臨床工作中，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問(wèn)：這么多降壓藥,，我該怎么使用?不只是患者不知道怎么用,，一些非專(zhuān)科醫(yī)生也可能不知道降壓藥的合理使用。
前一段時(shí)間,，曾經(jīng)在我科住院的一個(gè)老年患者春節(jié)后回來(lái)復(fù)查,，自訴春節(jié)期間和春節(jié)后血壓特別高，無(wú)論怎么都控制不住,。
這個(gè)老爺子不到70歲,，高血壓20余年，近兩年血壓維持在180 mmHg左右,，稍一激動(dòng)就到200 mmHg,。去年因雙下肢水腫、血肌酐升高住院治療,，診斷為高血壓性腎臟病,，慢性腎衰竭，腎性高血壓,，腎性貧血,。給苯磺酸氨氯地平+坎地沙坦+氫氯噻嗪聯(lián)合降壓治療，以及糾正貧血,、保腎等治療,，血壓逐漸降至140/90 mmHg以下，而且觀察幾天很平穩(wěn),，好轉(zhuǎn)出院,。
回家后，出院帶的藥用完了,，就到附近的診所開(kāi)藥,。診所的醫(yī)生告訴他，已經(jīng)發(fā)生了腎衰就不能再用“沙坦”了,，所以給他換成了硝苯地平控釋片,。
過(guò)了兩天，他的血壓就開(kāi)始逐漸升高,，高壓達(dá)160~180 mmHg,。他又去找該醫(yī)生,，醫(yī)生就給他開(kāi)了硝苯地平片，囑其高了就吃一片,，但過(guò)不了半天,，血壓又上去了，而且可能更高,。如此幾天,，感覺(jué)頭非常的難受。因?yàn)榇汗?jié),，不方便來(lái)醫(yī)院看病,，所以一直挺到節(jié)后上班來(lái)診。
該患者為高血壓引起了腎臟病,，腎臟病又導(dǎo)致腎性高血壓,，原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓糾纏到一起，非常難控制,，往往需要3種以上的降壓藥,，而且要大劑量使用。他出院后的血壓升高和波動(dòng),，用藥不合理是一個(gè)原因,。
那究竟怎樣選擇降壓藥呢?
目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類(lèi),，差不多10年發(fā)明一類(lèi)新藥,。根據(jù)上市時(shí)間，降壓藥分為：
一,、α受體阻斷劑
1940s上市,，代表藥為特拉唑嗪。
通過(guò)阻斷腎上腺素α受體,，直接擴(kuò)張血管而降壓,。降壓作用比較強(qiáng)，但血壓下降后反射性引起心率增快,，個(gè)別患者因此誘發(fā)心絞痛,。最大的副作用是體位性低血壓(臥位或蹲位突然站立等體位改變時(shí)出現(xiàn)低血壓甚至虛脫)。因其副作用大,，臨床不作為一線降壓藥,，較少使用。但對(duì)腎性高血壓等難治性高血壓,，還可以使用。
二,、利尿劑
1950s上市,，代表藥物氫氯噻嗪。利尿劑大體分為4種：
1、噻嗪類(lèi)：代表藥氫氯噻嗪;
2,、袢利尿劑：呋塞米,、托拉塞米等;
3、醛固酮拮抗劑：也稱(chēng)保鉀利尿劑,，代表藥螺內(nèi)酯;
4,、滲透利尿劑：甘露醇。
鈉攝入過(guò)多是高血壓的一個(gè)主要原因,，而且體內(nèi)過(guò)多的鈉抑制某些降壓藥的療效,。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉,。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥,，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。
1,、氫氯噻嗪的利尿作用較緩,，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥,。氫氯噻嗪的用量為每日12.5 mg~25 mg(半片~1片),，如果加大劑量，降壓的作用未增加,，但低血鉀的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)加大,。一些ARB類(lèi)降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在制藥時(shí)加入了12.5mg的氫氯噻嗪片,，以增加降壓效果,。
2、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩,，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物,。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀,，常與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合使用,，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂,。長(zhǎng)期單獨(dú)使用可能引起高血鉀,。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重,。
3,、第二種袢利尿劑的利尿作用非常強(qiáng)，用于嚴(yán)重水腫,、心衰等的利尿治療,，常引起低血鉀,，所以一般不用于降壓治療。
4,、第四種滲透利尿劑不能用于降壓治療,。
5、此外,，吲噠帕胺片也是一種利尿劑,，通過(guò)排鈉和緩解血管痙攣而降壓。
注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄,，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,。
三、β受體阻斷劑
1960s上市,，代表藥物美托洛爾,。
腎上腺素受體分為 3 種類(lèi)型， 即β1受體,、β2受體和β3受體,。β1受體主要分布于心肌，激動(dòng)可引起心率增快和心肌收縮力增加;β2受體分布于支氣管,，激動(dòng)可引起支氣管擴(kuò)張;β3受體主要分布于脂肪細(xì)胞上,，激動(dòng)可引起脂肪分解。β受體阻斷劑就是阻斷上述的作用,，引起與激動(dòng)相反的效果,，比如心率減慢、心肌收縮力下降,、支氣管痙攣等,。
β受體阻斷劑目前分為三代：
1、第一代,，為非選擇性β-受體阻斷劑,。這一類(lèi)藥物不加選擇的阻斷三種受體，不但引起心率減慢,、血壓下降,，還能引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘,，還干擾糖代謝,，導(dǎo)致血糖升高。降壓能力不強(qiáng),，副作用卻不少,，所以這一類(lèi)藥基本上已被淘汰。
2,、第二代,，選擇性的阻斷β1受體,，代表藥為美托洛爾,，其它還有阿替洛爾,，比索洛爾等?？山档脱獕?，減慢心率，對(duì)氣管和血糖沒(méi)有影響,，是目前β-受體阻斷劑的主力軍,，可優(yōu)先選擇。
3,、第三代,，也是非選擇性β-受體阻斷劑，但添加了α-受體阻斷劑,，拮抗了第一代藥的副作用,，而且降壓效果更好，是β-受體阻斷劑這一類(lèi)藥中冉冉升起的新星,。代表藥為阿羅洛爾,、卡維地洛等。
β-受體阻斷劑對(duì)心臟有額外的保護(hù)作用,，對(duì)以舒張壓(低壓)高為主的高血壓可優(yōu)先選擇使用,。此外，對(duì)焦慮癥引起的高血壓,，以及精神因素占主要作用的高血壓可優(yōu)先選擇,。
β-受體阻斷劑的絕對(duì)禁忌證是II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。
四,、鈣通道阻滯劑
1970s上市,，也叫鈣拮抗劑，由于這類(lèi)藥的藥名中都有“地平”二字,，所以通俗稱(chēng)地平類(lèi),，代表藥氨氯地平。
通過(guò)阻斷心肌和血管壁平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道,，直接擴(kuò)張血管,，使血壓降低。
CCB是一個(gè)大家族,，成員眾多,，“性別、年齡,、性格”等各不相同,。概括起來(lái),，目前分為老少三代。
第一代：代表藥硝苯地平,。這類(lèi)藥起效快,，藥效維持時(shí)間短，需要每天服用3次,。服用后血壓很快降低,，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛頭暈,，面紅耳赤,，心跳加快。硝苯地平由于起效快,、失效快的特點(diǎn),，即使每日服用三次，血壓也很難平穩(wěn),。而且長(zhǎng)期單獨(dú)使用硝苯地平降壓容易引起猝死,，所以，硝苯地平已經(jīng)被禁用于長(zhǎng)期降壓使用?，F(xiàn)在多用于惡性高血壓和特別高的血壓臨時(shí)降壓使用,，但現(xiàn)在認(rèn)為即使這樣，它也是不安全的,，所以盡量避免使用,。
第二代：為了克服硝苯地平的缺點(diǎn)，一些藥廠將硝苯地平穿上一件特殊的外衣,，以延長(zhǎng)藥物的釋放時(shí)間,，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，副作用減少的目的,。這就是第二代藥物,，包括硝苯地平控釋片，硝苯地平緩釋片,。每天服用1~2次,。猝死的副作用沒(méi)有了，但面紅耳赤等副作用還存在,，長(zhǎng)期使用還會(huì)出現(xiàn)牙齦增生,、下肢輕度水腫等。此類(lèi)藥物不能掰成兩半服用,。
第三代：代表藥物氨氯地平,，半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50小時(shí)，是目前所有的降壓藥中維持時(shí)間最長(zhǎng)的降壓藥。因此不需要緩釋或控釋?zhuān)咳辗靡淮尉涂梢?，而?4小時(shí)平穩(wěn)控制血壓,。它的吸收和療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用,，還可以掰成兩半服用,。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng),，病人偶爾漏服一次也不會(huì)造成血壓升高。因此是最常用的CCB,，也是目前最常用的降壓藥之一。
五,、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑
1980s上市,。由于這類(lèi)藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱(chēng)普利類(lèi),，代表藥貝那普利,、福辛普利，其它還有卡托普利,，依那普利,，賴(lài)諾普利，雷米普利,，培哚普利等,。
血管緊張素II是一種強(qiáng)烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一,。ACEI通過(guò)抑制血管緊張素II的生成,，以此來(lái)降血壓。此外,，ACEI還可以擴(kuò)張腎小球的出球小動(dòng)脈,，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，所以,，除了降壓之外,，ACEI還有另外兩個(gè)獨(dú)立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害(保腎)。因?yàn)檫@兩個(gè)作用,，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物,。
ACEI的副作用有干咳、血鉀升高,、血肌酐升高等副作用,。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因?yàn)楦煽榷坏貌煌Ｋ?。這也是這類(lèi)藥上市之初非?；?，后來(lái)逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高,，但一旦發(fā)生比較危險(xiǎn),，所以更受關(guān)注。
六,、血管緊張素受體阻斷劑
1990s上市,。由于這類(lèi)藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱(chēng)沙坦類(lèi),，代表藥纈沙坦,、坎地沙坦、厄貝沙坦,，其它還有氯沙坦,，替米沙坦，奧美沙坦等,。
該類(lèi)藥是目前最新上市的降壓藥,，可以說(shuō)個(gè)個(gè)都是精品。
也是針對(duì)血管緊張素II,，所以,，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一,。不過(guò),，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成,，而ARB阻斷血管緊張素II的作用,，以此來(lái)降血壓。
和ACEI一樣,，ARB也有降壓,、降尿蛋白、保腎等三大作用,，適應(yīng)癥也和ACEI一樣,，但ARB比ACEI要安全的多，沒(méi)有干咳的副作用,，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多,。所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情,。
最初認(rèn)為,，血肌酐>265 umol/L就不能使用ACEI，血肌酐>350 umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類(lèi)藥物,。這也是故事開(kāi)頭那個(gè)社區(qū)醫(yī)生讓患者停用坎地沙坦的原因,。后來(lái)大量的資料證實(shí)，這些擔(dān)心都是多余的,。血肌酐值已不再是禁忌,，但要監(jiān)測(cè)血肌酐的變化，如果使用過(guò)程中血肌酐升高>30%應(yīng)該減量,，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥,。
其它的情況，比如血鉀大于5.5 mmol/L,，或者孕婦,，或者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB,。
此外,，ACEI和ARB不能合用。
總結(jié)
一,、血壓控制的最高境界應(yīng)該是：
1、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來(lái),，不能讓血壓波動(dòng),。只有長(zhǎng)效藥才有此功效，所以,，必須使用長(zhǎng)效藥降壓;
2,、控制達(dá)標(biāo)：一般人血壓降到140/90 mmHg以下,，腎病,、糖尿病等降到130/80 mmHg以下才叫達(dá)標(biāo),。不達(dá)標(biāo),，并發(fā)癥就難以控制;
3,、器官保護(hù)：治療高血壓,，僅僅把血壓降下來(lái)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護(hù)心,、腦,、腎等重要器官，避免并發(fā)癥,。一般認(rèn)為,，CCB、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護(hù)作用,。
二,、降壓藥使用的幾個(gè)原則：
1、個(gè)體化用藥：不能朋友,、鄰居,、親家用什么藥好，你就選擇什么藥,。應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的身體狀況和病情,，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥;
2、選擇長(zhǎng)效藥：第三代CCB,、ACEI,、ARB都是長(zhǎng)效藥。長(zhǎng)效藥用藥簡(jiǎn)單,，每日一次用藥即可,，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受,。而且長(zhǎng)效藥藥效維持時(shí)間長(zhǎng),，能保持血壓平穩(wěn)控制。
3,、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓?jiǎn)我挥盟幹?，一般提?~3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小,，療效好,。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量,，一味的加量，療效未必增加多少,，副作用卻明顯增加;
4,、按時(shí)吃藥：藥物的維持時(shí)間都是固定的，按時(shí)吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定,，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定,。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就不吃,。如果這樣,，血壓總是處于波動(dòng)中,，而并發(fā)癥大多在血壓波動(dòng)時(shí)發(fā)生,。
