□本報(bào)記者 姚常房
2011年5月,，商務(wù)部發(fā)布的《“十二五”全國(guó)藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》指出，在已實(shí)施基本藥物制度,、取消以藥補(bǔ)醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷,，患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥的模式,。6年過(guò)去了，在最先取消藥品加成的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，雖有社會(huì)藥店代替社區(qū)藥房的實(shí)踐探索,，但社區(qū)藥房何去何從似乎仍未找到清晰路徑。
■社區(qū)藥房剝離成趨勢(shì)
“目前,，北京陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)藥品有近4萬(wàn)種,，隨著大醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)就診的患者日益增多,，患者就診后開具的藥品已不止于基層近700種藥品的范圍，而且社區(qū)藥房藥庫(kù)面積,、藥劑調(diào)配人員數(shù)量有限,，傳統(tǒng)的藥品銷售模式已經(jīng)很難滿足患者用藥需求。”北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說(shuō),。
“社會(huì)化藥房與社區(qū)藥房的競(jìng)爭(zhēng),、替代關(guān)系越來(lái)越突出。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊教授說(shuō),，隨著醫(yī)藥分開的推進(jìn)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)一步發(fā)展,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越不明顯，對(duì)社區(qū)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),，藥房變成了實(shí)實(shí)在在的成本負(fù)擔(dān),，由此出現(xiàn)了逐漸萎縮甚至剝離的情況。
2015年,，北京市石景山區(qū)開始探索取消實(shí)體藥房,，在社區(qū)建立藥品配送中心并交由企業(yè)管理，用藥網(wǎng)上配送,，藥品免費(fèi)配送到家,。“取消社區(qū)醫(yī)院藥房，由藥企的庫(kù)房與社區(qū)醫(yī)院對(duì)接,，相當(dāng)于給社區(qū)醫(yī)院建立‘虛擬藥庫(kù)’,。未來(lái)我們將有計(jì)劃地把機(jī)構(gòu)所屬藥房交給企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理，逐步取消社區(qū)自營(yíng)藥房,，引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開處方,，憑處方到醫(yī)保定點(diǎn)藥店取藥。”石景山區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委主任楊紀(jì)鋒說(shuō),，今年年內(nèi),，該區(qū)還將有10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索這一模式。
一位長(zhǎng)期研究社區(qū)衛(wèi)生的專家表示,，最早取消藥品加成,、幾乎沒(méi)有住院用藥業(yè)務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)探索醫(yī)藥分業(yè)改革的條件最為充分，不少地區(qū)也在積極推動(dòng)社區(qū)藥房剝離,；但縱觀全國(guó),，幾乎沒(méi)有一個(gè)地區(qū)能夠真正實(shí)現(xiàn)社會(huì)藥店承接社區(qū)門診用藥需求，企業(yè)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作托管藥房卻在各地遍地開花,，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心剝離藥房的普遍做法,。
■藥店接盤還需補(bǔ)短板
目前，幾乎全國(guó)所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，這與社會(huì)藥店形成強(qiáng)烈對(duì)比,，不具醫(yī)保報(bào)銷資質(zhì)也成為社會(huì)藥店承接門診用藥服務(wù)的一大障礙,。
以北京市為例，該市共有3000余家社會(huì)零售藥店,，基本實(shí)現(xiàn)社區(qū)全覆蓋,。但記者了解到，該市通過(guò)審批具有醫(yī)保資質(zhì)的藥店只有89家,，且無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？▽?shí)時(shí)刷卡結(jié)算。北京市衛(wèi)生計(jì)生委新聞發(fā)言人高小俊透露,，該市將在今年審批通過(guò)一批醫(yī)保藥店,，醫(yī)保定點(diǎn)藥店的規(guī)模有望達(dá)到1000家左右。但是,，目前這些藥店在醫(yī)保報(bào)銷方面還沒(méi)有與社保系統(tǒng)完全實(shí)現(xiàn)對(duì)接,，具體工作需要人社部門進(jìn)一步配合。
此外,，藥事服務(wù)在我國(guó)一直沒(méi)有得到足夠重視,，臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師的雙軌管理制也一直備受詬病。按照國(guó)際通行的醫(yī)藥分業(yè)模式,，我國(guó)的社會(huì)藥店并沒(méi)有足夠的藥師來(lái)保障用藥安全,，也成為專家和公眾的一大擔(dān)憂。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
按照我國(guó)的相關(guān)法律法規(guī),，所有社會(huì)藥店在營(yíng)業(yè)時(shí)間必須配備執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥,。截至今年3月，全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)人數(shù)約為36萬(wàn)人,。“這一數(shù)據(jù)相對(duì)于全國(guó)50萬(wàn)家左右的藥店來(lái)講太不解渴了,。而且,，目前執(zhí)業(yè)藥師的準(zhǔn)入門檻實(shí)在是太低了,，專業(yè)要求泛化，學(xué)歷和工作年限要求過(guò)低,，很難滿足指導(dǎo)合理用藥的職業(yè)要求,。”一位藥物政策專家表示，充實(shí)和規(guī)范藥師隊(duì)伍,，提高藥師隊(duì)伍服務(wù)質(zhì)量應(yīng)盡快提上政府的議事日程,。
“社會(huì)藥店歸商務(wù)部門管理，本身就定位不對(duì),。”國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心顧問(wèn)康震說(shuō),，社會(huì)藥房應(yīng)該扮演公共服務(wù)的角色而不是單純的商業(yè)角色，不能脫離核心的社會(huì)服務(wù)功能,，需要承擔(dān)醫(yī)藥服務(wù)的一部分重要責(zé)任,?？嫡鸾ㄗh，政府應(yīng)根據(jù)地理位置和公眾需求布局綜合性醫(yī)療服務(wù)體系,，包括社區(qū)診所,、社會(huì)藥店、長(zhǎng)期護(hù)理院等,，在連鎖藥店中建立處方藥房,，只有在這種新型聯(lián)合體機(jī)制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方才可能釋放到社會(huì)藥房,。
■藥房托管是無(wú)奈之舉
“實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)的關(guān)鍵是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制,，然而可以預(yù)見，在較長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi),，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不得不局部依賴各種形式產(chǎn)生的藥品收入,。”陳昊表示，與我國(guó)相鄰的韓國(guó),、日本等國(guó)家,，在幾十年前開始探索醫(yī)藥分業(yè)，但至今并未完全實(shí)現(xiàn),；基于我國(guó)的種種現(xiàn)實(shí)情況,，一步到位地實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)并不現(xiàn)實(shí)，這有賴于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的成熟,、補(bǔ)償機(jī)制的完善等,，所以就會(huì)出現(xiàn)藥房托管等過(guò)渡時(shí)期的特殊形式。
專家表示,，藥房托管的利潤(rùn)來(lái)源主要是接管方對(duì)上游生產(chǎn)和流通企業(yè)利潤(rùn)的壓縮,，看起來(lái)似乎在經(jīng)濟(jì)層面并沒(méi)有更多地觸動(dòng)患者的利益，而且直接減輕了政府投入的經(jīng)濟(jì)壓力,。但這同時(shí)體現(xiàn)了政府改革政策執(zhí)行乏力,，上下級(jí)政府的目標(biāo)差異和政府治理機(jī)制的失效。因此,，從長(zhǎng)期政策層面來(lái)看,，必須對(duì)藥房托管說(shuō)不。
但也有專家表示,，藥房托管首先實(shí)現(xiàn)了所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離,，可以認(rèn)為在某種意義上能夠?yàn)樘剿鲝氐椎尼t(yī)藥分離提供一定的經(jīng)驗(yàn)。此外,，藥房托管可以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本,，同時(shí)帶動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥房現(xiàn)代化水平；一些基層機(jī)構(gòu)所配備藥品種類受到限制，托管后還可以繞開藥品種類限制,，方便患者購(gòu)藥,。
“醫(yī)藥分業(yè)難以在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，對(duì)藥房托管加以規(guī)范管理,，似乎是現(xiàn)階段不得不做出的妥協(xié)之策,。”一位藥物政策專家指出，對(duì)藥房托管可能帶來(lái)的新問(wèn)題需要嚴(yán)加警惕和防范,，加強(qiáng)信息和業(yè)務(wù)流程管理,，嚴(yán)格防范滋生新的商業(yè)賄賂問(wèn)題；認(rèn)真研究制訂托管合同,，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，尤其是藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障條款要嚴(yán)謹(jǐn)，避免托管后藥品質(zhì)量不穩(wěn)定和潛在的醫(yī)療安全問(wèn)題,。
