本報記者 李珍梅
今年起,島城城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇,24種特藥,、2種特材納入大病醫(yī)療救助范圍,支付比例為70%,定點特供藥店范圍也有所擴(kuò)大。日前,青島市人社局出臺社會醫(yī)療保險大病醫(yī)療救助實施意見,進(jìn)一步對大病醫(yī)療救助的條件范圍,、待遇資格,、結(jié)算管理、醫(yī)療服務(wù)管理等做了具體規(guī)定,。
不設(shè)起付線,特藥特材報銷70%
青島市社會醫(yī)療保險參保人,在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療救助待遇,。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》,參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時,在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍:符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用,；基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用,。
其中,特藥特材救助不設(shè)立救助起付線,支付比例為70%；大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元,一個年度內(nèi)累計超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,支付比例為60%,。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象,、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元,。另外,符合條件的低收入家庭參保人在享受政策規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上,按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助,。
根據(jù)青島新的醫(yī)保政策,從2015年開始,青島醫(yī)保待遇實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,也就是說城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。
26種救命藥,、材納入救助范圍
特藥特材主要指基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外,重大疾病治療必需、療效顯著,、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料,。自2015年起,青島市共有26種特藥特材納入大病醫(yī)療救助范圍。
為方便廣大參保群眾,自2015年起,定點特供藥店范圍有所擴(kuò)大,。按照醫(yī)藥行業(yè)管理規(guī)定,定點特供藥店須經(jīng)生產(chǎn)廠商許可取得相關(guān)藥品的物流代理權(quán)且藥品配備到位才能進(jìn)行銷售,。若要進(jìn)一步了解定點特供藥店及銷售品種變化情況,市民可登錄青島市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站查詢。已享有特藥救助待遇的參?；颊邞?yīng)根據(jù)各藥店所擁有的品種確定本人的定點藥店,。
另外,市人社局提醒廣大參保人,為引導(dǎo)參?；颊呤褂茂熜喈?dāng)且價格相對較低的高值創(chuàng)新藥品,市人社局對個別病種的靶向藥救助設(shè)定了最高支付限額,參保患者在選擇特藥時應(yīng)注意這方面的變化,。
享特藥特材救助,需責(zé)任醫(yī)師評估
本次對特藥特材救助待遇資格的申辦程序進(jìn)行了明確規(guī)定:參?；颊咭@得特藥特材救助待遇資格,首先要獲得相應(yīng)病種的門診大病待遇資格,并經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)評估。經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床評估符合條件的參?；颊?持相關(guān)醫(yī)療文書,如住院病歷,、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷等,《青島市大病醫(yī)療救助專家評估表》,、本人門診大病證等相關(guān)材料,并填寫《青島市大病醫(yī)療救助待遇申請表》,向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,。
大額救助待遇資格不需參保患者特別申請,由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參?；颊邆€人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算信息自動生成,。
符合救助資格,待遇當(dāng)日生效
為保障大病醫(yī)療救助制度平穩(wěn)有序運行,市人社局對大病醫(yī)療救助的醫(yī)療服務(wù)管理作出明確規(guī)定。實施特藥特材救助責(zé)任醫(yī)師制度,責(zé)任醫(yī)師應(yīng)滿足屬于醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師,、具有主治醫(yī)師及以上職稱,、執(zhí)業(yè)地點在二級及以上醫(yī)院、在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平等條件,。市民可登錄青島市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站(www.qdhrss.gov.cn)查詢責(zé)任醫(yī)師名單,。
同時,實施特藥特材救助定點醫(yī)療制度,取得特藥特材救助待遇資格的參保患者應(yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點醫(yī)院,接受責(zé)任醫(yī)師提供的臨床診治服務(wù),。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊哒J(rèn)真接診,特藥開藥量原則上不超過30日用量。另外,實施大病醫(yī)療救助定點取藥制度,取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)憑責(zé)任醫(yī)師處方,在具備供藥條件的特供藥店中,選擇一家作為其定點特供藥店,一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更,。定點醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為參?；颊叻e極提供必要的醫(yī)療,、護(hù)理等服務(wù),為特藥特材的臨床使用創(chuàng)造便利條件。
自2015年1月1日起,市社保局在市南區(qū)福州南路8號社會保險大廈一層服務(wù)大廳,專門設(shè)立多個大病醫(yī)療救助服務(wù)窗口,面向全體城鄉(xiāng)參保人受理特藥特材救助待遇資格申請,對于符合條件的申請即時核準(zhǔn),相關(guān)待遇當(dāng)日生效,。
不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費費用
1,、參保患者在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,；
2,、參保患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費用,；
3,、特藥、特材救助的救助對象違反定點取藥制度,擅自在非指定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購取大病醫(yī)療救助準(zhǔn)入的特藥,、特材品種而發(fā)生的費用,；
4,、違規(guī)在非本人門診大病定點醫(yī)院發(fā)生的門診大病費用；
5,、長期醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的個人自費費用,；
6,、普通門診統(tǒng)籌,、健康與慢病管理發(fā)生的個人自費費用；
7,、各類生活護(hù)理費(如空調(diào)費,、取暖費、陪護(hù)費等),；
8,、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品(包括國家醫(yī)療保險藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材)；
9,、特需醫(yī)療服務(wù)項目類(如點名手術(shù)附加費),；
10、非疾病治療項目類(如各種預(yù)防,、保健性診療項目以及美容,、非功能性整容等)；
11,、PET-CT等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項目,；
12、各種康復(fù)性器具,；
13,、各種自用的保健、按摩,、檢查和治療器械,；
14、各類器官或組織移植的器官源或組織源,；
15,、各種科研性臨床驗證性的診療項目；
16,、在港澳臺及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費用,；
17、非醫(yī)囑發(fā)生的,、超適應(yīng)癥,、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費用；
18,、準(zhǔn)入?yún)f(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費用,；
19,、特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費用,。
今年起,島城城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇,24種特藥,、2種特材納入大病醫(yī)療救助范圍,支付比例為70%,定點特供藥店范圍也有所擴(kuò)大。日前,青島市人社局出臺社會醫(yī)療保險大病醫(yī)療救助實施意見,進(jìn)一步對大病醫(yī)療救助的條件范圍,、待遇資格,、結(jié)算管理、醫(yī)療服務(wù)管理等做了具體規(guī)定,。
不設(shè)起付線,特藥特材報銷70%
青島市社會醫(yī)療保險參保人,在享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療救助待遇,。根據(jù)《青島市社會醫(yī)療保險辦法》,參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時,在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍:符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費用,；基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費用；基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費用限額以上治療必需的醫(yī)療費用,。
其中,特藥特材救助不設(shè)立救助起付線,支付比例為70%；大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5萬元,一個年度內(nèi)累計超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,支付比例為60%,。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象,、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元,。另外,符合條件的低收入家庭參保人在享受政策規(guī)定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎(chǔ)上,按規(guī)定享受特殊醫(yī)療救助,。
根據(jù)青島新的醫(yī)保政策,從2015年開始,青島醫(yī)保待遇實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,也就是說城鄉(xiāng)參保人享受統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。
26種救命藥,、材納入救助范圍
特藥特材主要指基本醫(yī)療保險藥品目錄,、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外,重大疾病治療必需、療效顯著,、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料,。自2015年起,青島市共有26種特藥特材納入大病醫(yī)療救助范圍。
為方便廣大參保群眾,自2015年起,定點特供藥店范圍有所擴(kuò)大,。按照醫(yī)藥行業(yè)管理規(guī)定,定點特供藥店須經(jīng)生產(chǎn)廠商許可取得相關(guān)藥品的物流代理權(quán)且藥品配備到位才能進(jìn)行銷售,。若要進(jìn)一步了解定點特供藥店及銷售品種變化情況,市民可登錄青島市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站查詢。已享有特藥救助待遇的參?；颊邞?yīng)根據(jù)各藥店所擁有的品種確定本人的定點藥店,。
另外,市人社局提醒廣大參保人,為引導(dǎo)參?；颊呤褂茂熜喈?dāng)且價格相對較低的高值創(chuàng)新藥品,市人社局對個別病種的靶向藥救助設(shè)定了最高支付限額,參保患者在選擇特藥時應(yīng)注意這方面的變化,。
享特藥特材救助,需責(zé)任醫(yī)師評估
本次對特藥特材救助待遇資格的申辦程序進(jìn)行了明確規(guī)定:參?；颊咭@得特藥特材救助待遇資格,首先要獲得相應(yīng)病種的門診大病待遇資格,并經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床醫(yī)學(xué)評估。經(jīng)責(zé)任醫(yī)師臨床評估符合條件的參?；颊?持相關(guān)醫(yī)療文書,如住院病歷,、含有記錄特藥、特材治療方案的門診大病病歷等,《青島市大病醫(yī)療救助專家評估表》,、本人門診大病證等相關(guān)材料,并填寫《青島市大病醫(yī)療救助待遇申請表》,向市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,。
大額救助待遇資格不需參保患者特別申請,由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)平臺匯總參?；颊邆€人醫(yī)療年度內(nèi)的醫(yī)療費用結(jié)算信息自動生成,。
符合救助資格,待遇當(dāng)日生效
為保障大病醫(yī)療救助制度平穩(wěn)有序運行,市人社局對大病醫(yī)療救助的醫(yī)療服務(wù)管理作出明確規(guī)定。實施特藥特材救助責(zé)任醫(yī)師制度,責(zé)任醫(yī)師應(yīng)滿足屬于醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師,、具有主治醫(yī)師及以上職稱,、執(zhí)業(yè)地點在二級及以上醫(yī)院、在相關(guān)領(lǐng)域有較高專業(yè)技術(shù)水平等條件,。市民可登錄青島市人力資源和社會保障局官方網(wǎng)站(www.qdhrss.gov.cn)查詢責(zé)任醫(yī)師名單,。
同時,實施特藥特材救助定點醫(yī)療制度,取得特藥特材救助待遇資格的參保患者應(yīng)選擇其責(zé)任醫(yī)師所在醫(yī)院作為定點醫(yī)院,接受責(zé)任醫(yī)師提供的臨床診治服務(wù),。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)對取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊哒J(rèn)真接診,特藥開藥量原則上不超過30日用量。另外,實施大病醫(yī)療救助定點取藥制度,取得特藥特材救助待遇資格的參?；颊邞?yīng)憑責(zé)任醫(yī)師處方,在具備供藥條件的特供藥店中,選擇一家作為其定點特供藥店,一個醫(yī)療年度內(nèi)原則上不予變更,。定點醫(yī)院、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)為參?；颊叻e極提供必要的醫(yī)療,、護(hù)理等服務(wù),為特藥特材的臨床使用創(chuàng)造便利條件。
自2015年1月1日起,市社保局在市南區(qū)福州南路8號社會保險大廈一層服務(wù)大廳,專門設(shè)立多個大病醫(yī)療救助服務(wù)窗口,面向全體城鄉(xiāng)參保人受理特藥特材救助待遇資格申請,對于符合條件的申請即時核準(zhǔn),相關(guān)待遇當(dāng)日生效,。
不納入大病醫(yī)療救助范圍的自費費用
1,、參保患者在非醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非規(guī)定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,；
2,、參保患者在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,未按有關(guān)規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費用,；
3,、特藥、特材救助的救助對象違反定點取藥制度,擅自在非指定的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購取大病醫(yī)療救助準(zhǔn)入的特藥,、特材品種而發(fā)生的費用,；
4,、違規(guī)在非本人門診大病定點醫(yī)院發(fā)生的門診大病費用；
5,、長期醫(yī)療護(hù)理發(fā)生的個人自費費用,；
6,、普通門診統(tǒng)籌,、健康與慢病管理發(fā)生的個人自費費用；
7,、各類生活護(hù)理費(如空調(diào)費,、取暖費、陪護(hù)費等),；
8,、主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品(包括國家醫(yī)療保險藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材)；
9,、特需醫(yī)療服務(wù)項目類(如點名手術(shù)附加費),；
10、非疾病治療項目類(如各種預(yù)防,、保健性診療項目以及美容,、非功能性整容等)；
11,、PET-CT等范圍外大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項目,；
12、各種康復(fù)性器具,；
13,、各種自用的保健、按摩,、檢查和治療器械,；
14、各類器官或組織移植的器官源或組織源,；
15,、各種科研性臨床驗證性的診療項目；
16,、在港澳臺及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費用,；
17、非醫(yī)囑發(fā)生的,、超適應(yīng)癥,、超量使用等違規(guī)醫(yī)療費用；
18,、準(zhǔn)入?yún)f(xié)議約定的救助周期用量限額以上部分的費用,；
19,、特藥、特材品種最高支付限額以上部分的費用,。
