□本報記者 葉龍杰
當(dāng)前我國已經(jīng)初步建成具有中國特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策,，但要讓這些政策能夠為全民共享,，還需在運轉(zhuǎn)機制上加強探索，共同提高老百姓與家庭醫(yī)生的簽約意愿,。
政策落地還差“最后一公里”
“要真正做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，至少有兩個決定因素不容忽視：一是患者的意愿，二是醫(yī)生的意愿,?；颊哂幸庠福辽僖_保簽約服務(wù)包有足夠的吸引力，比如簽約者可享受轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院看專家門診,、檢查,、住院等綠色通道；老年生活不能自理患者可享受上門服務(wù),；穩(wěn)定的慢病患者可享受長處方,、延處方并按基層比例報銷等優(yōu)惠措施，否則患者對簽約就不會感興趣,。”國家衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處處長鄂啟順提出,，簽約服務(wù)重心放在營造有利于簽約服務(wù)實施的政策環(huán)境上，把考核重心放在重質(zhì)量,、重效果,、重百姓獲得感，而不是搞突擊,、重數(shù)量上,。
受限于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，許多地方當(dāng)前開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容是提供免費公共衛(wèi)生服務(wù)為主的健康管理服務(wù),，還不足以滿足大多數(shù)居民的需求,。同時，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一個新興事物,，老百姓對其服務(wù)模式,、內(nèi)容、流程等還不熟悉,，在社區(qū),、農(nóng)村推廣該服務(wù)時，就存在很多居民對其不理解的情況,。
另一方面,，據(jù)統(tǒng)計，截至去年年底,，全國累計培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生20.9萬名,，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需的人才需求仍存在差距。建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度,，還需打通政策落地的“最后一公里”,。
打開家庭醫(yī)生收入“天花板”
在四川省成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生陳銳從事家庭醫(yī)生工作已有7年時間,。在7年間,，陳銳見證了這座城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展，并認(rèn)為自己從中頗有收獲,，“這種收獲更多來自醫(yī)生的成就感,，時刻與人性美好的光輝為舞,。比如，通過健康管理讓一些慢病老年人群獲得更好的生活質(zhì)量,、延長了壽命,，或者及時給出治療建議,，避免一些家庭陷入疾病的危機,。”陳銳說。
在為自己家庭醫(yī)生的身份感到自豪的同時,，陳銳也坦言,，當(dāng)前家庭醫(yī)生團隊工作負(fù)荷較大，付出與收入并未形成良性互動,，需要在醫(yī)保配套,、激勵政策等方面做出調(diào)整。事實上,，在我國許多開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的農(nóng)村地區(qū),，提供服務(wù)的村醫(yī)的收入來源仍由一般診療費、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助,、基本藥物制度補助3部分構(gòu)成,。 （下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
一些村醫(yī)反映，為簽約服務(wù)投入了大量時間,，但實際這項工作還是作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分接受考核,，收入并未顯著增加；而在衛(wèi)生院層面,，家庭醫(yī)生團隊成員的收入仍與單位的績效考核體系掛鉤,，除獲得一些與家庭醫(yī)生工作相關(guān)的補助外，還面臨績效工資總額的封頂線,，實際并未與原先的收入水平拉開差距,。
另一方面，在我國一些農(nóng)村地區(qū),，基層醫(yī)務(wù)骨干流失現(xiàn)象嚴(yán)重,，許多基層醫(yī)療機構(gòu)多年招不到較高學(xué)歷人才的現(xiàn)象普遍存在。專家表示,，當(dāng)前大部分開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)主要的經(jīng)費來源是國家對公共衛(wèi)生服務(wù)的財政支出,，在目前績效工資尚未進一步完善的情況下，醫(yī)務(wù)人員的積極性難以充分調(diào)動,，簽約意愿自然就不會高,，或者工作流于形式。
如何實現(xiàn)簽得暢快,、約得滿意,？醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民共同分擔(dān)的機制在多地分別取得了進展,。上海市長寧區(qū)由醫(yī)保資金支付簽約服務(wù)費,，簽約一個人每年支付120元；浙江省寧波市提出按簽約年度付費,，分別由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費,、醫(yī)保基金,、簽約居民承擔(dān),，在差異化激勵制度下，簽約服務(wù)費中的大部分分配給了家庭醫(yī)生團隊,；而更多的地方已出臺政策,，明確簽約服務(wù)補助不納入基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資總額，為家庭醫(yī)生收入提高打開了天花板,。
積極推行便民利民服務(wù)方式
專家認(rèn)為,，推進我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度落地，還應(yīng)積極推行便民利民的服務(wù)方式,，讓家庭醫(yī)生真正走進社區(qū)居民的心中,。比如，考慮到社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況,，可有針對性地選擇巡診對象,，對孕婦、嬰幼兒,、老年慢性病患者實施上門服務(wù),；建立家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，將現(xiàn)代通信技術(shù)與家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)相結(jié)合,，方便簽約群眾獲得快捷的醫(yī)療服務(wù),；放寬基層醫(yī)療機構(gòu)的用藥目錄限制，實現(xiàn)與上級醫(yī)院的用藥銜接,。
“我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度仍處于起步,、完善階段，跟國外相比,，在人員構(gòu)成,、數(shù)量、收入,、定位上均有差別,。”中國醫(yī)師協(xié)會全科醫(yī)師分會會長杜雪平表示，英國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的50%,，美國家庭醫(yī)生占醫(yī)生數(shù)量的30%～40%,，澳大利亞也能占到40%～50%,，但是中國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例仍然較低。“在歐美國家,，家庭醫(yī)生掌握著醫(yī)保報銷的重要一環(huán),，只有經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的專科醫(yī)生診療費才能報銷,；即使不考慮費用,，患者直接去找專科醫(yī)生,，也很有可能不被接待,。我國要實現(xiàn)這一步,，還需有一個逐步完善的過程,。”
作為家庭醫(yī)生，陳銳認(rèn)為,，與歐美國家家庭醫(yī)生側(cè)重基本醫(yī)療相比,，我國在推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，更強調(diào)團隊的建設(shè),、上下級醫(yī)療機構(gòu)的配合,，也帶有更為明顯的公共產(chǎn)品屬性，在健康管理,、健康促進上可以發(fā)揮的作用也越大,。
“在構(gòu)建分級診療制度背景下，做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，應(yīng)當(dāng)加強醫(yī)療與醫(yī)保,、醫(yī)藥部門的協(xié)同性，深入推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)保支付方式聯(lián)動改革,，著重加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度‘一體兩翼’式的機制創(chuàng)新,。”復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長梁鴻認(rèn)為，“一體”即通過完善組織管理機制,，明確家庭醫(yī)生,、簽約對象雙方的權(quán)利與義務(wù)，圍繞簽約服務(wù)構(gòu)建以家庭醫(yī)生為核心的新型服務(wù)模式,，賦予家庭醫(yī)生在服務(wù)體系中的服務(wù)提供,、平臺資源、團隊管理以及考核分配上的自主權(quán)力,。“兩翼”其一是構(gòu)建協(xié)同服務(wù)機制,，對家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)提供基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部、二級,、三級醫(yī)院及區(qū)域性醫(yī)療資源共享平臺等全方位協(xié)同支持,，以提升家庭醫(yī)生服務(wù)能力,；其二是構(gòu)建合理的補償激勵機制，圍繞契約服務(wù)建立醫(yī)保按簽約人頭支付服務(wù)費的補償機制,，逐步形成與簽約服務(wù)績效相掛鉤的家庭醫(yī)生收入分配機制,，使家庭醫(yī)生有動力提供更多有價值服務(wù)，多勞多得,，優(yōu)績優(yōu)酬,。
