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□首席記者韓璐□

7部門近日共同頒布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》,，明確了建立家庭醫(yī)生制度的時間表和路線圖，要求將其作為醫(yī)改重點(diǎn)工作全力推進(jìn),。然而,，一些人心懷疑慮：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在百姓中信任度低，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生人數(shù)太少,，全面推行家庭醫(yī)生是不是太早了,？近日，本報記者分赴江蘇省鹽城市大豐區(qū),、浙江省杭州市,、四川省成都市、河南省焦作市采訪,，觀察當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐,，探討家庭醫(yī)生的發(fā)展走向。

216個村衛(wèi)生室,、12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，是江蘇省鹽城市大豐區(qū)為當(dāng)?shù)匕傩仗峁┗踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主戰(zhàn)場。2013年9月,，大豐區(qū)開始探索以健康服務(wù)包的形式,，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為群眾提供個性化的有償簽約服務(wù)，進(jìn)而在服務(wù)內(nèi)容到籌資機(jī)制上,，趟出一條走得通,、可持續(xù)的新路。從2014年到2016年,，簽約家庭數(shù)量持續(xù)擴(kuò)增,，簽約率從13.3%升至24.1%，續(xù)約率達(dá)91.4%,，80%的村衛(wèi)生室參與其中,。
■“服務(wù)包”兜住居民健康
“花100元，我買回了一條命,。”在大豐區(qū)南陽鎮(zhèn)祥北村衛(wèi)生室,，記者見到村醫(yī)丁瑋瑋的簽約居民,、71歲的祝燕安。老人2014年購買了一份高血壓型中級健康服務(wù)包,，成為村里第一批簽約居民,。隨后，在當(dāng)年1月的體檢中,，她被查出腎癌,。由于發(fā)現(xiàn)及時，老人手術(shù)治療的效果很好,。
村民告訴記者,，2014年春節(jié)前夕，大豐區(qū)政府在進(jìn)城的高速公路邊豎起一個醒目的廣告牌,，上面寫著“今年過年不送禮,，送禮就送健康包”。通過這則廣告,，外出務(wù)工的年輕人了解到,，只要買個健康服務(wù)包，就有政府認(rèn)可的鄉(xiāng)村醫(yī)生來照顧留守在家的老人和孩子,。這著實(shí)讓許多村民動了心,。
據(jù)大豐區(qū)衛(wèi)生計生委主任徐向東介紹，針對不同群體的健康需求,，該區(qū)重點(diǎn)面向老年人,、兒童、慢性病患者等,，提供包括健康巡診,、血常規(guī)檢測、健康評估等服務(wù)在內(nèi)的標(biāo)價50元的初級包,；包括慢阻塞肺型,、兒童型、老人型,、高血壓型,、糖尿病型等類型，標(biāo)價100元～150元不等的中級包,；分為健康體檢型,、防癌型、慢性病型等類型,，標(biāo)價200元～800元不等的高級包,。以糖尿病中級包套餐為例,，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外,，購買者可每月享受一次免費(fèi)血糖檢測,，每年接受一次免費(fèi)眼底、腎功能和心電圖檢查等,。
徐向東說,，簽約就是要把村民的健康管起來。村衛(wèi)生室是簽約服務(wù)的主體,，鄉(xiāng)村醫(yī)生為第一責(zé)任人,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則提供團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)、檢查檢驗(yàn)等技術(shù)支撐,。
健康服務(wù)包的內(nèi)容也在與時俱進(jìn),。2015年，大豐區(qū)新增復(fù)合型中級包,，如同時患有高血壓和糖尿病的患者不需要購買兩個包,，只要花150元購買一個復(fù)合型包；2016年,，又針對60歲以上居家養(yǎng)老對象推出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)包,，其中的胸片檢查、彩超,、中醫(yī)養(yǎng)生保健,、家庭訪視等服務(wù)，不需要增加自負(fù)費(fèi)用,。
■“軟簽約”產(chǎn)生“硬效果”
在推行有償簽約服務(wù)之初,，由于當(dāng)?shù)匚飪r部門對打包收費(fèi)、部分勞務(wù)收費(fèi)沒有明確定價,，衛(wèi)生部門是冒了風(fēng)險的,。徐向東回憶說，經(jīng)過反復(fù)溝通和上級部門調(diào)研,，2014年,，江蘇省衛(wèi)生計生委、財政廳,、物價局聯(lián)合發(fā)文為簽約服務(wù)收費(fèi)提供了政策依據(jù),，明確國家規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目不收費(fèi)；新增個性化延伸項(xiàng)目收費(fèi)逐級報批,；簽約健康服務(wù)包收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由縣級制定,，上報備案。
三龍鎮(zhèn)斗龍港村衛(wèi)生室村醫(yī)蔣桂琴告訴記者,，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的糖尿病管理,，是每季度進(jìn)行一次血糖檢測，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足大部分患者的健康管理要求，而個人付費(fèi)的糖尿病中級服務(wù)包里包含的全部服務(wù),，按物價收費(fèi)應(yīng)該是237元,，扣除新農(nóng)合報銷部分后，實(shí)際應(yīng)收160元,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)再減免優(yōu)惠60元,，實(shí)際僅向個人收費(fèi)100元。
在徐向東看來,，讓居民為健康買單,，除了彌補(bǔ)提供服務(wù)的成本，甄別出真正有需要的患者外,，這種完全出于自愿的有償“軟簽約”,，還能顯著提升健康管理效果，避免“簽而不約”,。因?yàn)?，購買服務(wù)包后，患者的依從性往往變得更好,，獲得額外勞務(wù)報酬的村醫(yī)也會和簽約居民保持密切聯(lián)系,，盡心盡力地為他們服務(wù)。
為了既不推大躍進(jìn)式的改革,，又激勵村醫(yī)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),，在試點(diǎn)初期，大豐區(qū)決定采取“四不”舉措,，即不下指標(biāo),、不定時間表、不單獨(dú)考核,、只獎不罰,。將“每年新納入的簽約村簽約率15%左右，續(xù)約率達(dá)90%”作為指導(dǎo)性指標(biāo),，允許居民跨村簽約,，鼓勵衛(wèi)生院與駐地居民直接簽約，將居民用腳投票的結(jié)果作為對村醫(yī)的考核依據(jù),，還定期通過查驗(yàn)服務(wù)手冊,、回訪調(diào)查等手段進(jìn)行質(zhì)量控制。
多位村醫(yī)告訴記者,，衛(wèi)生室大多實(shí)行簽約人數(shù)總額限制,，防止“貪多嚼不爛”。村醫(yī)往往還會選取慢性病患者,、體弱多病者等作為重點(diǎn)簽約對象,，并有針對性地推介相應(yīng)的服務(wù)包。“每年我們都會組織簽約人員進(jìn)行全面體檢，并根據(jù)個人的健康狀況制訂個性化的服務(wù)方案?，F(xiàn)在,，簽約工作越來越省心了，許多患者主動到衛(wèi)生室簽約,，還帶動鄰居,、親友來簽約,。村里高血壓,、糖尿病患者的簽約率分別達(dá)到26%和72%。”丁瑋瑋翻開自己的簽約服務(wù)工作手冊,，上面已經(jīng)記錄了40個預(yù)約明年加入簽約的居民,。
簽約服務(wù)也逐漸得到醫(yī)保部門的認(rèn)可。繼2013年新農(nóng)合開始對簽約服務(wù)費(fèi)用給予補(bǔ)償后,，從2016年起,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保也開始支持簽約服務(wù)。針對60歲以上居民的簽約服務(wù)包,，繳費(fèi)由基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目補(bǔ)助,、醫(yī)保基金支付,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免優(yōu)惠和個人支付共同構(gòu)成,。以價值422元的60歲以上高血壓包為例，基本公衛(wèi)項(xiàng)目補(bǔ)助107元,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)惠135元,，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保,、新農(nóng)合分別支付110元,、90元、80元,，參保居民個人僅需支付70元,、90元、100元,。
■村醫(yī)守住了“網(wǎng)底”
祥北村66歲的村民陳林鳳因?yàn)榛加刑悄虿?，已?jīng)和村醫(yī)丁瑋瑋簽約3年。她告訴記者,，自己一人簽約后,，全家人去村衛(wèi)生室看病都不需要再掏診療費(fèi)，需要的藥品都能配到,，花費(fèi)還不到藥店的一半,。“丁醫(yī)生把我的血糖控制得很好，我很相信她。以前看病總?cè)タh醫(yī)院,，現(xiàn)在全家人身體不舒服都先找丁醫(yī)生,。”
丁瑋瑋說，簽約服務(wù)的開展帶動了村衛(wèi)生室診療量的增加,。徐向東則告訴記者,，自2013年以來，開展簽約服務(wù)的村衛(wèi)生室年診療人次平均增幅達(dá)到18%,，全區(qū)村衛(wèi)生室門診人次占總門診人次的比例已達(dá)65%,。
鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入也在逐年提高。丁瑋瑋說,，自己的年收入從2013年的1.9萬元提高到2015年的4萬余元,。在服務(wù)人口更多的斗龍港村，村衛(wèi)生室2015年人均工資已達(dá)6.4萬元,，是村干部的2倍,。記者了解到，當(dāng)?shù)卮遽t(yī)的收入增量部分主要來自于診療收入的增加和簽約服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償,。在村醫(yī)收入中,，基本藥物補(bǔ)助、公共衛(wèi)生補(bǔ)助,、診療收入和簽約收入的占比分別為30%,、25%、35%和10%,。
此外,，村衛(wèi)生室的診療條件和村醫(yī)的業(yè)務(wù)水平也在不斷提高。祥北村新建衛(wèi)生室面積達(dá)到248平方米,，還添置了血糖儀和具備眼底,、耳道、心電等檢查功能的全科診斷系統(tǒng),。自2014年以來,，南陽鎮(zhèn)衛(wèi)生院陸續(xù)安排3名村醫(yī)分別到中醫(yī)院進(jìn)修中醫(yī)康復(fù)治療、糖尿病康復(fù)指導(dǎo)和眼底檢查,。“村衛(wèi)生室的硬件水平在提升,，村醫(yī)的軟實(shí)力在變強(qiáng)，來找我們看病的村民越來越多了,。”丁瑋瑋說,。

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