中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰認(rèn)為,，此次審議通過(guò)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,，可以說(shuō)是繼2010年《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》之后的里程碑式指導(dǎo)文件,。公立醫(yī)院改革加了“綜合”二字，體現(xiàn)出對(duì)公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性,、復(fù)雜性有了新的認(rèn)識(shí),，對(duì)于相關(guān)的體制機(jī)制，如醫(yī)保,、人事薪酬等,，都提出了全面要求，這使得公立醫(yī)院改革能夠更加系統(tǒng)地推進(jìn),，特別有積極意義,。 　　日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）,，強(qiáng)調(diào)降低群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān),，明確提出到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與醫(yī)院藥品,、耗材,、大型醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤。 　　2010年2月11日,，原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,，選定16個(gè)城市作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū),，2015年擴(kuò)大到100個(gè)。自2012年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)啟動(dòng)至今,，我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革也已全面推開(kāi),。 　　近日，中國(guó)青年報(bào)社會(huì)調(diào)查中心通過(guò)問(wèn)卷網(wǎng)和民意中國(guó)網(wǎng),，對(duì)1462人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示,，39.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市醫(yī)保支付水平提高了，36.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市公立醫(yī)院藥價(jià)便宜了,，31.3%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院檢查費(fèi)用降低了,。對(duì)于接下來(lái)的醫(yī)改，受訪者的三個(gè)最大期望是降低藥費(fèi),、降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和提高醫(yī)保支付水平,。 　　受訪者中，13.3%的人是公立醫(yī)院醫(yī)生,。28.2%的人來(lái)自北上廣深,，38.2%的人來(lái)自省會(huì)和發(fā)達(dá)的地級(jí)市，18.9%的人來(lái)自其他地級(jí)市,，13.4%的人來(lái)自縣城和農(nóng)村,。 　　受訪者對(duì)醫(yī)保支付提高感受最明顯 　　山東省濰坊市是第一批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市之一。濰坊市市民張春燕發(fā)現(xiàn),，改革后公立醫(yī)院藥價(jià)確實(shí)便宜了,。“比如看感冒之類的病，之前要花差不多60元錢(qián),，現(xiàn)在自己只花12元錢(qián),。而且去社區(qū)醫(yī)院看病的報(bào)銷額度比大醫(yī)院還高”。 　　據(jù)官方統(tǒng)計(jì),，2011年,，即濰坊市試點(diǎn)第二年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格平均下降41.14%,，門(mén)診人均藥品費(fèi)用下降30.53%,，住院人均藥品費(fèi)用下降31.68%。 　　近年來(lái)的公立醫(yī)院改革給人們什么感受,？本次調(diào)查顯示,，受訪者對(duì)醫(yī)保支付提高的感受最明顯。39.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付水平提高了,，43.2%的受訪者感覺(jué)沒(méi)變化,，4.3%的受訪者反映降低了。藥價(jià)方面,，36.4%的受訪者發(fā)現(xiàn)自己所在城市公立醫(yī)院藥價(jià)便宜了,，42.8%的受訪者反映沒(méi)變化,，6.1%的受訪者感覺(jué)更貴了。檢查費(fèi)用方面,，31.3%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院檢查費(fèi)用降低了,，43.9%的受訪者反映沒(méi)變化，9.8%的受訪者感覺(jué)更高了,。在就醫(yī)體驗(yàn)方面,，33.0%的受訪者發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院看病難問(wèn)題有所緩解，49.5%的受訪者感覺(jué)沒(méi)變化,，7.1%的受訪者反映加重了,。醫(yī)生服務(wù)態(tài)度方面，18.4%的受訪者感覺(jué)醫(yī)生服務(wù)態(tài)度變好了,，53.6%的受訪者感覺(jué)沒(méi)變化,，12.7%的受訪者直言醫(yī)生態(tài)度變差了。 　　我國(guó)醫(yī)改自新中國(guó)成立以來(lái)大致經(jīng)歷了三個(gè)階段,。新中國(guó)成立初期至改革開(kāi)放前,，在我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值很低的情況下，用僅占GDP3%左右的衛(wèi)生投入,，較好地滿足了社會(huì)最基本的醫(yī)療衛(wèi)生需求,，改善了國(guó)民健康水平。但同時(shí)政府集中管理,，公立醫(yī)院承擔(dān)完全責(zé)任的醫(yī)藥體制,，依然未能徹底解決醫(yī)藥衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺的問(wèn)題，而且存在衛(wèi)生服務(wù)效率低,、資源分配不均和浪費(fèi)現(xiàn)象。 　　改革開(kāi)放以后,，公立醫(yī)院逐步引入市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)資金,，藥價(jià)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步放開(kāi),，醫(yī)務(wù)人員收入有所提高,。但同時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)公益性淡化,、過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向,，形成以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制。 　　在這種背景下,，2009年實(shí)施的新醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性,，試圖重新依靠政府主導(dǎo)來(lái)解決難題，設(shè)計(jì)出“四梁八柱”的醫(yī)藥改革思路,。之后又出臺(tái)“藥品零差價(jià)”,、藥品統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷,、管辦分開(kāi)等措施。改革收到一定成效,，但依然未能徹底破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制,。 　　近年來(lái)，地方開(kāi)展的醫(yī)改主要是政府主導(dǎo),，重在破解“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,。但一些地方的改革也曾遇到問(wèn)題。 　　3月25日新版《重慶市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》正式實(shí)施,。對(duì)六大類項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行了結(jié)構(gòu)調(diào)整,。4月1日，重慶市衛(wèi)計(jì)委,、市物價(jià)局喊停實(shí)施了7天的醫(yī)療調(diào)價(jià),。原因是部分醫(yī)療項(xiàng)目降價(jià)的同時(shí)，治療類項(xiàng)目?jī)r(jià)格卻在上漲,，加重了一些患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān),。 　　安徽嚴(yán)格執(zhí)行藥價(jià)“零差率”、醫(yī)院補(bǔ)助主要由政府財(cái)政支持等醫(yī)改措施,，曾經(jīng)被很多地方效仿,，但是安徽近年來(lái)也出現(xiàn)藥品匱乏、基層醫(yī)療薄弱,、財(cái)政吃緊等問(wèn)題,。安徽醫(yī)改的后續(xù)調(diào)整開(kāi)始推出“加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比重，體現(xiàn)多勞多得,、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”,，令醫(yī)生的工資直接和業(yè)務(wù)量掛鉤。在北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕看來(lái),，這些調(diào)整很可能會(huì)使基層重新退回安徽模式實(shí)行之前的狀況,。 　　70.5%受訪者希望看到政府明確對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助 　　我國(guó)醫(yī)改領(lǐng)域關(guān)于市場(chǎng)化和政府主導(dǎo)的爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止過(guò)。 　　十八屆三中全會(huì)以來(lái),，我國(guó)醫(yī)改主要以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn),，把建機(jī)制擺在更加突出的位置。同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī),，允許社會(huì)資金以多種形式參與公立醫(yī)院改制重組,。2014年8月底的國(guó)務(wù)院常務(wù)工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)醫(yī)改要政府和市場(chǎng)“兩手并用”。 　　北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲指出,，破除以藥養(yǎng)醫(yī)需要與人事制度,、分配制度等相配合。 　　本次《意見(jiàn)》在強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院公益性的同時(shí)，也關(guān)注到公立醫(yī)院及其工作者的效率和回報(bào)的問(wèn)題,，提出了理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度等配套措施。 　　“此次審議通過(guò)的《意見(jiàn)》,，可以說(shuō)是繼2010年原衛(wèi)生部等五部委公布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》之后的里程碑式指導(dǎo)文件,。”中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心主任、社會(huì)保障研究所副所長(zhǎng)王虎峰認(rèn)為,，公立醫(yī)院改革加了“綜合”二字,，體現(xiàn)出對(duì)公立醫(yī)院改革的系統(tǒng)性、復(fù)雜性有了新的認(rèn)識(shí),，對(duì)于相關(guān)的體制機(jī)制,，如醫(yī)保、人事薪酬等,，都提出了全面要求,，這使得公立醫(yī)院改革能夠更加系統(tǒng)地推進(jìn)，特別有積極意義,。 　　不過(guò),，《意見(jiàn)》并未就醫(yī)保、人事薪酬改革等問(wèn)題提出具體方案,。 　　全國(guó)人大代表,、中國(guó)工程院院士鐘南山曾以廣州醫(yī)生收入舉例指出，大多數(shù)國(guó)家醫(yī)生的平均收入比社會(huì)平均收入高4到6倍,，考慮到我國(guó)國(guó)情,，廣州醫(yī)生比社會(huì)平均收入高2.8倍到3倍的總收入相對(duì)合理。但其收入來(lái)源的分配卻極不合理,。他計(jì)算發(fā)現(xiàn),，2012年和2013年政府投入占醫(yī)生總收入的比例僅為23%和24%，政府投入占比連1/4都不到,。 　　當(dāng)前的改革,，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)助和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,。 河南洛陽(yáng)市民邢志榮對(duì)此并不太看好，“藥品加成收入是醫(yī)院和醫(yī)生收入的重要來(lái)源,，取消后,，全國(guó)公立醫(yī)院那么多，財(cái)政能全部兜底嗎,？”在邢志榮看來(lái),，如果政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助不提高，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)就很有可能上漲，在此情況下,，如果醫(yī)保不能給予足夠的支持,，人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)就會(huì)加重。 　　為確保醫(yī)改真正讓患者受益,，各地采取了多種措施,。山東、北京等地通過(guò)政府補(bǔ)貼的形式,，將上漲的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保,。河南省成立鄭州人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)，依靠保安,、餐飲,、物業(yè)等第三產(chǎn)業(yè)“反哺”醫(yī)院。 　　調(diào)查顯示,，70.5%的受訪者希望看到政府明確對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)助,。 　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，《意見(jiàn)》出臺(tái)后,，全國(guó)將迎來(lái)新一輪醫(yī)改高潮,。本次調(diào)查顯示，受訪者對(duì)醫(yī)改的三個(gè)最大期望是：降低藥費(fèi)（66.1%）,、降低醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)（64.3%）,、提高醫(yī)保支付水平（61.3%）。其他期望還有：提高醫(yī)院效率,、醫(yī)院加強(qiáng)服務(wù)意識(shí),、提高社區(qū)醫(yī)院水平、改善醫(yī)院環(huán)境,、提高醫(yī)生工資等,。