1

        “三大栓塞”用藥方法

        心肌梗死溶栓

        對溶栓的患者,，肝素作為溶栓治療的輔助用藥,，一般使用方法是：靜脈推注肝素 70IU/kg,，然后靜脈滴注15IU/(kg·h)維持,，每4～6h 測定APTT,，使APTT為對照組1.5～2倍;一般在48～72h后改為皮下注射7500IU 每12小時一次，2～3天,。

        溶栓制劑不同,，肝素用法也不同，重組組織型纖溶酶原激活劑治療中需充分抗凝,，而尿激酶鏈激酶只需溶栓治療后行皮下注射治療,，而不需要溶栓前的靜脈使用。

        溶栓用藥：尿激酶(UK)：30分鐘內(nèi)靜滴150萬～200萬 U,。

        鏈激酶(SK)：以150萬U 靜滴,，在60分鐘內(nèi)滴完。

        重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：100mg在90 min內(nèi)靜脈給予,，先靜脈注入15mg,，繼而30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60分鐘內(nèi)再滴注35mg,。用rt-PA前先用肝素5000IU靜脈推注,，用藥后繼續(xù)以肝素每小時700～1000IU持續(xù)滴注共48h，以后改為皮下注射7500IU q12h,，連用3～5天(也可用低分子肝素),。

        腦梗溶栓

        UK：用100萬～150萬U溶于生理鹽水中100～200ml靜脈滴注，30分鐘以內(nèi),。

        Rt-PA：根據(jù)體重用0.9mg/kg,，最大劑量用至90mg，首先靜脈推注10%,，其余在60分鐘內(nèi)靜脈滴注,。

        肺栓塞

        抗凝治療：普通肝素：用3000～5000IU或80IU/kg靜脈推注，繼之以18IU/(kg·h)靜脈滴注,，使 APTT達到并維持在正常1.5～2倍,。亦可先給予負荷量3000～5000IU 靜脈注射,，然后以250IU/kg 皮下注射，每12小時一次,。調(diào)節(jié)注射劑量,，使注射后6~8小時的APTT達到治療水平。

        ■各種低分子肝素的具體用法：

        那曲肝素鈣：86anti-Xa IU/kg皮下注射,，每12小時1次,，單次總量不超過17100IU;

        依諾肝素鈉：1mg/kg皮下注射，每12小時一次,，單次總量不超過180mg;

        達肝素鈉：100anti-Xa IU/kg皮下注射,，每12小時一次，單次總量不超過180mg;

        磺達肝癸鈉：5mg(體重<50kg),、7.5mg(體重50～100kg),、10mg(體重>100kg)皮下注射，每天一次,。

        華法林：在肝素/磺達肝癸鈉開始應(yīng)用后第1天即可加服,，初始劑量3～5mg。與肝素至少重疊應(yīng)用5天,，INR達到2.5(2～3)或PT正常1.5～2.5倍,，持續(xù)24h，可停用肝素,，單用華法林,，至少應(yīng)用3月。

        ■溶栓

        UK：2小時溶栓方案,，按20000IU/kg 劑量持續(xù)靜脈滴注2小時,，另可考慮給予負荷量4400IU/h 靜脈注射10min，隨后以2200IU/(kg·h) 靜脈滴注12h,。

        SK：負荷量250000IU 靜脈注射30min,，隨后以100000IU/h 持續(xù)靜脈滴注 24h，用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,，防止過敏,。6個月內(nèi)不宜再次使用。

        Rt-PA：50mg 持續(xù)靜脈注射2h

        使用UK,、SK期間不同時使用肝素抗凝;rt-PA注射結(jié)束后可使用肝素,。溶栓后，2-4h測定APTT,，當APTT降至正常2倍(小于等于60s)時,，啟動規(guī)范肝素抗凝。

        2

        甲狀腺危象

        1.針對病因治療,。

        2.抗甲狀腺藥物(ATD)：PTU500～1000mg首次口服或鼻飼,，后以250mg q4h口服,。

        3.碘劑：復(fù)方碘溶液(SSPI)每次5滴(0.25ml或者250mg)口服，每6小時一次,，服PTU 1h后開始服用，3～7天,。

        4.β受體阻滯劑：普萘洛爾60~80mg/d 每4小時一次,。

        5.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松300mg 入液靜滴，以后每次100mg 靜脈滴注,，8小時1次,。避免用水楊酸累藥物降溫。

        3

        甲減危象

        T3 以10ug 靜脈注射,，每4小時1次,，至癥狀改善，清醒改口服;或用L-T4 300ug 靜脈注射,，后改50ug靜脈注射,，一天一次，至清醒改口服,。無注射劑可片劑鼻飼,，T3 20~30ug q4~6h，以后5~15ug q6h;或L-T4首次100~200ug,，后50ug qd,，清醒改口服。氫化可的松200~300mg/d 靜脈滴注,，清醒減量,。

        4

        高鈣危象：Ca>3.75mmol/l

        1.生理鹽水靜脈滴注4~6L/d

        2.二膦酸鹽：帕米膦酸鈉60mg 靜脈滴注1次或每天靜脈滴注30mg，應(yīng)用2天,。應(yīng)用時以10ml注射用水稀釋,，加入1000ml液體中靜脈滴注。也可用唑來膦酸鈉4mg靜脈滴注一次,，時間在15~30min,。

        3.呋塞米40~60mg靜脈注射，避免使用噻嗪類,。

        4.降鈣素2~8(kg·d)皮下或肌肉注射,。

        5.血液透析或血濾。

        6.糖皮質(zhì)激素

        5

        糖尿病酮癥酸中毒

        補液

        生理鹽水1000~2000ml靜脈滴注1~2h,，前4h輸入失水量的1/3,，當血糖<13.9mmol/l時根據(jù)血鈉濃度改為葡萄糖注射液或糖鹽，按2~4g葡萄糖加入1U胰島素,。

        胰島素

        應(yīng)用劑量0.1U/kg·h,?？杉佑檬状蝿┝?0~20U胰島素靜脈注射。使血糖以3.9~6.1mmol/l 每小時的下降速度,。當血糖降為13.9mmol/l時開始輸注5%葡萄糖,，按比例加胰島素，4~6U胰島素皮下注射,，每4~6小時一次,。

        糾正電解質(zhì)及酸堿平衡

        當ph<7.1 HCO3<5mmol/l時輸注等滲碳酸氫鈉或碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml，給1~2次,。補鉀,，尿量>40ml/h時開始補鉀。

        6

        高滲高糖綜合征(血糖≥33.3mmol/l滲透壓≥320mOsm/L)

        滲透壓=2×(Na+K)+血糖

        補液：24h輸液量可達6000—10000ml,，若滲透壓>350 Na>155 考慮輸入0.45%NaCl,，當血糖下降至16.7mmol/l時輸注5%葡萄糖，每2-4g糖+胰島素1u,。

        7

        子癇MgSO4用藥方案

        負荷量給予MgSO4 2.5-5g,，溶于10%葡萄糖20ml中靜脈注射(15-20min)或溶于5%葡萄糖100ml中快速靜滴，繼而以1~2g/h維持,?；蛘咭归g睡前停用靜脈給藥，改肌肉注射,，用25% MgSO4 20ml+2%利多卡因2ml深部臀部肌肉注射,。24h 內(nèi)MgSO4總用量25~30g，療程24-48h,。

        預(yù)防用藥：負荷和維持量同控制子癇處理靜脈滴注6~12h,，24h總量不超過25g。

        注意事項：硫酸鎂有效治療濃度為1.8-3mmol/l,，超過3.5mmol/l時即可出現(xiàn)中毒,。

        使用MgSO4必備條件：

        1,、膝腱反射存在,。

        2、呼吸≥16次/分,。

        3,、尿量≥17ml/h或≥400ml/d(婦產(chǎn));≥25ml/h或600ml/d(重癥)。

        中毒時停用MgSO4 10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射,。

        8

        嗜鉻細胞瘤驟發(fā)高血壓危象

        立即緩慢靜脈注射酚妥拉明1-5mg,，密切觀察血壓，當下降至160/100mmHg，停止靜脈注射,，繼之以10-15mg溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液500ml中靜脈滴注,。也可舌下含服CCB硝苯地平10mg。

        降壓藥選擇與應(yīng)用：

        1)硝普鈉 開始以10ug/min 靜脈滴注,，最大劑量為200ug/min

        2)硝酸甘油 開始以5-10ug/min靜滴,，可用至100-200ug/min

        3)尼卡地平 二氫吡啶類CCB 開始以0.5ug/(kg·min)靜脈滴注，逐步增加劑量,，最高至10ug/(kg·min)

        4)拉貝洛爾20~100mg靜脈注射后以0.5~2mg/min靜脈滴注,，總量不超過300mg。