“按病種付費”是國內(nèi)外證明行之有效的醫(yī)?？刭M方式,，其對應(yīng)的一個學(xué)術(shù)范疇是DRGs(單病種付費體系)。
這本質(zhì)上也是一種衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的概念,，跟臨床路徑有聯(lián)系也有區(qū)別,，其根本的意圖是：希望用與社會支付能力相適應(yīng)得、可負(fù)擔(dān)的治療手段,，來對常見病多發(fā)病進行診治,，并抑制不合理的醫(yī)療費用增長，核心是想從源頭上根治“過度醫(yī)療”!
其實“按病種付費”與一致性評價,，及馬上要大規(guī)模啟動的中藥注射劑和輔助用藥的上市后再評價是一脈相承的,，相比簡單粗暴的各個省市，各個醫(yī)院人為設(shè)定的以用藥銷售額為主要控制目標(biāo),，一旦某些藥超限就要停用的名單,，這個將更有說服力，更持久,。
因為上述一些土政策只能是臨時性的,，并且有時是經(jīng)驗性和放不上臺面的一些措施。換句話說,，醫(yī)院到最后醫(yī)保拒付或者費用不堪重負(fù)的時候,，進行所謂停藥或者抑制一些處方量比較大的用藥，這反而說明了另外一個問題：醫(yī)院早就心知肚明之前大量的用藥是不合理的,，是由于某種原因驅(qū)動的,，現(xiàn)在各種措施看起來風(fēng)風(fēng)火火，其實都在打自己的臉!
那么,，DRGs(單病種付費系統(tǒng))是真正重磅級的改革措施,，將會對醫(yī)藥耗材市場產(chǎn)生重大影響。
首先由于各個省的醫(yī)保支付能力,、經(jīng)濟水平,、用藥情況會有所不同，“按病種付費”估計會以各個省為單位進行下發(fā),，靈活性下放到到地方后,，國家會有一個窗口指導(dǎo)意見。
當(dāng)然在具體執(zhí)行的時候,，肯定會有一些醫(yī)院和醫(yī)生以并發(fā)癥或者不納入等為由,，從檢查、用藥以及相關(guān)的“病歷寫作”上做一些擦邊球,，來進行一部分規(guī)避,，但整體來講趨勢卻是不可逆轉(zhuǎn),。
“按病種付費”到達醫(yī)院和科室之后，拆解一下可以有以下四個部分：
第一部分,，固定型費用,。包括常規(guī)基礎(chǔ)的護理費、床位費等一些相對固定的開支;
第二部分,，醫(yī)生的診療費,、手術(shù)費、監(jiān)護費,、高級護理費等,。隨著醫(yī)保控費,、藥品零加成之后,，國家把這部分技術(shù)勞務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)開始提升，比重也逐漸越來越大;
第三部分,，檢查費,、檢驗費。這部分醫(yī)院的毛利會比較高,，在藥品零加成背景下,，醫(yī)院也有動力進行過度檢查與檢驗，不過在臨床路徑和“按病種付費”的體系的雙重擠壓下,，醫(yī)生可以自由決策的額外檢查將會大幅度減少;
第四部分,，就是用藥、器械及耗材,。
在一個總費固定的盤子上,，我們可以看到第一部分是不會變的，二三四部分就會形成一個動態(tài)博弈,。我們單純從經(jīng)濟學(xué)角度分析,，診療費、手術(shù)費,、監(jiān)護費,、高級護理費等這些是相對高毛利的產(chǎn)品，而作為一個醫(yī)院管理者來說,，這部分收費是相對越多越好,。
接下來是檢驗和檢查，也是相對高毛利產(chǎn)品,，在國家事實上不斷推進“醫(yī)藥分開”,，斬斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，所有的醫(yī)院都會讓醫(yī)生相對來說多開檢查檢驗,。
最后一塊就是用藥,、器械和耗材了,，特別是藥品零加成之后(未來器械耗材也不樂觀),，這塊變成了負(fù)毛利產(chǎn)品,，虧本生意誰會做?所以醫(yī)院無動力去賣藥，甚至想把這塊成本甩出去,，但又想憑壟斷的控制力,，從第三方獲得所謂藥事費的純收入。但在實踐中,，我們可以看到,，為什么國家省市和醫(yī)院出了各種意見指導(dǎo)政策，希望可以控制一些不合理的用藥增長包括高值耗材等,，但仍然會屢屢被突破,，這里面是還有基本的經(jīng)濟學(xué)杠桿原理，因為很多藥品是有回扣的!
絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生收入從二三里面獲得提成比例都是不高的,，目前基本上檢驗檢查開單沒有什么提成,，診療費會有一些，但很多也會進行“全成本核算”以后發(fā)給科室,，同時醫(yī)生這部分浮動收入是要納稅的,。但是醫(yī)藥回扣(包括器械耗材)分得的都是自己的，通常會在終端價的20%左右,，因為是灰色的,，都是現(xiàn)金。
所以醫(yī)生作為一個群體來說,，會更有動力去開有回扣的藥,，這是一個普遍事實，雖然本質(zhì)上的確是不合規(guī)也不道德的,。當(dāng)然你去跟醫(yī)生去講這些,，他會跟你說收入低，工作疲勞壓力大等等,，其實這是兩個“風(fēng)馬牛不相及”的事,。是不是出租車司機抱怨收入低就可以拉著客人繞遠路?教師抱怨收入低就可以故意課內(nèi)不講一些內(nèi)容，而讓學(xué)生參加他的私下補課?
所以你將醫(yī)院看做是一個局部壟斷企業(yè)就更加清晰了,，朱恒鵬老師在最新文章《中國過度醫(yī)療的根源與破解》中論述的非常到位,，在醫(yī)療服務(wù)價格多年管制的背景下，醫(yī)院自然開始捆綁過度檢查和過度用藥,，從非管制領(lǐng)域獲利來進行補貼,。特別在原來藥品有加成制度的背景下，多用藥多用器械耗材,，醫(yī)院整體也有利可圖,，相對來說就會放任這樣的事情,。
但是在單病種付費(總額限定)的新形勢下，醫(yī)院作為一個整體,，將會強力控制醫(yī)生這種行為,。
這是為什么呢?因為醫(yī)院包括科室獲得的收入中，有很大一部分會去補貼其他人員,，包括護士,、收費處，IT技術(shù),，行政人員和保安保潔等等,。之前醫(yī)院藥品是有加成的，機構(gòu)與醫(yī)生都能獲益,，皆大歡喜,，即使不當(dāng)之處，醫(yī)院也“就睜一只眼閉一只眼”了,。
但是整個診療過程總額限定的支付方式變革后,，當(dāng)醫(yī)生為了個人利益多開一些藥的時候，他必然會損害系統(tǒng)內(nèi)所有其他群體的利益,，換句話說,，錢就這么多，你貪心多拿了,，所有人的眼睛都會盯著你,，這個“內(nèi)控型”制約將是非常厲害的，就像胳膊擰不過大腿,，醫(yī)生還是擰不過醫(yī)院的!
因為前面第二第三部分的毛利相對高,，在醫(yī)院的指導(dǎo)窗口下，最后一定會強力壓縮第四部分：醫(yī)保高價用藥與高值耗材!醫(yī)院希望科室用最可靠,、經(jīng)濟有效的辦法進行臨床診療,，將這部分省下來的錢以高毛利服務(wù)方式收走。這樣特別是一大批的輔助用藥和中藥注射劑,，臨床使用巨大但又沒什么明確效果與作用機理的“中國神藥”,，將會受到重創(chuàng)，甚至不需要臨時限制了,，而是直接從醫(yī)院清走!
并不是說輔助用藥不好或不可以用,，只是在原來以回扣為驅(qū)動的銷售模式下，一些貴的輔藥把一些便宜的藥硬生生擠出去了,，因此DRGs會讓這一部分的增長出現(xiàn)斷崖式的暴跌,，醫(yī)院可能還會請回一些比較便宜的輔助用藥，用藥結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化,。
同時一部分進口原研的醫(yī)保藥也自然會受到抑制,，特別是在一致性評價之后,，整個國家的窗口指導(dǎo)包括醫(yī)保支付改革，也希望這部分藥進行國產(chǎn)替代,，所以明年這些醫(yī)保的原研高價藥整體來說將會下滑,。
特別是這一兩年很多國內(nèi)外藥企，削尖腦袋用了很多的辦法,，談判降價進入醫(yī)保,，未必是劃算的(當(dāng)然國家談判專門提出不占藥占比的除外)，有些強行進醫(yī)保的產(chǎn)品未來兩三年很可能會出現(xiàn)量價齊跌的自我衰減循環(huán)!因為各種綜合性政策,，會讓醫(yī)生越來越難處方比較貴的醫(yī)保藥，包括療效不明的中國神藥(絕大多數(shù)賣得好的神藥都進了醫(yī)保,，這是歷史的原因),。事實上，有一部分自費的藥品或者放院外的藥品反而可能會受益,，因為在總額控費的背景下,，總有一部分患者會有臨床治療需求或者是本人經(jīng)濟能力比較高，愿意嘗試更好的產(chǎn)品,。
部分自費的藥可能會得到一定的增長,，這一部分的醫(yī)保強力控費導(dǎo)致的溢出效應(yīng)，將會由醫(yī)院自費藥房,，社會連鎖藥店和DTP送藥來承接,，并且這部分增量并不屬于醫(yī)藥電商，因為它有非常強的導(dǎo)向性和即時性,。
所有的醫(yī)療醫(yī)藥政策其實都是一只只蝴蝶在扇動著翅膀,，因此一系列的變化將在錯綜復(fù)雜的博弈中發(fā)生，有時候正向看不清方向,，不妨倒過來看,。從更長期的角度來說，誰能真正提高效率,，降低全社會成本,，特別是從患者根本利益出發(fā)，誰就一定會被支持,，而那些臨床沒什么療效,，巨額銷售主要靠回扣驅(qū)動的大批中國神藥，最終必將退出歷史舞臺!(原標(biāo)題：“為什么“按病種付費”將會重創(chuàng)醫(yī)保高價藥(耗材)和“中國神藥”?”)
