，給改革造成阻力,。
因此,，浙江的分級診療主要以利益為導向，鄭繼偉說,，不是不讓患者去大醫(yī)院看病,，而是通過省級醫(yī)院托管的縣級醫(yī)院先把機制建立起來，只要通過分級診療,，就給患者一定的好處,，不用掛號、不用等床,，報銷比例還有優(yōu)惠,。
楊敬認為，浙江的分級診療不是一步到位,，而是往后稍微退了退,，通過“雙下沉”提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度做準備，先把路走通,、把診療秩序建立起來,，再通過機制引導老百姓轉(zhuǎn)變觀念，改革就會水到渠成,。
事實上,，浙江醫(yī)改不止三部曲，分級診療也不是醫(yī)改的目標,，而是要通過配套政策綜合發(fā)揮效應,，為進一步深化醫(yī)改打下基礎(chǔ)。
