□本報(bào)記者 孔令敏 李水根□

　　第一個(gè)在全省范圍內(nèi)全面破除以藥補(bǔ)醫(yī)；通過三甲醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院緊密型聯(lián)合辦醫(yī),，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋所有經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市,、縣；分級(jí)診療制度推進(jìn)時(shí)間表引起全國(guó)關(guān)注,。浙江醫(yī)改不刻意打造明星城市,、不追求轟動(dòng)效應(yīng)，走出了一條符合浙江人務(wù)實(shí)性格的醫(yī)改路,。

　　■關(guān)鍵詞：五環(huán)聯(lián)動(dòng)

　　藥品零差率帶動(dòng)后續(xù)改革

　　2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之初,，浙江省就決定要學(xué)人家的、干自己的,，不僅要走在前列,，更要干到實(shí)處。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭對(duì)記者說，如果說醫(yī)改是一部交響樂,，那么浙江的總體思路就是演奏好公立醫(yī)院改革的“主題三部曲”和2支“協(xié)奏曲”的二重奏,。

　　第一步，是以藥品零差率為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革,。馬偉杭介紹,，浙江省的改革從2011年年底6個(gè)縣（市、區(qū)）先行先試開始,，到2012年年底，所有縣級(jí)公立醫(yī)院推開,；到2013年年底,，除杭州外其他城市全面鋪開，部分省級(jí)醫(yī)院同步跟進(jìn),；到2014年4月1日,，浙江省實(shí)現(xiàn)省、市,、縣三級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋,。

　　公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是解決補(bǔ)償機(jī)制問題，零差率后浙江省實(shí)行“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”：調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)結(jié)構(gòu),，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,；勞務(wù)性價(jià)格增加部分納入醫(yī)保報(bào)銷，不加重百姓負(fù)擔(dān),；價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%的零差率損失,；強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損,；衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查等業(yè)務(wù)行為加強(qiáng)監(jiān)管,。

　　“雙下沉、兩提升”工程是浙江省公立醫(yī)院改革走出的第二步,。要把90%的患者留在縣域內(nèi),，就必須提升縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)能力。為此,，該省著力城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉,，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力和管理能力的提升。每家城市三甲綜合醫(yī)院托管2家~3家縣級(jí)醫(yī)院,、?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)1家~2家，形成緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。

　　截至目前,，該省已有47家縣級(jí)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院建立了緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系。除建立管理組織體系外，縣級(jí)醫(yī)院管理層要有上級(jí)醫(yī)院參與,，院長(zhǎng)或執(zhí)行院長(zhǎng),、主要行政和業(yè)務(wù)科室主任由上級(jí)醫(yī)院派遣的人員擔(dān)任；技術(shù)專家要長(zhǎng)期在基層坐診,；在合作期內(nèi),，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn)；利用信息化手段,，將上級(jí)醫(yī)院的規(guī)章制度帶到基層,，實(shí)現(xiàn)上下貫通。按照規(guī)定,，托管合同一簽至少5年,，有條件的醫(yī)院還可向集團(tuán)化方向發(fā)展。

　　浙江省于今年8月出臺(tái)《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》,，邁出了公立醫(yī)院改革的第三步,。在縣級(jí)醫(yī)院能力得以提升、基層簽約服務(wù)和縣鄉(xiāng)村一體化不斷增強(qiáng)的前提下,，按照規(guī)劃,，今年10月底前，杭州市淳安縣等8個(gè)建有省級(jí)醫(yī)院分院的縣（區(qū),、市）率先試點(diǎn),；今年12月底前，溫州,、紹興,、義烏全面啟動(dòng)試點(diǎn)；明年3月底前,，建德等16個(gè)縣（市）啟動(dòng)試點(diǎn),；其他縣（區(qū)、市）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際適時(shí)啟動(dòng),，這也使得浙江省成為第一個(gè)明確列出分級(jí)診療時(shí)間表的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份,。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）

　　浙江醫(yī)改的兩支協(xié)奏曲分別是：鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)、推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,；縣鄉(xiāng)村一體化和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)制度,。

　　馬偉杭認(rèn)為，醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)相當(dāng)于畫好一架浙產(chǎn)“大飛機(jī)”的圖紙,，主曲是機(jī)身,，協(xié)奏曲是兩翼，藥品零差率的啟動(dòng)則是發(fā)動(dòng)機(jī),，帶動(dòng)了一系列后續(xù)改革的開展,。

　　■關(guān)鍵詞：建機(jī)制 轉(zhuǎn)觀念

　　價(jià)格調(diào)整并非換湯不換藥

　　數(shù)據(jù)顯示,，全面取消藥品加成后，浙江省公立醫(yī)院的門急診人次增加0.64%,，門急診費(fèi)用下降5.49%,，醫(yī)院藥品收入占比由原來的48%降到了41%。然而,，主管衛(wèi)生工作的浙江省副省長(zhǎng)鄭繼偉在接受記者采訪時(shí)卻只字不提取得的成績(jī),，而是一直在談他的思考。鄭繼偉說,，公立醫(yī)院改革要明確定位,，減少大醫(yī)院的門診人數(shù)，避免過快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用支出抵消醫(yī)改紅利,。

　　“浙江人藥吃得太多了,。”鄭繼偉說，近年來,，浙江省每年的藥品采購(gòu)金額都達(dá)500多億元，相當(dāng)于每人每年用1000元的藥品,，即使在全面實(shí)行藥品零差率銷售后,，這種狀況仍未改觀。不能讓改革的措施異化,，建機(jī)制,、轉(zhuǎn)觀念遠(yuǎn)比增加投入更加重要。

　　鄭繼偉認(rèn)為,，靠財(cái)政維系龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系顯然不現(xiàn)實(shí),，藥品零差率后，僅省級(jí)醫(yī)院,，財(cái)政一年就拿出1億多元的兜底資金,。但財(cái)政應(yīng)該投向哪里，必須說清道理,，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性太強(qiáng),，需要的不是投入而是改革。

　　城鎮(zhèn)人均可支配收入連續(xù)13年列全國(guó)第一位,；農(nóng)村人均純收入連續(xù)29年列全國(guó)第一位,。“不差錢”的浙江選擇主要以價(jià)格調(diào)整構(gòu)建新的補(bǔ)償機(jī)制。馬偉杭認(rèn)為,，以財(cái)政投入為主不僅是個(gè)無底洞,，而且管理運(yùn)行效率差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)得多，管理好的反而補(bǔ)得少,，會(huì)造成不公平,；沒有財(cái)政補(bǔ)償?shù)拿駹I(yíng)醫(yī)院也將難以發(fā)展,。

　　為了突破價(jià)格調(diào)整這一瓶頸，浙江省充分發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制,，將最初60%由醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償,、30%由財(cái)政解決、10%自行消化的藥品差價(jià)補(bǔ)償方案,，確定為90%由醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償,。價(jià)格調(diào)整也不是全省一刀切，而是將測(cè)算,、制訂方案的權(quán)利下放給縣,，每個(gè)縣的價(jià)格增幅均有不同，調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府和相關(guān)部門的積極性,。馬偉杭說,，下一步，希望物價(jià)部門能再鼓起勇氣,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整,，防止檢查等費(fèi)用隨之上漲稀釋改革效果。

　　取消藥品加成后,，浙江省人民醫(yī)院的藥品差價(jià)補(bǔ)償率達(dá)到99.6%,。該院院長(zhǎng)黃東勝說，醫(yī)院將藥占比從原來的44%降到了38%,，為什么敢降,，因?yàn)樵\療費(fèi)等價(jià)格上去了，醫(yī)院有了底氣,。通過價(jià)格調(diào)整,，縣（市）級(jí)醫(yī)院各類手術(shù)費(fèi)均有提高，省級(jí)醫(yī)院則只有三四類手術(shù)價(jià)格上調(diào),，這其實(shí)是在鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)院多收疑難危重病人,、多開展高精尖技術(shù)，回歸本位,。

　　為防止藥品濫用,，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在改革前就取消了門診輸液，以手術(shù)見長(zhǎng)的該院實(shí)際補(bǔ)償率也達(dá)到97.02%,。該院院長(zhǎng)王建安認(rèn)為,，藥品零差率對(duì)學(xué)術(shù)、技術(shù)水平較好的醫(yī)院是一種正向激勵(lì),，理順價(jià)格則尊重了醫(yī)生的智慧,，絕不是換湯不換藥，同樣的收入,，含金量增高了,。

　　■關(guān)鍵詞：以利益為導(dǎo)向

　　改革要靠小步積成大步

　　鄭繼偉經(jīng)常說,，改革必須務(wù)實(shí)，我們不能指望一項(xiàng)改革解決醫(yī)療衛(wèi)生體制的所有問題,，只要一步一步往前走,，小步積累成大步，就會(huì)為跨越創(chuàng)造條件,。

　　為了實(shí)現(xiàn)真正的“雙下沉”,，浙江省規(guī)定，“十二五”期間,，暫停省級(jí)醫(yī)院和部分市級(jí)醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴(kuò)大床位規(guī)模的審批,。鄭繼偉認(rèn)為，托管要有長(zhǎng)效機(jī)制,，沒有利益紐帶走不遠(yuǎn),，省政府規(guī)定，城市醫(yī)院可以收取不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的托管費(fèi),，但要做到既給動(dòng)力也給壓力,。

　　盡快提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠,。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬認(rèn)為,，對(duì)于人力資源本就緊張的三甲醫(yī)院來說，派出一支管理和專家團(tuán)隊(duì)駐扎基層,，確實(shí)有很多實(shí)際困難；通過三甲醫(yī)院和縣級(jí)政府簽訂協(xié)議,，同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)紐帶,，對(duì)大醫(yī)院就有了約束力。

　　有人會(huì)說,，本來是去支援的,，怎么好拿下面的錢。為此,，浙江省財(cái)政去年安排1億元資金,，專門補(bǔ)助主要由縣級(jí)政府承擔(dān)的托管費(fèi)和支援醫(yī)院負(fù)擔(dān)的人員報(bào)酬，今年增至2億元,，并建立起財(cái)政保障的長(zhǎng)效機(jī)制,。楊敬說，這筆錢主要通過績(jī)效考核予以撥付,，考核指標(biāo)包括是否達(dá)到托管協(xié)議中的學(xué)科建設(shè),、加強(qiáng)管理等要求，最重要的指標(biāo)是托管后縣域內(nèi)的轉(zhuǎn)出病人率是否下降,。對(duì)于大醫(yī)院實(shí)際上是一種觀念的轉(zhuǎn)變,，過去支援醫(yī)院希望多吸引下面的病人,，現(xiàn)在則要盡量將病人留在下面。

　　抽樣調(diào)查顯示,，與2011年對(duì)比,，與三甲醫(yī)院合作辦醫(yī)的23家縣級(jí)醫(yī)院，2013年業(yè)務(wù)總收入增加47.46%,，門急診人次增加27.32%,，出院人次增加30.23%，藥占比降低8.3個(gè)百分點(diǎn),，平均住院日下降6.94%,。

　　浙江醫(yī)改的務(wù)實(shí)還體現(xiàn)在分級(jí)診療的推進(jìn)上，鄭繼偉說,，浙江也曾考慮過強(qiáng)制性分級(jí)診療,，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人，醫(yī)保一律不予報(bào)銷,。但可能要么流于形式,，對(duì)老百姓來說，只不過是多了一道程序,；要么把關(guān)過嚴(yán),，激化醫(yī)患矛盾，給改革造成阻力,。

　　因此,，浙江的分級(jí)診療主要以利益為導(dǎo)向，鄭繼偉說,，不是不讓患者去大醫(yī)院看病,，而是通過省級(jí)醫(yī)院托管的縣級(jí)醫(yī)院先把機(jī)制建立起來，只要通過分級(jí)診療,，就給患者一定的好處,，不用掛號(hào)、不用等床,，報(bào)銷比例還有優(yōu)惠,。

　　楊敬認(rèn)為，浙江的分級(jí)診療不是一步到位,，而是往后稍微退了退,，通過“雙下沉”提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度做準(zhǔn)備,，先把路走通,、把診療秩序建立起來，再通過機(jī)制引導(dǎo)老百姓轉(zhuǎn)變觀念,，改革就會(huì)水到渠成,。

　　事實(shí)上,，浙江醫(yī)改不止三部曲，分級(jí)診療也不是醫(yī)改的目標(biāo),，而是要通過配套政策綜合發(fā)揮效應(yīng),，為進(jìn)一步深化醫(yī)改打下基礎(chǔ)。