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□本報(bào)記者馮立中陳旭□

“實(shí)施臨床路徑，最大的好處是重塑了醫(yī)患關(guān)系,。醫(yī)院去年有1.32萬名住院患者入徑,，沒有發(fā)生一例醫(yī)患糾紛。”安徽省太和縣人民醫(yī)院院長唐廷璽說,。
這家醫(yī)院是安徽省唯一的縣級三級綜合醫(yī)院,。2015年，該院共有123個(gè)病種,、129個(gè)文本進(jìn)入了臨床路徑管理,，病種入徑率達(dá)到92.6%，完成率達(dá)95.9%,，全院患者次均費(fèi)用5679.3元,，比上年降低了12.4%。臨床路徑的好處究竟在哪里,？唐廷璽掰起手指數(shù)了起來：規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為,，控制不合理費(fèi)用增長，降低患者住院時(shí)間,，減少醫(yī)患矛盾重塑醫(yī)患信任,，推進(jìn)分級診療，促進(jìn)廉潔行醫(yī)等，幾乎囊括了醫(yī)改的全部目標(biāo),。
治療費(fèi)用,，患者心里有數(shù)了
患者朱允奎被診斷為肝臟腫瘤，需要住院接受介入治療,。記者問他女兒,，入院后醫(yī)生是否告訴診療的全過程？每天都做些什么,？大約需要多少費(fèi)用,？大概什么時(shí)候能出院？他女兒回道：“是的,，醫(yī)生都和我談了,，還簽了知情同意書呢。”
醫(yī)生說,，老朱入院的第二天就做了介入治療,，需要住院六七天，花費(fèi)1.5萬元左右,。“新農(nóng)合能報(bào)銷70%左右,，自己也就是出4000多元吧。入徑后按照規(guī)范的路徑走,，減少了很多不必要的治療,，如果不入徑的話，可能要花2萬多元,。”
記者看到,，這家醫(yī)院制定了314種疾病的臨床路徑表單，裝訂成厚厚的兩大本,。“還有一本中醫(yī)的臨床路徑集納正在裝訂,，這些病種在今年都將推行。目標(biāo)是,，今年這314種疾病入徑率要確保70%,，力爭80%。”唐廷璽說,。
療效不確切的藥進(jìn)不了門
肝膽外科是該院首批實(shí)施臨床路徑管理的科室,，推行的病種已從剛開始的3種逐步擴(kuò)大到10種，16個(gè)文本,。“不同的治療方法就會(huì)有不同的文本，如肝癌有手術(shù)治療和介入治療,，急性膽囊炎有手術(shù)和非手術(shù)治療,，膽結(jié)石有手術(shù)和內(nèi)鏡等。”科主任張新亞說：“科室診治的前10位病種全部納入臨床路徑,，科室各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善：患者人均住院費(fèi)用下降了17%,，平均住院日下降了2.1天,，術(shù)前準(zhǔn)備日下降了0.6天，藥占比從40%下降到26%……那些療效不確切的輔助用藥在我們科已經(jīng)基本不進(jìn)門了,。”
記者打開肝膽外科的電腦,，當(dāng)天全科住院患者39人，其中6位沒有入徑,，4位因變異退出,，不入徑和退出的都注明了理由。羅萊福醫(yī)生說：“過去每名醫(yī)生都可能有不同的診療習(xí)慣,，開始時(shí)大家也覺得實(shí)施臨床路徑條條框框太多,，現(xiàn)在都適應(yīng)了。以前處理一位入院患者資料要用四五十分鐘,，現(xiàn)在運(yùn)用病種表單,，只要打?qū)淳托辛耍挥眉s10分鐘,?；颊叨贾滥奶煸缟闲枰檠僖膊粫?huì)發(fā)生吃了飯而不能抽血的事情了,。”
該院消化內(nèi)科主任郭慶濤說得很直接：現(xiàn)在醫(yī)生收入中灰色部分少多了,，因?yàn)檩o助用藥很少用了。“但是醫(yī)院發(fā)的增加了,，人均獎(jiǎng)金從每月2000多元增加到5000元,。這錢，每位醫(yī)生都拿得坦蕩蕩的,。”
“我經(jīng)常接到朋友,、熟人打來的電話，他們的親人住院,，希望我關(guān)照,，主要是幫助控制費(fèi)用，不該用的藥不要用,。這些話對我的刺激很大,，說明過度治療已非常普遍,，而臨床路徑就是控制過度治療的法寶,。”唐廷璽說。
一年只上轉(zhuǎn)了700多位患者
記者趕到這家醫(yī)院采訪時(shí),，已是下午4時(shí)許,，但是門診部還是人頭攢動(dòng),、熙熙攘攘，患者非常多。記者了解到,，這個(gè)縣的縣域內(nèi)診療率已經(jīng)達(dá)到92%,。“醫(yī)院去年只上轉(zhuǎn)了700多位患者，其中還有不少是子女在外面務(wù)工,，把父母接到務(wù)工地就診,。”唐廷璽說：“讓群眾放心在縣里就診，主要有兩條,，一是服務(wù)質(zhì)量有保證,；二是服務(wù)收費(fèi)較低廉。而臨床路徑就通過規(guī)范診療行為,、控制診療費(fèi)用解決了這兩方面的問題,。縣里的群眾都愿意在這里看病,，全院一年的門診量超過50萬人次,，出院6.9萬人次。”
記者查看了一份急性膽囊炎手術(shù)治療的路徑文本,，共有8個(gè)頁面,，每一天的診療、護(hù)理,、健教,、用藥、檢查等內(nèi)容列得非常細(xì)致,，第一天做什么,，第二天做什么；醫(yī)生做什么,，護(hù)士做什么,；出現(xiàn)問題如何應(yīng)對等，都詳細(xì)列明,。“這就是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的基本保證,。”肝膽外科主任張新亞說。
“推行臨床路徑也不是簡單的按圖索驥,，必須有醫(yī)生的基本功做支撐,。例如，該院來了一位肝腫瘤患者,，是應(yīng)該手術(shù)治療還是介入治療,，需要醫(yī)生做出判斷，這時(shí)我們往往需要集體討論,，一旦確定治療方式,，就完全按照路徑走,。”肝膽外科的羅萊福醫(yī)生說，對于實(shí)施臨床路徑中發(fā)生的變異,，要分為可控變異和并發(fā)癥變異兩種，是輸500毫升還是250毫升液體,，術(shù)后疼痛需不需要給藥,，術(shù)前準(zhǔn)備日是1天還是2天，這些都屬于可控變異,，可以報(bào)醫(yī)務(wù)科后對表單進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,；如出現(xiàn)并發(fā)癥變異，如并發(fā)心力衰竭,、呼吸衰竭等,，就轉(zhuǎn)入相應(yīng)的病種進(jìn)行“再入徑”，保證規(guī)范診療的持續(xù)性,。
想明白后一心一意往前推
“一開始我也有顧慮,，實(shí)行臨床路徑后醫(yī)院收入降低怎么辦？職工薪酬減少怎么辦,？幾經(jīng)思索后,，我終于下定決心推行臨床路徑，因?yàn)檫@是確保醫(yī)改成功的捷徑,。”唐廷璽說,。
推行臨床路徑后，醫(yī)保的支持非常重要,。太和縣衛(wèi)生計(jì)生委主任孫自強(qiáng)說,，縣新農(nóng)合對在縣醫(yī)院住院患者的費(fèi)用實(shí)行了總額預(yù)付，那就是根據(jù)上年度住院情況預(yù)算出當(dāng)年度的住院人數(shù),、次均費(fèi)用等付給醫(yī)院,，如有結(jié)余全部歸醫(yī)院。實(shí)行臨床路徑后降低的費(fèi)用,，新農(nóng)合也按照往年一樣支付給醫(yī)院,，節(jié)省下來的錢歸醫(yī)院。“2015年,，醫(yī)院收住的患者比上年多了5000人,，這5000人的費(fèi)用我們會(huì)補(bǔ)齊的。從總體上說,，實(shí)施臨床路徑后新農(nóng)合也減少了支出,，特別是保證了基金的安全。”
為了推行臨床路徑,，唐廷璽還想了很多辦法,，如每收治一位進(jìn)入臨床路徑的患者,，醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)科室200元；不走臨床路徑的病例在經(jīng)濟(jì)核算時(shí)按照七折計(jì)算,，入徑率達(dá)70%的任務(wù)完不成,，每低一個(gè)百分點(diǎn)扣發(fā)獎(jiǎng)金1000元……
當(dāng)然，唐廷璽也談到實(shí)施臨床路徑后可能會(huì)影響醫(yī)院發(fā)展的后勁,。但他表示相信,，中央規(guī)定的公立醫(yī)院6種費(fèi)用由政府承擔(dān)的政策早晚會(huì)落地，到那時(shí)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展就會(huì)有保證了,。

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