“按病種付費(fèi)”是國內(nèi)外證明行之有效的醫(yī)保控費(fèi)方式,，其對(duì)應(yīng)的一個(gè)學(xué)術(shù)范疇是DRGs(單病種付費(fèi)體系),。
這本質(zhì)上也是一種衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的概念，跟臨床路徑有聯(lián)系也有區(qū)別,，其根本的意圖是：希望用與社會(huì)支付能力相適應(yīng)得,、可負(fù)擔(dān)的治療手段，來對(duì)常見病多發(fā)病進(jìn)行診治,，并抑制不合理的醫(yī)療費(fèi)用增長,，核心是想從源頭上根治“過度醫(yī)療”!
其實(shí)“按病種付費(fèi)”與一致性評(píng)價(jià)，及馬上要大規(guī)模啟動(dòng)的中藥注射劑和輔助用藥的上市后再評(píng)價(jià)是一脈相承的,，相比簡(jiǎn)單粗暴的各個(gè)省市,，各個(gè)醫(yī)院人為設(shè)定的以用藥銷售額為主要控制目標(biāo)，一旦某些藥超限就要停用的名單,，這個(gè)將更有說服力,，更持久。
因?yàn)樯鲜鲆恍┩琳咧荒苁桥R時(shí)性的,，并且有時(shí)是經(jīng)驗(yàn)性和放不上臺(tái)面的一些措施。換句話說,，醫(yī)院到最后醫(yī)保拒付或者費(fèi)用不堪重負(fù)的時(shí)候,，進(jìn)行所謂停藥或者抑制一些處方量比較大的用藥，這反而說明了另外一個(gè)問題：醫(yī)院早就心知肚明之前大量的用藥是不合理的,，是由于某種原因驅(qū)動(dòng)的,，現(xiàn)在各種措施看起來風(fēng)風(fēng)火火，其實(shí)都在打自己的臉!
那么,，DRGs(單病種付費(fèi)系統(tǒng))是真正重磅級(jí)的改革措施,，將會(huì)對(duì)醫(yī)藥耗材市場(chǎng)產(chǎn)生重大影響。
首先由于各個(gè)省的醫(yī)保支付能力,、經(jīng)濟(jì)水平,、用藥情況會(huì)有所不同，“按病種付費(fèi)”估計(jì)會(huì)以各個(gè)省為單位進(jìn)行下發(fā)，靈活性下放到到地方后,，國家會(huì)有一個(gè)窗口指導(dǎo)意見,。
當(dāng)然在具體執(zhí)行的時(shí)候，肯定會(huì)有一些醫(yī)院和醫(yī)生以并發(fā)癥或者不納入等為由,，從檢查,、用藥以及相關(guān)的“病歷寫作”上做一些擦邊球，來進(jìn)行一部分規(guī)避,，但整體來講趨勢(shì)卻是不可逆轉(zhuǎn),。
“按病種付費(fèi)”到達(dá)醫(yī)院和科室之后，拆解一下可以有以下四個(gè)部分：
第一部分,，固定型費(fèi)用。包括常規(guī)基礎(chǔ)的護(hù)理費(fèi),、床位費(fèi)等一些相對(duì)固定的開支;
第二部分,，醫(yī)生的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi),、監(jiān)護(hù)費(fèi),、高級(jí)護(hù)理費(fèi)等。隨著醫(yī)?？刭M(fèi),、藥品零加成之后，國家把這部分技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)開始提升,，比重也逐漸越來越大;
第三部分,，檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi),。這部分醫(yī)院的毛利會(huì)比較高,，在藥品零加成背景下，醫(yī)院也有動(dòng)力進(jìn)行過度檢查與檢驗(yàn),，不過在臨床路徑和“按病種付費(fèi)”的體系的雙重?cái)D壓下,，醫(yī)生可以自由決策的額外檢查將會(huì)大幅度減少;
第四部分，就是用藥,、器械及耗材,。
在一個(gè)總費(fèi)固定的盤子上，我們可以看到第一部分是不會(huì)變的,，二三四部分就會(huì)形成一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈,。我們單純從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，診療費(fèi),、手術(shù)費(fèi),、監(jiān)護(hù)費(fèi),、高級(jí)護(hù)理費(fèi)等這些是相對(duì)高毛利的產(chǎn)品，而作為一個(gè)醫(yī)院管理者來說,，這部分收費(fèi)是相對(duì)越多越好,。
接下來是檢驗(yàn)和檢查，也是相對(duì)高毛利產(chǎn)品,，在國家事實(shí)上不斷推進(jìn)“醫(yī)藥分開”,，斬?cái)?ldquo;以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，所有的醫(yī)院都會(huì)讓醫(yī)生相對(duì)來說多開檢查檢驗(yàn),。
最后一塊就是用藥,、器械和耗材了，特別是藥品零加成之后(未來器械耗材也不樂觀),，這塊變成了負(fù)毛利產(chǎn)品,，虧本生意誰會(huì)做?所以醫(yī)院無動(dòng)力去賣藥，甚至想把這塊成本甩出去,，但又想憑壟斷的控制力,，從第三方獲得所謂藥事費(fèi)的純收入。但在實(shí)踐中,，我們可以看到,，為什么國家省市和醫(yī)院出了各種意見指導(dǎo)政策，希望可以控制一些不合理的用藥增長包括高值耗材等,，但仍然會(huì)屢屢被突破,，這里面是還有基本的經(jīng)濟(jì)學(xué)杠桿原理，因?yàn)楹芏嗨幤肥怯谢乜鄣?
絕大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生收入從二三里面獲得提成比例都是不高的,，目前基本上檢驗(yàn)檢查開單沒有什么提成,，診療費(fèi)會(huì)有一些，但很多也會(huì)進(jìn)行“全成本核算”以后發(fā)給科室,，同時(shí)醫(yī)生這部分浮動(dòng)收入是要納稅的,。但是醫(yī)藥回扣(包括器械耗材)分得的都是自己的，通常會(huì)在終端價(jià)的20%左右,，因?yàn)槭腔疑?，都是現(xiàn)金。
所以醫(yī)生作為一個(gè)群體來說,，會(huì)更有動(dòng)力去開有回扣的藥，這是一個(gè)普遍事實(shí),，雖然本質(zhì)上的確是不合規(guī)也不道德的,。當(dāng)然你去跟醫(yī)生去講這些，他會(huì)跟你說收入低,，工作疲勞壓力大等等,，其實(shí)這是兩個(gè)“風(fēng)馬牛不相及”的事,。是不是出租車司機(jī)抱怨收入低就可以拉著客人繞遠(yuǎn)路?教師抱怨收入低就可以故意課內(nèi)不講一些內(nèi)容，而讓學(xué)生參加他的私下補(bǔ)課?
所以你將醫(yī)院看做是一個(gè)局部壟斷企業(yè)就更加清晰了,，朱恒鵬老師在最新文章《中國過度醫(yī)療的根源與破解》中論述的非常到位,，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年管制的背景下，醫(yī)院自然開始捆綁過度檢查和過度用藥,，從非管制領(lǐng)域獲利來進(jìn)行補(bǔ)貼,。特別在原來藥品有加成制度的背景下，多用藥多用器械耗材,，醫(yī)院整體也有利可圖,，相對(duì)來說就會(huì)放任這樣的事情。
但是在單病種付費(fèi)(總額限定)的新形勢(shì)下,，醫(yī)院作為一個(gè)整體,，將會(huì)強(qiáng)力控制醫(yī)生這種行為。
這是為什么呢?因?yàn)獒t(yī)院包括科室獲得的收入中,，有很大一部分會(huì)去補(bǔ)貼其他人員,，包括護(hù)士、收費(fèi)處,，IT技術(shù),，行政人員和保安保潔等等。之前醫(yī)院藥品是有加成的,，機(jī)構(gòu)與醫(yī)生都能獲益,，皆大歡喜，即使不當(dāng)之處,，醫(yī)院也“就睜一只眼閉一只眼”了,。
但是整個(gè)診療過程總額限定的支付方式變革后，當(dāng)醫(yī)生為了個(gè)人利益多開一些藥的時(shí)候,，他必然會(huì)損害系統(tǒng)內(nèi)所有其他群體的利益,，換句話說，錢就這么多,，你貪心多拿了,，所有人的眼睛都會(huì)盯著你，這個(gè)“內(nèi)控型”制約將是非常厲害的,，就像胳膊擰不過大腿,，醫(yī)生還是擰不過醫(yī)院的!
因?yàn)榍懊娴诙谌糠值拿鄬?duì)高，在醫(yī)院的指導(dǎo)窗口下,，最后一定會(huì)強(qiáng)力壓縮第四部分：醫(yī)保高價(jià)用藥與高值耗材!醫(yī)院希望科室用最可靠,、經(jīng)濟(jì)有效的辦法進(jìn)行臨床診療，將這部分省下來的錢以高毛利服務(wù)方式收走,。這樣特別是一大批的輔助用藥和中藥注射劑,，臨床使用巨大但又沒什么明確效果與作用機(jī)理的“中國神藥”,，將會(huì)受到重創(chuàng)，甚至不需要臨時(shí)限制了,，而是直接從醫(yī)院清走!
并不是說輔助用藥不好或不可以用,，只是在原來以回扣為驅(qū)動(dòng)的銷售模式下，一些貴的輔藥把一些便宜的藥硬生生擠出去了,，因此DRGs會(huì)讓這一部分的增長出現(xiàn)斷崖式的暴跌,，醫(yī)院可能還會(huì)請(qǐng)回一些比較便宜的輔助用藥，用藥結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生變化,。
同時(shí)一部分進(jìn)口原研的醫(yī)保藥也自然會(huì)受到抑制,，特別是在一致性評(píng)價(jià)之后，整個(gè)國家的窗口指導(dǎo)包括醫(yī)保支付改革,，也希望這部分藥進(jìn)行國產(chǎn)替代,，所以明年這些醫(yī)保的原研高價(jià)藥整體來說將會(huì)下滑。
特別是這一兩年很多國內(nèi)外藥企,，削尖腦袋用了很多的辦法,，談判降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，未必是劃算的(當(dāng)然國家談判專門提出不占藥占比的除外),，有些強(qiáng)行進(jìn)醫(yī)保的產(chǎn)品未來兩三年很可能會(huì)出現(xiàn)量價(jià)齊跌的自我衰減循環(huán)!因?yàn)楦鞣N綜合性政策,，會(huì)讓醫(yī)生越來越難處方比較貴的醫(yī)保藥，包括療效不明的中國神藥(絕大多數(shù)賣得好的神藥都進(jìn)了醫(yī)保,，這是歷史的原因),。事實(shí)上，有一部分自費(fèi)的藥品或者放院外的藥品反而可能會(huì)受益,，因?yàn)樵诳傤~控費(fèi)的背景下,，總有一部分患者會(huì)有臨床治療需求或者是本人經(jīng)濟(jì)能力比較高，愿意嘗試更好的產(chǎn)品,。
部分自費(fèi)的藥可能會(huì)得到一定的增長,，這一部分的醫(yī)保強(qiáng)力控費(fèi)導(dǎo)致的溢出效應(yīng)，將會(huì)由醫(yī)院自費(fèi)藥房,，社會(huì)連鎖藥店和DTP送藥來承接,，并且這部分增量并不屬于醫(yī)藥電商，因?yàn)樗蟹浅?qiáng)的導(dǎo)向性和即時(shí)性,。
所有的醫(yī)療醫(yī)藥政策其實(shí)都是一只只蝴蝶在扇動(dòng)著翅膀,，因此一系列的變化將在錯(cuò)綜復(fù)雜的博弈中發(fā)生，有時(shí)候正向看不清方向,，不妨倒過來看,。從更長期的角度來說，誰能真正提高效率,，降低全社會(huì)成本,，特別是從患者根本利益出發(fā)，誰就一定會(huì)被支持,，而那些臨床沒什么療效,，巨額銷售主要靠回扣驅(qū)動(dòng)的大批中國神藥，最終必將退出歷史舞臺(tái)!(原標(biāo)題：“為什么“按病種付費(fèi)”將會(huì)重創(chuàng)醫(yī)保高價(jià)藥(耗材)和“中國神藥”?”)
