□本報(bào)記者 陳 飛 通訊員 王 班□
■“看這位患者,，醫(yī)院虧本了”
1月9日，患者滕某在云南省楚雄州祿豐縣人民醫(yī)院住院樓大廳辦理出院手續(xù)。她住院7天,，總費(fèi)用4341元,，但只需交住院起付線500元和其余20%自負(fù)部分，還享受使用基本藥物補(bǔ)貼10元,，最終支付1258元,，其余由新農(nóng)合與醫(yī)院直接結(jié)算。“真實(shí)惠,。”滕某說(shuō),。
“看這位患者，醫(yī)院虧本了,。”該院新農(nóng)合辦公室工作人員楊建芬說(shuō),。查看信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，滕某在診斷分組中屬于其他糖尿病性疾病組,，新農(nóng)合付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3700元,，除去500元住院起付線后，新農(nóng)合按80%向醫(yī)院支付,，即（3700－500）×80%=2560元,。滕某這次住院，醫(yī)院從患者付費(fèi)和新農(nóng)合支付中共獲得1258+2560=3818元,，與實(shí)際費(fèi)用4341元比虧損523元,。
“所有患者診斷后，信息系統(tǒng)都會(huì)歸入相應(yīng)的疾病組,，新農(nóng)合有固定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)每一位病人，如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于其疾病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，高出越多醫(yī)院虧本越多,，反之將有盈余。”祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室主任李潤(rùn)萍說(shuō),，醫(yī)院會(huì)想辦法盡可能控制醫(yī)療成本,，降低醫(yī)療費(fèi)用，這樣患者自負(fù)費(fèi)用就會(huì)隨之降低,。
■探索按疾病診斷組付費(fèi)
2012年,，祿豐縣探索按疾病診斷組付費(fèi)（DRGs）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革。DRGs是將住院患者根據(jù)疾病診斷,、手術(shù)名稱(chēng),、操作名稱(chēng)等，將臨床特征相似,、發(fā)生頻率較高,、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組,，通過(guò)測(cè)算制定各組疾病的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
“DRGs的關(guān)鍵是科學(xué)劃分疾病組,，并制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。”李潤(rùn)萍說(shuō)，DRGs運(yùn)行1年多后,，發(fā)現(xiàn)部分疾病分組不合理,、部分疾病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不符合實(shí)際等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)縣衛(wèi)生局,、新農(nóng)合辦,、臨床醫(yī)生等反復(fù)討論，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)家組的指導(dǎo)下,，自2014年起,，疾病組由261個(gè)調(diào)整為432個(gè)，同時(shí)重新測(cè)算確定了各個(gè)疾病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，有升有降,。“今后根據(jù)實(shí)際情況，疾病分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還將適時(shí)調(diào)整,。”
據(jù)悉,，2013年祿豐縣人民醫(yī)院新農(nóng)合次均住院費(fèi)用為2611元,，比云南省,、楚雄州二級(jí)醫(yī)院平均住院費(fèi)用分別低19.7%和8.6%；平均住院天數(shù)為6.1天,，低于省,、州同類(lèi)醫(yī)院水平。
■倒逼醫(yī)院改革內(nèi)部管理
虧本了,，怎么辦,？祿豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科兼內(nèi)分泌科主任胡從恒說(shuō)：“新農(nóng)合住院病人占住院總?cè)舜蔚?0%左右，采用按疾病診斷組付費(fèi),，有的會(huì)虧本,，有的會(huì)有盈余，全年盈余與虧損互抵后,，醫(yī)院整體略有結(jié)余,。為了確保醫(yī)院整體不虧損，原來(lái)3天做的事情,，現(xiàn)在最好2天做完,，手術(shù)盡快做，不然時(shí)間拖長(zhǎng)了費(fèi)用更高,。”
DRGs會(huì)不會(huì)引起推諉重癥病人,、降低服務(wù)質(zhì)量,、分組向高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)組靠攏等問(wèn)題？胡從恒說(shuō),，新農(nóng)合規(guī)定,，內(nèi)分泌科患者轉(zhuǎn)診率不能超過(guò)5%；重癥病人轉(zhuǎn)出多了,，醫(yī)院會(huì)受到重罰,；如果一位病人治療效果不好反復(fù)住院，新農(nóng)合會(huì)拒絕支付費(fèi)用,，這些都迫使醫(yī)生在控制成本的同時(shí),，努力提高治療效果。
在按疾病診斷組付費(fèi)實(shí)施過(guò)程中,，監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn),，醫(yī)生對(duì)有些患者的診斷在向付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更高的組靠。李潤(rùn)萍表示,，這既有醫(yī)院和醫(yī)生為獲得更多利潤(rùn)有意為之的可能,，也有臨床診斷誤差的因素。對(duì)此,，一方面要加強(qiáng)定期抽查和嚴(yán)格處罰,，另一方面要不斷完善疾病分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方案。
為配合新支付方式的實(shí)施,，縣衛(wèi)生局加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)和監(jiān)管,，請(qǐng)軟件公司開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件對(duì)3家縣級(jí)公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行改造完善，方便醫(yī)院與患者,、縣新農(nóng)合辦的結(jié)算,，也便于對(duì)結(jié)算信息進(jìn)行實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控。2014年,，3家縣級(jí)公立醫(yī)院因違反DRGs規(guī)定共被處罰152萬(wàn)元,。
“新的支付方式改革倒逼醫(yī)院不斷改革內(nèi)部管理制度，主動(dòng)控制成本,，提高服務(wù)質(zhì)量,。”祿豐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉汝艷說(shuō)，全體醫(yī)務(wù)人員都要熟悉政策,，掌握操作規(guī)程,；重新修訂各種考核檢查辦法，建立提高質(zhì)量,、合理節(jié)約多得獎(jiǎng)的激勵(lì)機(jī)制,；主動(dòng)實(shí)施臨床路徑管理，編制“本土”臨床路徑病種達(dá)100種,，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全,。
■“不是要把醫(yī)院管死”
“控費(fèi)不是要把醫(yī)院管死,，要考慮醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展。”李潤(rùn)萍介紹,，在醫(yī)院治療能力范圍內(nèi)的急危重癥病人,，每月按費(fèi)用降序排列，前3%的病人不參加DRGs,，仍按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo),。對(duì)于合并多種疾病的患者，根據(jù)其本次住院主要解決的問(wèn)題分組,。取消新農(nóng)合用藥目錄限制,，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)提高實(shí)際補(bǔ)償比，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)更有利于按醫(yī)療原則因病施治,，緩解了患者,、醫(yī)生與管理部門(mén)之間的矛盾。
嚴(yán)格的控費(fèi)措施兩年多來(lái)實(shí)施平穩(wěn),，其中一個(gè)重要原因是保證了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收入的增長(zhǎng),，調(diào)動(dòng)了改革的積極性。祿豐縣人民醫(yī)院醫(yī)療收入由2013年的7968萬(wàn)元增加到2014年的8689萬(wàn)元,，藥占比由28.27%降低到27.96%,，基本藥物使用率由60.52%增加到68.81%。收入的增加主要靠服務(wù)量上升,，門(mén)急診人次由24.26萬(wàn)增加到25.06萬(wàn),，手術(shù)臺(tái)次由6820增加到7737。改革后醫(yī)務(wù)人員的收入與之前比,，平均月增四五百元,。
■推進(jìn)改革還需配套支持
“既要保障新農(nóng)合基金安全,，又要讓醫(yī)院有一定的利潤(rùn)維持運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展,，把握這個(gè)平衡是支付方式改革順利推進(jìn)的關(guān)鍵。在這個(gè)過(guò)程中,，衛(wèi)生行政部門(mén)既管理新農(nóng)合又管理醫(yī)院,，有一定優(yōu)勢(shì)。”祿豐縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)段永康說(shuō),，從兩年的實(shí)踐看,，祿豐縣新農(nóng)合按疾病診斷組付費(fèi)規(guī)范了醫(yī)療行為和醫(yī)院內(nèi)部管理，遏制了費(fèi)用上漲,、降低了醫(yī)療成本,，并以支付方式改革撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。同時(shí),，支付方式改革也需要公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)方面的支持,，尤其是對(duì)公立醫(yī)院投入和補(bǔ)償機(jī)制的完善,。
在祿豐，縣級(jí)公立醫(yī)院仍然主要靠業(yè)務(wù)收入養(yǎng)活自己,。為了支持改革,，祿豐縣政府采取了一些措施加大對(duì)醫(yī)院的投入?？h財(cái)政全額負(fù)擔(dān)醫(yī)院退休人員工資,，還將過(guò)去按公立醫(yī)院在編人員數(shù)每年人均4000元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，改為按核定醫(yī)院床位數(shù)每床每年補(bǔ)助6000元,，年增加財(cái)政補(bǔ)助236萬(wàn)元,。
該縣財(cái)政局副局長(zhǎng)陳正蘭解釋?zhuān)杂扇祟^費(fèi)改為床位費(fèi)，是因?yàn)閱为?dú)提高醫(yī)院的人頭費(fèi)會(huì)引起其他事業(yè)單位的不滿(mǎn),。祿豐縣屬于“吃飯財(cái)政”,，只能勉強(qiáng)支持人員工資和教育、醫(yī)保,、養(yǎng)老保險(xiǎn)等民生開(kāi)支,，已沒(méi)有能力進(jìn)行醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備投入，希望國(guó)家對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)予以更大支持,。
■“看這位患者,，醫(yī)院虧本了”
1月9日，患者滕某在云南省楚雄州祿豐縣人民醫(yī)院住院樓大廳辦理出院手續(xù)。她住院7天,，總費(fèi)用4341元,，但只需交住院起付線500元和其余20%自負(fù)部分，還享受使用基本藥物補(bǔ)貼10元,，最終支付1258元,，其余由新農(nóng)合與醫(yī)院直接結(jié)算。“真實(shí)惠,。”滕某說(shuō),。
“看這位患者，醫(yī)院虧本了,。”該院新農(nóng)合辦公室工作人員楊建芬說(shuō),。查看信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，滕某在診斷分組中屬于其他糖尿病性疾病組,，新農(nóng)合付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是3700元,，除去500元住院起付線后，新農(nóng)合按80%向醫(yī)院支付,，即（3700－500）×80%=2560元,。滕某這次住院，醫(yī)院從患者付費(fèi)和新農(nóng)合支付中共獲得1258+2560=3818元,，與實(shí)際費(fèi)用4341元比虧損523元,。
“所有患者診斷后，信息系統(tǒng)都會(huì)歸入相應(yīng)的疾病組,，新農(nóng)合有固定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。對(duì)每一位病人，如果實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用高于其疾病組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，高出越多醫(yī)院虧本越多,，反之將有盈余。”祿豐縣新農(nóng)合管理辦公室主任李潤(rùn)萍說(shuō),，醫(yī)院會(huì)想辦法盡可能控制醫(yī)療成本,，降低醫(yī)療費(fèi)用，這樣患者自負(fù)費(fèi)用就會(huì)隨之降低,。
■探索按疾病診斷組付費(fèi)
2012年,，祿豐縣探索按疾病診斷組付費(fèi)（DRGs）推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革。DRGs是將住院患者根據(jù)疾病診斷,、手術(shù)名稱(chēng),、操作名稱(chēng)等，將臨床特征相似,、發(fā)生頻率較高,、消耗資源相近的疾病進(jìn)行合并分組,，通過(guò)測(cè)算制定各組疾病的醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
“DRGs的關(guān)鍵是科學(xué)劃分疾病組,，并制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。”李潤(rùn)萍說(shuō)，DRGs運(yùn)行1年多后,，發(fā)現(xiàn)部分疾病分組不合理,、部分疾病組費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)不符合實(shí)際等問(wèn)題。經(jīng)過(guò)縣衛(wèi)生局,、新農(nóng)合辦,、臨床醫(yī)生等反復(fù)討論，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委專(zhuān)家組的指導(dǎo)下,，自2014年起,，疾病組由261個(gè)調(diào)整為432個(gè)，同時(shí)重新測(cè)算確定了各個(gè)疾病組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，有升有降,。“今后根據(jù)實(shí)際情況，疾病分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還將適時(shí)調(diào)整,。”
據(jù)悉,，2013年祿豐縣人民醫(yī)院新農(nóng)合次均住院費(fèi)用為2611元,，比云南省,、楚雄州二級(jí)醫(yī)院平均住院費(fèi)用分別低19.7%和8.6%；平均住院天數(shù)為6.1天,，低于省,、州同類(lèi)醫(yī)院水平。
■倒逼醫(yī)院改革內(nèi)部管理
虧本了,，怎么辦,？祿豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科兼內(nèi)分泌科主任胡從恒說(shuō)：“新農(nóng)合住院病人占住院總?cè)舜蔚?0%左右，采用按疾病診斷組付費(fèi),，有的會(huì)虧本,，有的會(huì)有盈余，全年盈余與虧損互抵后,，醫(yī)院整體略有結(jié)余,。為了確保醫(yī)院整體不虧損，原來(lái)3天做的事情,，現(xiàn)在最好2天做完,，手術(shù)盡快做，不然時(shí)間拖長(zhǎng)了費(fèi)用更高,。”
DRGs會(huì)不會(huì)引起推諉重癥病人,、降低服務(wù)質(zhì)量,、分組向高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)組靠攏等問(wèn)題？胡從恒說(shuō),，新農(nóng)合規(guī)定,，內(nèi)分泌科患者轉(zhuǎn)診率不能超過(guò)5%；重癥病人轉(zhuǎn)出多了,，醫(yī)院會(huì)受到重罰,；如果一位病人治療效果不好反復(fù)住院，新農(nóng)合會(huì)拒絕支付費(fèi)用,，這些都迫使醫(yī)生在控制成本的同時(shí),，努力提高治療效果。
在按疾病診斷組付費(fèi)實(shí)施過(guò)程中,，監(jiān)管部門(mén)發(fā)現(xiàn),，醫(yī)生對(duì)有些患者的診斷在向付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更高的組靠。李潤(rùn)萍表示,，這既有醫(yī)院和醫(yī)生為獲得更多利潤(rùn)有意為之的可能,，也有臨床診斷誤差的因素。對(duì)此,，一方面要加強(qiáng)定期抽查和嚴(yán)格處罰,，另一方面要不斷完善疾病分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)方案。
為配合新支付方式的實(shí)施,，縣衛(wèi)生局加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)和監(jiān)管,，請(qǐng)軟件公司開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件對(duì)3家縣級(jí)公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行改造完善，方便醫(yī)院與患者,、縣新農(nóng)合辦的結(jié)算,，也便于對(duì)結(jié)算信息進(jìn)行實(shí)時(shí)審核和監(jiān)控。2014年,，3家縣級(jí)公立醫(yī)院因違反DRGs規(guī)定共被處罰152萬(wàn)元,。
“新的支付方式改革倒逼醫(yī)院不斷改革內(nèi)部管理制度，主動(dòng)控制成本,，提高服務(wù)質(zhì)量,。”祿豐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)劉汝艷說(shuō)，全體醫(yī)務(wù)人員都要熟悉政策,，掌握操作規(guī)程,；重新修訂各種考核檢查辦法，建立提高質(zhì)量,、合理節(jié)約多得獎(jiǎng)的激勵(lì)機(jī)制,；主動(dòng)實(shí)施臨床路徑管理，編制“本土”臨床路徑病種達(dá)100種,，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全,。
■“不是要把醫(yī)院管死”
“控費(fèi)不是要把醫(yī)院管死,，要考慮醫(yī)院的正常運(yùn)行和發(fā)展。”李潤(rùn)萍介紹,，在醫(yī)院治療能力范圍內(nèi)的急危重癥病人,，每月按費(fèi)用降序排列，前3%的病人不參加DRGs,，仍按項(xiàng)目付費(fèi)報(bào)銷(xiāo),。對(duì)于合并多種疾病的患者，根據(jù)其本次住院主要解決的問(wèn)題分組,。取消新農(nóng)合用藥目錄限制,，對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)提高實(shí)際補(bǔ)償比，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)更有利于按醫(yī)療原則因病施治,，緩解了患者,、醫(yī)生與管理部門(mén)之間的矛盾。
嚴(yán)格的控費(fèi)措施兩年多來(lái)實(shí)施平穩(wěn),，其中一個(gè)重要原因是保證了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員收入的增長(zhǎng),，調(diào)動(dòng)了改革的積極性。祿豐縣人民醫(yī)院醫(yī)療收入由2013年的7968萬(wàn)元增加到2014年的8689萬(wàn)元,，藥占比由28.27%降低到27.96%,，基本藥物使用率由60.52%增加到68.81%。收入的增加主要靠服務(wù)量上升,，門(mén)急診人次由24.26萬(wàn)增加到25.06萬(wàn),，手術(shù)臺(tái)次由6820增加到7737。改革后醫(yī)務(wù)人員的收入與之前比,，平均月增四五百元,。
■推進(jìn)改革還需配套支持
“既要保障新農(nóng)合基金安全,，又要讓醫(yī)院有一定的利潤(rùn)維持運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展,，把握這個(gè)平衡是支付方式改革順利推進(jìn)的關(guān)鍵。在這個(gè)過(guò)程中,，衛(wèi)生行政部門(mén)既管理新農(nóng)合又管理醫(yī)院,，有一定優(yōu)勢(shì)。”祿豐縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)段永康說(shuō),，從兩年的實(shí)踐看,，祿豐縣新農(nóng)合按疾病診斷組付費(fèi)規(guī)范了醫(yī)療行為和醫(yī)院內(nèi)部管理，遏制了費(fèi)用上漲,、降低了醫(yī)療成本,，并以支付方式改革撬動(dòng)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。同時(shí),，支付方式改革也需要公立醫(yī)院綜合改革相關(guān)方面的支持,，尤其是對(duì)公立醫(yī)院投入和補(bǔ)償機(jī)制的完善,。
在祿豐，縣級(jí)公立醫(yī)院仍然主要靠業(yè)務(wù)收入養(yǎng)活自己,。為了支持改革,，祿豐縣政府采取了一些措施加大對(duì)醫(yī)院的投入?？h財(cái)政全額負(fù)擔(dān)醫(yī)院退休人員工資,，還將過(guò)去按公立醫(yī)院在編人員數(shù)每年人均4000元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，改為按核定醫(yī)院床位數(shù)每床每年補(bǔ)助6000元,，年增加財(cái)政補(bǔ)助236萬(wàn)元,。
該縣財(cái)政局副局長(zhǎng)陳正蘭解釋?zhuān)杂扇祟^費(fèi)改為床位費(fèi)，是因?yàn)閱为?dú)提高醫(yī)院的人頭費(fèi)會(huì)引起其他事業(yè)單位的不滿(mǎn),。祿豐縣屬于“吃飯財(cái)政”,，只能勉強(qiáng)支持人員工資和教育、醫(yī)保,、養(yǎng)老保險(xiǎn)等民生開(kāi)支,，已沒(méi)有能力進(jìn)行醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備投入，希望國(guó)家對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)予以更大支持,。
