1月19日召開的國務(wù)院常務(wù)會議通過了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要》（以下簡稱《綱要》）,，要求繼續(xù)深化改革,，堅持政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合，優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，盡可能地讓群眾少花錢,、更方便，有效預(yù)防和治療疾病,。 《綱要》的通過被認(rèn)為是標(biāo)志性事件,。它意味著起自2009年的新醫(yī)改進入下半場。之前,，政府主要從需求方發(fā)力,，建立、完善全民醫(yī)保,，以緩解看病貴問題,；現(xiàn)在，政府把著眼點放在供給方,，重塑醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,，以改善看病難的狀況。 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長劉遠(yuǎn)立表示,，《綱要》在一定程度上體現(xiàn)了國家全面深化改革的兩個大方向,，即發(fā)揮市場在資源配置中的“決定作用”和“更好發(fā)揮政府作用”。不過,，他也提醒,，要避免“規(guī)劃規(guī)劃，墻上一掛”,，以保證紙上的內(nèi)容真正惠及百姓,。 解決存量錯配 在醫(yī)衛(wèi)界，一組數(shù)字一直在流傳：我國醫(yī)療資源百分之八十在城市,，其中三分之二又在大醫(yī)院,，而社區(qū)和農(nóng)村擁有的醫(yī)療資源嚴(yán)重不足。這導(dǎo)致了大醫(yī)院門庭若市,，一號難求,，甚至出現(xiàn)了借機食利的號販子，小診所則門可羅雀,，無人問津,，其間的醫(yī)務(wù)工作者不得不另謀生路。 “二八開”的數(shù)據(jù)未必精確,，大小醫(yī)院的境遇描述也過于大而化之,，但是資源分布畸形的狀況卻是無疑的，由此滋生的看病難也是有目共睹,。連國家衛(wèi)計委的領(lǐng)導(dǎo)也多次表示,，醫(yī)改面臨很多挑戰(zhàn),，首先一條即“醫(yī)療資源配置不合理，過多地集中在大城市,，過多地集中在大醫(yī)院,，這不適應(yīng)疾病譜的變化”。 北京大學(xué)教授劉國恩認(rèn)為,，《綱要》提出優(yōu)化資源配置是點到“病根”上了,。我們現(xiàn)在主要的毛病不是總量不足，按照國家衛(wèi)計委公告,，目前,，我國每千人口醫(yī)生數(shù)、護士數(shù)均為2.05人,，雖與發(fā)達國家還有些差距,，但已并不懸殊。問題是現(xiàn)有資源沒有有效利用,，上面多下面少,，城里多村里少，浪費寶貴的衛(wèi)生資源,，加劇很多人的“看病難”,、“看病貴”。 正因如此,，他非常贊成《綱要》中提到的“分級設(shè)置各類公立醫(yī)院,，縣級原則上設(shè)1個縣辦綜合性醫(yī)院和1個中醫(yī)類醫(yī)院”的措施。“一個縣里有一所政府辦的縣醫(yī)院和一所政府辦的中醫(yī)院非常必要,，然后,，將更多的空間騰出來給社會力量，這有利于滿足不同人群的多層次需求”,。 不過,，劉國恩也指出，解決資源錯配還要政府有自我革命的勇氣和決心,。“導(dǎo)致錯配的原因很大程度上在于行政力量的主導(dǎo),，到現(xiàn)在，我們的醫(yī)院還講級別,，這個是處級,，那個是局級，我們的醫(yī)生還存在編制,，這個是城里的,，那個是農(nóng)村的，三六九等，各類歧視,，種種差別,，怎么可能不導(dǎo)致醫(yī)生拋棄社區(qū)和農(nóng)村呢？” 清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長,、高級顧問劉庭芳則表示,，“如何讓規(guī)劃更有剛性？這是我最關(guān)心的問題,。”他說,，原有的衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃里也提到了合理設(shè)置醫(yī)院的說法,，但到了省,、市一級，根本無法控制盲目擴張,，有些地方醫(yī)院越來越大,，制定的規(guī)劃形成虛設(shè)。如果沒有更為剛性的指標(biāo),，比如規(guī)定多大的人口規(guī)模需要多少醫(yī)院,，縣一級和地市級很容易找到理由，盲目擴張,。 “規(guī)劃要有路線圖和時間表,。”劉庭芳說，“如果留下一個空間,，地方上還會有理由拖著不辦,。” 開門辦醫(yī)增量 《綱要》中提出，要大力發(fā)展社會辦醫(yī),。鼓勵社會力量與公立醫(yī)院共同舉辦新的非營利性醫(yī)療機構(gòu),、參與公立醫(yī)院改制重組，支持發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團,。放寬中外合資,、合作辦醫(yī)條件。 在劉遠(yuǎn)立看來,，這是《綱要》的亮點之一,。“《綱要》重申了一些改革的原則，固化了一些試點的成果,，但是允許建立跨區(qū)域醫(yī)療結(jié)構(gòu)和鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院重組卻是新提法”,。 社會辦醫(yī)由來已久。截至2014年,，全國民營醫(yī)院達到1.2萬個,，在很多省市已占據(jù)全部醫(yī)療機構(gòu)的半壁江山?？墒?，它的“功效”卻十分有限,。有些民營醫(yī)院甚至淪為“廣告醫(yī)院”，業(yè)務(wù)范圍就在“上三路”(指美容,、牙科,、皮膚病)和“下三路”(指性病、肝炎,、不孕不育癥),，聲名不佳。分析其中原因,，固然有民營醫(yī)院自身的問題,，更多的卻是體制機制不順。 一位民營醫(yī)院的院長稱,，盡管許多民營醫(yī)院已經(jīng)通過多年努力逐步得到了老百姓的信任,，但在政策層面上，稅收,、財政補貼,、工商管理費等，讓一些起步較晚尚無積累的民營醫(yī)院不堪重負(fù),。而優(yōu)秀醫(yī)生無法向民營醫(yī)院流動也是橫亙在發(fā)展道路上的一座大山,。 除了另立門戶艱難外，合作加盟也是阻隔重重,。許多資本都對公立醫(yī)院青睞有加,，希望能夠投資參與，可是由于種種因素,，這條路總是不通,。 現(xiàn)在，擋路的石頭在一個個被搬離,。中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強說,，社會資本辦醫(yī)的春天正在來臨。“以前是只聽樓梯響,，現(xiàn)在已經(jīng)開始有人下樓了,。這兩年，不僅原則性的文件多了,，一些可操作的實施性文件也出來了,，比如溫州的配套文件、北京的配套文件,，都是可落實的,。如果推廣開來，對于增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，緩解看病難,，一定會起到作用”,。 他還提出，不要把社會辦醫(yī)都弄成商業(yè)資本辦醫(yī),，一上來就是分蛋糕的,，這種動機當(dāng)然也可以，但一般不長遠(yuǎn),。“除了商業(yè)資本外,，我們還要大力鼓勵慈善力量辦醫(yī)，從政策和社會多方面引導(dǎo)不賺錢的資本辦醫(yī)院,，辦一些真正的非營利性醫(yī)療機構(gòu)”,。 劉庭芳也看好社會辦醫(yī)的前景。他說,，“目前我國公立醫(yī)院補償嚴(yán)重不足,，公益性弱化,，不得不賺錢保證發(fā)展,，引入民營資本，是最后能解決看病難,、看病貴的重要政策,。大力發(fā)展民營醫(yī)院也是國際通則。在美國,、歐洲和我國臺灣地區(qū),，都是以社會辦醫(yī)為主，美國只有不到15%的醫(yī)院是公立的,。” 劉國恩則建議,，政府應(yīng)該定出一些規(guī)則來，什么樣的醫(yī)院適宜于政府來辦,；什么樣的醫(yī)院政府盡可能不辦,；什么樣的醫(yī)院可以公私合辦，要盡快有個章程出來,。 推進公立醫(yī)院改革 盡管《綱要》明確的前四項重點任務(wù)都與公立醫(yī)院息息相關(guān),，但是它還是專列了一項“加快推進公立醫(yī)院改革”：破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)和藥品價格,，改革醫(yī)保支付方式,，實行政事分開、管辦分離,，讓醫(yī)療服務(wù)更好為群眾除患解憂,。 事實上，長期以來，公立醫(yī)院改革一直被認(rèn)為是新醫(yī)改的核心和難點,。各級領(lǐng)導(dǎo)在不同場合分別表示過,，沒有公立醫(yī)院改革的成功就沒有這一輪醫(yī)改的成功?？墒?，在過去幾年，公立醫(yī)院改革的成效卻很難被公眾所感知,。 今年1月8日,，國家衛(wèi)計委主任李斌在全國衛(wèi)生計生工作會議上稱，2014年,，公立醫(yī)院改革取得實質(zhì)性進展,，縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1363個，2400多個縣級公立醫(yī)院破除以藥養(yǎng)醫(yī),，取消了藥品加成,，調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格，各級政府加大投入,，初步構(gòu)建運行新機制,。27個省還完成了試點縣衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)人不在醫(yī)院兼職的專項清理。 然而,，公立醫(yī)院改革仍然任重道遠(yuǎn),。“讓群眾感受到醫(yī)改帶來的新變化”還需加快推進改革。 劉國恩說,，《綱要》重申管辦分離,、政事分開，這是值得高興的,，我們需要更好地界定市場和政府的邊界,，以發(fā)揮有形之手和無形之手的合力。他以理順醫(yī)療領(lǐng)域的價格為例稱,，行政手段介入容易扭曲供需狀況,，從而導(dǎo)致越理越亂。過去,，醫(yī)療領(lǐng)域的價格是被政府的相關(guān)部門算出來固定住的,，這肯定會有毛病，現(xiàn)在,，放開了就對了,。“政府應(yīng)該去幫別人而不是取代別人，更不是說把別人的手給砍掉”,。 北京大學(xué)教授李玲也指出,，當(dāng)前,，公立醫(yī)院的諸多問題跟當(dāng)年政府撒手不管、讓醫(yī)院自己創(chuàng)收有關(guān),，故而,，“公立醫(yī)院改革不是改醫(yī)院是改政府，過去老盯著醫(yī)院改,，是不對的,，是要改政府的職責(zé)和定位”。 劉庭芳則表示,，真正的管辦分開,，體現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)院制度，院長法人治理上,，政府只能當(dāng)裁判員,，不能當(dāng)運動員。管辦分開,，應(yīng)該讓經(jīng)營管理權(quán)交給醫(yī)院,，政府只管規(guī)劃、計劃,、監(jiān)管,。在新加坡，衛(wèi)生部門把全國的醫(yī)院分成幾個集團,，衛(wèi)生部門不直接管醫(yī)院,，通過第三方集團管,。 一位專家表示,，業(yè)內(nèi)還有學(xué)者和官員直言“管辦分開是偽命題”，政府的理念在部門之間,，也有較大的分歧,，“大家不是不懂，是權(quán)力還在博弈”,。 本報北京1月21日電
