□本報(bào)記者 孔令敏 李水根□
第一個(gè)在全省范圍內(nèi)全面破除以藥補(bǔ)醫(yī),；通過三甲醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院緊密型聯(lián)合辦醫(yī),，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋所有經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市、縣,；分級(jí)診療制度推進(jìn)時(shí)間表引起全國關(guān)注,。浙江醫(yī)改不刻意打造明星城市、不追求轟動(dòng)效應(yīng),，走出了一條符合浙江人務(wù)實(shí)性格的醫(yī)改路,。
■關(guān)鍵詞：五環(huán)聯(lián)動(dòng)
藥品零差率帶動(dòng)后續(xù)改革
2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之初，浙江省就決定要學(xué)人家的,、干自己的,，不僅要走在前列，更要干到實(shí)處,。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭對(duì)記者說,，如果說醫(yī)改是一部交響樂，那么浙江的總體思路就是演奏好公立醫(yī)院改革的“主題三部曲”和2支“協(xié)奏曲”的二重奏,。
第一步,，是以藥品零差率為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革。馬偉杭介紹,，浙江省的改革從2011年年底6個(gè)縣（市,、區(qū)）先行先試開始，到2012年年底,，所有縣級(jí)公立醫(yī)院推開,；到2013年年底，除杭州外其他城市全面鋪開,，部分省級(jí)醫(yī)院同步跟進(jìn),；到2014年4月1日，浙江省實(shí)現(xiàn)省,、市,、縣三級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋。
公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是解決補(bǔ)償機(jī)制問題,，零差率后浙江省實(shí)行“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”：調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)結(jié)構(gòu),，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,；勞務(wù)性價(jià)格增加部分納入醫(yī)保報(bào)銷，不加重百姓負(fù)擔(dān),；價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%的零差率損失,；強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損,；衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查等業(yè)務(wù)行為加強(qiáng)監(jiān)管。
“雙下沉,、兩提升”工程是浙江省公立醫(yī)院改革走出的第二步,。要把90%的患者留在縣域內(nèi)，就必須提升縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)能力,。為此,，該省著力城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力和管理能力的提升,。每家城市三甲綜合醫(yī)院托管2家~3家縣級(jí)醫(yī)院,、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)1家~2家,，形成緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。
截至目前，該省已有47家縣級(jí)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院建立了緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。除建立管理組織體系外,，縣級(jí)醫(yī)院管理層要有上級(jí)醫(yī)院參與，院長或執(zhí)行院長,、主要行政和業(yè)務(wù)科室主任由上級(jí)醫(yī)院派遣的人員擔(dān)任,；技術(shù)專家要長期在基層坐診；在合作期內(nèi),，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn),；利用信息化手段，將上級(jí)醫(yī)院的規(guī)章制度帶到基層,，實(shí)現(xiàn)上下貫通,。按照規(guī)定，托管合同一簽至少5年,，有條件的醫(yī)院還可向集團(tuán)化方向發(fā)展,。
浙江省于今年8月出臺(tái)《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，邁出了公立醫(yī)院改革的第三步,。在縣級(jí)醫(yī)院能力得以提升,、基層簽約服務(wù)和縣鄉(xiāng)村一體化不斷增強(qiáng)的前提下，按照規(guī)劃,，今年10月底前,，杭州市淳安縣等8個(gè)建有省級(jí)醫(yī)院分院的縣（區(qū),、市）率先試點(diǎn)；今年12月底前,，溫州,、紹興、義烏全面啟動(dòng)試點(diǎn),；明年3月底前,，建德等16個(gè)縣（市）啟動(dòng)試點(diǎn)；其他縣（區(qū),、市）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際適時(shí)啟動(dòng),，這也使得浙江省成為第一個(gè)明確列出分級(jí)診療時(shí)間表的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
浙江醫(yī)改的兩支協(xié)奏曲分別是：鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī),、推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,；縣鄉(xiāng)村一體化和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)制度。
馬偉杭認(rèn)為,，醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)相當(dāng)于畫好一架浙產(chǎn)“大飛機(jī)”的圖紙,，主曲是機(jī)身，協(xié)奏曲是兩翼,，藥品零差率的啟動(dòng)則是發(fā)動(dòng)機(jī),，帶動(dòng)了一系列后續(xù)改革的開展。
■關(guān)鍵詞：建機(jī)制 轉(zhuǎn)觀念
價(jià)格調(diào)整并非換湯不換藥
數(shù)據(jù)顯示,，全面取消藥品加成后,，浙江省公立醫(yī)院的門急診人次增加0.64%，門急診費(fèi)用下降5.49%,，醫(yī)院藥品收入占比由原來的48%降到了41%,。然而，主管衛(wèi)生工作的浙江省副省長鄭繼偉在接受記者采訪時(shí)卻只字不提取得的成績,，而是一直在談他的思考,。鄭繼偉說，公立醫(yī)院改革要明確定位,，減少大醫(yī)院的門診人數(shù),，避免過快增長的醫(yī)療費(fèi)用支出抵消醫(yī)改紅利。
“浙江人藥吃得太多了,。”鄭繼偉說,，近年來，浙江省每年的藥品采購金額都達(dá)500多億元,，相當(dāng)于每人每年用1000元的藥品,，即使在全面實(shí)行藥品零差率銷售后，這種狀況仍未改觀,。不能讓改革的措施異化,，建機(jī)制,、轉(zhuǎn)觀念遠(yuǎn)比增加投入更加重要。
鄭繼偉認(rèn)為,，靠財(cái)政維系龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系顯然不現(xiàn)實(shí),，藥品零差率后，僅省級(jí)醫(yī)院,，財(cái)政一年就拿出1億多元的兜底資金,。但財(cái)政應(yīng)該投向哪里，必須說清道理,，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性太強(qiáng),，需要的不是投入而是改革。
城鎮(zhèn)人均可支配收入連續(xù)13年列全國第一位,；農(nóng)村人均純收入連續(xù)29年列全國第一位,。“不差錢”的浙江選擇主要以價(jià)格調(diào)整構(gòu)建新的補(bǔ)償機(jī)制,。馬偉杭認(rèn)為,，以財(cái)政投入為主不僅是個(gè)無底洞，而且管理運(yùn)行效率差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)得多,，管理好的反而補(bǔ)得少,，會(huì)造成不公平；沒有財(cái)政補(bǔ)償?shù)拿駹I醫(yī)院也將難以發(fā)展,。
為了突破價(jià)格調(diào)整這一瓶頸,，浙江省充分發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將最初60%由醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償,、30%由財(cái)政解決,、10%自行消化的藥品差價(jià)補(bǔ)償方案，確定為90%由醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償,。價(jià)格調(diào)整也不是全省一刀切,，而是將測(cè)算、制訂方案的權(quán)利下放給縣,，每個(gè)縣的價(jià)格增幅均有不同,，調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府和相關(guān)部門的積極性。馬偉杭說,，下一步,，希望物價(jià)部門能再鼓起勇氣，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整,，防止檢查等費(fèi)用隨之上漲稀釋改革效果,。
取消藥品加成后，浙江省人民醫(yī)院的藥品差價(jià)補(bǔ)償率達(dá)到99.6%,。該院院長黃東勝說,，醫(yī)院將藥占比從原來的44%降到了38%,，為什么敢降，因?yàn)樵\療費(fèi)等價(jià)格上去了,，醫(yī)院有了底氣,。通過價(jià)格調(diào)整，縣（市）級(jí)醫(yī)院各類手術(shù)費(fèi)均有提高,，省級(jí)醫(yī)院則只有三四類手術(shù)價(jià)格上調(diào),，這其實(shí)是在鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)院多收疑難危重病人、多開展高精尖技術(shù),，回歸本位,。
為防止藥品濫用，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在改革前就取消了門診輸液,，以手術(shù)見長的該院實(shí)際補(bǔ)償率也達(dá)到97.02%,。該院院長王建安認(rèn)為，藥品零差率對(duì)學(xué)術(shù),、技術(shù)水平較好的醫(yī)院是一種正向激勵(lì),，理順價(jià)格則尊重了醫(yī)生的智慧，絕不是換湯不換藥,，同樣的收入,，含金量增高了,。
■關(guān)鍵詞：以利益為導(dǎo)向
改革要靠小步積成大步
鄭繼偉經(jīng)常說,，改革必須務(wù)實(shí),，我們不能指望一項(xiàng)改革解決醫(yī)療衛(wèi)生體制的所有問題,，只要一步一步往前走,，小步積累成大步,，就會(huì)為跨越創(chuàng)造條件,。
為了實(shí)現(xiàn)真正的“雙下沉”,，浙江省規(guī)定,，“十二五”期間,，暫停省級(jí)醫(yī)院和部分市級(jí)醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴(kuò)大床位規(guī)模的審批。鄭繼偉認(rèn)為,，托管要有長效機(jī)制,，沒有利益紐帶走不遠(yuǎn)，省政府規(guī)定,，城市醫(yī)院可以收取不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的托管費(fèi),，但要做到既給動(dòng)力也給壓力。
盡快提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力和水平,，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠,。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬認(rèn)為，對(duì)于人力資源本就緊張的三甲醫(yī)院來說，派出一支管理和專家團(tuán)隊(duì)駐扎基層,，確實(shí)有很多實(shí)際困難,；通過三甲醫(yī)院和縣級(jí)政府簽訂協(xié)議，同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)紐帶,，對(duì)大醫(yī)院就有了約束力,。
有人會(huì)說，本來是去支援的,，怎么好拿下面的錢,。為此，浙江省財(cái)政去年安排1億元資金,，專門補(bǔ)助主要由縣級(jí)政府承擔(dān)的托管費(fèi)和支援醫(yī)院負(fù)擔(dān)的人員報(bào)酬,，今年增至2億元，并建立起財(cái)政保障的長效機(jī)制,。楊敬說,，這筆錢主要通過績效考核予以撥付，考核指標(biāo)包括是否達(dá)到托管協(xié)議中的學(xué)科建設(shè),、加強(qiáng)管理等要求,，最重要的指標(biāo)是托管后縣域內(nèi)的轉(zhuǎn)出病人率是否下降。對(duì)于大醫(yī)院實(shí)際上是一種觀念的轉(zhuǎn)變,，過去支援醫(yī)院希望多吸引下面的病人,，現(xiàn)在則要盡量將病人留在下面,。
抽樣調(diào)查顯示,，與2011年對(duì)比，與三甲醫(yī)院合作辦醫(yī)的23家縣級(jí)醫(yī)院,，2013年業(yè)務(wù)總收入增加47.46%,，門急診人次增加27.32%，出院人次增加30.23%,，藥占比降低8.3個(gè)百分點(diǎn),，平均住院日下降6.94%。
浙江醫(yī)改的務(wù)實(shí)還體現(xiàn)在分級(jí)診療的推進(jìn)上,，鄭繼偉說,，浙江也曾考慮過強(qiáng)制性分級(jí)診療，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人,，醫(yī)保一律不予報(bào)銷,。但可能要么流于形式，對(duì)老百姓來說,，只不過是多了一道程序,；要么把關(guān)過嚴(yán)，激化醫(yī)患矛盾，給改革造成阻力,。
因此,，浙江的分級(jí)診療主要以利益為導(dǎo)向，鄭繼偉說,，不是不讓患者去大醫(yī)院看病,，而是通過省級(jí)醫(yī)院托管的縣級(jí)醫(yī)院先把機(jī)制建立起來，只要通過分級(jí)診療,，就給患者一定的好處,，不用掛號(hào)、不用等床,，報(bào)銷比例還有優(yōu)惠,。
楊敬認(rèn)為，浙江的分級(jí)診療不是一步到位,，而是往后稍微退了退,，通過“雙下沉”提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度做準(zhǔn)備,，先把路走通,、把診療秩序建立起來，再通過機(jī)制引導(dǎo)老百姓轉(zhuǎn)變觀念,，改革就會(huì)水到渠成,。
事實(shí)上，浙江醫(yī)改不止三部曲,，分級(jí)診療也不是醫(yī)改的目標(biāo),，而是要通過配套政策綜合發(fā)揮效應(yīng)，為進(jìn)一步深化醫(yī)改打下基礎(chǔ),。
第一個(gè)在全省范圍內(nèi)全面破除以藥補(bǔ)醫(yī),；通過三甲醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院緊密型聯(lián)合辦醫(yī),，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源覆蓋所有經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)市、縣,；分級(jí)診療制度推進(jìn)時(shí)間表引起全國關(guān)注,。浙江醫(yī)改不刻意打造明星城市、不追求轟動(dòng)效應(yīng),，走出了一條符合浙江人務(wù)實(shí)性格的醫(yī)改路,。
■關(guān)鍵詞：五環(huán)聯(lián)動(dòng)
藥品零差率帶動(dòng)后續(xù)改革
2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)之初，浙江省就決定要學(xué)人家的,、干自己的,，不僅要走在前列，更要干到實(shí)處,。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭對(duì)記者說,，如果說醫(yī)改是一部交響樂，那么浙江的總體思路就是演奏好公立醫(yī)院改革的“主題三部曲”和2支“協(xié)奏曲”的二重奏,。
第一步,，是以藥品零差率為切入點(diǎn)的公立醫(yī)院綜合改革。馬偉杭介紹,，浙江省的改革從2011年年底6個(gè)縣（市,、區(qū)）先行先試開始，到2012年年底,，所有縣級(jí)公立醫(yī)院推開,；到2013年年底，除杭州外其他城市全面鋪開,，部分省級(jí)醫(yī)院同步跟進(jìn),；到2014年4月1日，浙江省實(shí)現(xiàn)省,、市,、縣三級(jí)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋。
公立醫(yī)院綜合改革的關(guān)鍵是解決補(bǔ)償機(jī)制問題,，零差率后浙江省實(shí)行“五環(huán)聯(lián)動(dòng)”：調(diào)整醫(yī)療勞務(wù)結(jié)構(gòu),，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,；勞務(wù)性價(jià)格增加部分納入醫(yī)保報(bào)銷，不加重百姓負(fù)擔(dān),；價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償90%的零差率損失,；強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精細(xì)化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性虧損,；衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理檢查等業(yè)務(wù)行為加強(qiáng)監(jiān)管。
“雙下沉,、兩提升”工程是浙江省公立醫(yī)院改革走出的第二步,。要把90%的患者留在縣域內(nèi)，就必須提升縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)能力,。為此,，該省著力城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和優(yōu)質(zhì)醫(yī)務(wù)人員下沉，實(shí)現(xiàn)縣級(jí)醫(yī)院服務(wù)能力和管理能力的提升,。每家城市三甲綜合醫(yī)院托管2家~3家縣級(jí)醫(yī)院,、專科醫(yī)院負(fù)責(zé)1家~2家,，形成緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。
截至目前，該省已有47家縣級(jí)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院建立了緊密合作的辦醫(yī)關(guān)系,。除建立管理組織體系外,，縣級(jí)醫(yī)院管理層要有上級(jí)醫(yī)院參與，院長或執(zhí)行院長,、主要行政和業(yè)務(wù)科室主任由上級(jí)醫(yī)院派遣的人員擔(dān)任,；技術(shù)專家要長期在基層坐診；在合作期內(nèi),，縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院輪轉(zhuǎn),；利用信息化手段，將上級(jí)醫(yī)院的規(guī)章制度帶到基層,，實(shí)現(xiàn)上下貫通,。按照規(guī)定，托管合同一簽至少5年,，有條件的醫(yī)院還可向集團(tuán)化方向發(fā)展,。
浙江省于今年8月出臺(tái)《浙江省分級(jí)診療試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，邁出了公立醫(yī)院改革的第三步,。在縣級(jí)醫(yī)院能力得以提升,、基層簽約服務(wù)和縣鄉(xiāng)村一體化不斷增強(qiáng)的前提下，按照規(guī)劃,，今年10月底前,，杭州市淳安縣等8個(gè)建有省級(jí)醫(yī)院分院的縣（區(qū),、市）率先試點(diǎn)；今年12月底前,，溫州,、紹興、義烏全面啟動(dòng)試點(diǎn),；明年3月底前,，建德等16個(gè)縣（市）啟動(dòng)試點(diǎn)；其他縣（區(qū),、市）根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際適時(shí)啟動(dòng),，這也使得浙江省成為第一個(gè)明確列出分級(jí)診療時(shí)間表的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
浙江醫(yī)改的兩支協(xié)奏曲分別是：鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī),、推進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展,；縣鄉(xiāng)村一體化和社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)制度。
馬偉杭認(rèn)為,，醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)相當(dāng)于畫好一架浙產(chǎn)“大飛機(jī)”的圖紙,，主曲是機(jī)身，協(xié)奏曲是兩翼,，藥品零差率的啟動(dòng)則是發(fā)動(dòng)機(jī),，帶動(dòng)了一系列后續(xù)改革的開展。
■關(guān)鍵詞：建機(jī)制 轉(zhuǎn)觀念
價(jià)格調(diào)整并非換湯不換藥
數(shù)據(jù)顯示,，全面取消藥品加成后,，浙江省公立醫(yī)院的門急診人次增加0.64%，門急診費(fèi)用下降5.49%,，醫(yī)院藥品收入占比由原來的48%降到了41%,。然而，主管衛(wèi)生工作的浙江省副省長鄭繼偉在接受記者采訪時(shí)卻只字不提取得的成績,，而是一直在談他的思考,。鄭繼偉說，公立醫(yī)院改革要明確定位,，減少大醫(yī)院的門診人數(shù),，避免過快增長的醫(yī)療費(fèi)用支出抵消醫(yī)改紅利。
“浙江人藥吃得太多了,。”鄭繼偉說,，近年來，浙江省每年的藥品采購金額都達(dá)500多億元,，相當(dāng)于每人每年用1000元的藥品,，即使在全面實(shí)行藥品零差率銷售后，這種狀況仍未改觀,。不能讓改革的措施異化,，建機(jī)制,、轉(zhuǎn)觀念遠(yuǎn)比增加投入更加重要。
鄭繼偉認(rèn)為,，靠財(cái)政維系龐大的醫(yī)療衛(wèi)生體系顯然不現(xiàn)實(shí),，藥品零差率后，僅省級(jí)醫(yī)院,，財(cái)政一年就拿出1億多元的兜底資金,。但財(cái)政應(yīng)該投向哪里，必須說清道理,，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利性太強(qiáng),，需要的不是投入而是改革。
城鎮(zhèn)人均可支配收入連續(xù)13年列全國第一位,；農(nóng)村人均純收入連續(xù)29年列全國第一位,。“不差錢”的浙江選擇主要以價(jià)格調(diào)整構(gòu)建新的補(bǔ)償機(jī)制,。馬偉杭認(rèn)為,，以財(cái)政投入為主不僅是個(gè)無底洞，而且管理運(yùn)行效率差的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)得多,，管理好的反而補(bǔ)得少,，會(huì)造成不公平；沒有財(cái)政補(bǔ)償?shù)拿駹I醫(yī)院也將難以發(fā)展,。
為了突破價(jià)格調(diào)整這一瓶頸,，浙江省充分發(fā)揮部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將最初60%由醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償,、30%由財(cái)政解決,、10%自行消化的藥品差價(jià)補(bǔ)償方案，確定為90%由醫(yī)療價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償,。價(jià)格調(diào)整也不是全省一刀切,，而是將測(cè)算、制訂方案的權(quán)利下放給縣,，每個(gè)縣的價(jià)格增幅均有不同,，調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府和相關(guān)部門的積極性。馬偉杭說,，下一步,，希望物價(jià)部門能再鼓起勇氣，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)價(jià)格的動(dòng)態(tài)調(diào)整,，防止檢查等費(fèi)用隨之上漲稀釋改革效果,。
取消藥品加成后，浙江省人民醫(yī)院的藥品差價(jià)補(bǔ)償率達(dá)到99.6%,。該院院長黃東勝說,，醫(yī)院將藥占比從原來的44%降到了38%,，為什么敢降，因?yàn)樵\療費(fèi)等價(jià)格上去了,，醫(yī)院有了底氣,。通過價(jià)格調(diào)整，縣（市）級(jí)醫(yī)院各類手術(shù)費(fèi)均有提高,，省級(jí)醫(yī)院則只有三四類手術(shù)價(jià)格上調(diào),，這其實(shí)是在鼓勵(lì)省級(jí)醫(yī)院多收疑難危重病人、多開展高精尖技術(shù),，回歸本位,。
為防止藥品濫用，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院在改革前就取消了門診輸液,，以手術(shù)見長的該院實(shí)際補(bǔ)償率也達(dá)到97.02%,。該院院長王建安認(rèn)為，藥品零差率對(duì)學(xué)術(shù),、技術(shù)水平較好的醫(yī)院是一種正向激勵(lì),，理順價(jià)格則尊重了醫(yī)生的智慧，絕不是換湯不換藥,，同樣的收入,，含金量增高了,。
■關(guān)鍵詞：以利益為導(dǎo)向
改革要靠小步積成大步
鄭繼偉經(jīng)常說,，改革必須務(wù)實(shí),，我們不能指望一項(xiàng)改革解決醫(yī)療衛(wèi)生體制的所有問題,，只要一步一步往前走,，小步積累成大步,，就會(huì)為跨越創(chuàng)造條件,。
為了實(shí)現(xiàn)真正的“雙下沉”,，浙江省規(guī)定,，“十二五”期間,，暫停省級(jí)醫(yī)院和部分市級(jí)醫(yī)院在主城區(qū)內(nèi)擴(kuò)大床位規(guī)模的審批。鄭繼偉認(rèn)為,，托管要有長效機(jī)制,，沒有利益紐帶走不遠(yuǎn)，省政府規(guī)定,，城市醫(yī)院可以收取不低于托管醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3%的托管費(fèi),，但要做到既給動(dòng)力也給壓力。
盡快提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力和水平,，僅靠行政命令式的松散型支援顯然不夠,。浙江省衛(wèi)生計(jì)生委主任楊敬認(rèn)為，對(duì)于人力資源本就緊張的三甲醫(yī)院來說，派出一支管理和專家團(tuán)隊(duì)駐扎基層,，確實(shí)有很多實(shí)際困難,；通過三甲醫(yī)院和縣級(jí)政府簽訂協(xié)議，同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)紐帶,，對(duì)大醫(yī)院就有了約束力,。
有人會(huì)說，本來是去支援的,，怎么好拿下面的錢,。為此，浙江省財(cái)政去年安排1億元資金,，專門補(bǔ)助主要由縣級(jí)政府承擔(dān)的托管費(fèi)和支援醫(yī)院負(fù)擔(dān)的人員報(bào)酬,，今年增至2億元，并建立起財(cái)政保障的長效機(jī)制,。楊敬說,，這筆錢主要通過績效考核予以撥付，考核指標(biāo)包括是否達(dá)到托管協(xié)議中的學(xué)科建設(shè),、加強(qiáng)管理等要求,，最重要的指標(biāo)是托管后縣域內(nèi)的轉(zhuǎn)出病人率是否下降。對(duì)于大醫(yī)院實(shí)際上是一種觀念的轉(zhuǎn)變,，過去支援醫(yī)院希望多吸引下面的病人,，現(xiàn)在則要盡量將病人留在下面,。
抽樣調(diào)查顯示,，與2011年對(duì)比，與三甲醫(yī)院合作辦醫(yī)的23家縣級(jí)醫(yī)院,，2013年業(yè)務(wù)總收入增加47.46%,，門急診人次增加27.32%，出院人次增加30.23%,，藥占比降低8.3個(gè)百分點(diǎn),，平均住院日下降6.94%。
浙江醫(yī)改的務(wù)實(shí)還體現(xiàn)在分級(jí)診療的推進(jìn)上,，鄭繼偉說,，浙江也曾考慮過強(qiáng)制性分級(jí)診療，對(duì)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的病人,，醫(yī)保一律不予報(bào)銷,。但可能要么流于形式，對(duì)老百姓來說,，只不過是多了一道程序,；要么把關(guān)過嚴(yán)，激化醫(yī)患矛盾，給改革造成阻力,。
因此,，浙江的分級(jí)診療主要以利益為導(dǎo)向，鄭繼偉說,，不是不讓患者去大醫(yī)院看病,，而是通過省級(jí)醫(yī)院托管的縣級(jí)醫(yī)院先把機(jī)制建立起來，只要通過分級(jí)診療,，就給患者一定的好處,，不用掛號(hào)、不用等床,，報(bào)銷比例還有優(yōu)惠,。
楊敬認(rèn)為，浙江的分級(jí)診療不是一步到位,，而是往后稍微退了退,，通過“雙下沉”提升縣域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為全科醫(yī)生簽約服務(wù)制度做準(zhǔn)備,，先把路走通,、把診療秩序建立起來，再通過機(jī)制引導(dǎo)老百姓轉(zhuǎn)變觀念,，改革就會(huì)水到渠成,。
事實(shí)上，浙江醫(yī)改不止三部曲,，分級(jí)診療也不是醫(yī)改的目標(biāo),，而是要通過配套政策綜合發(fā)揮效應(yīng)，為進(jìn)一步深化醫(yī)改打下基礎(chǔ),。
