□本報記者 姚常房
2011年5月,，商務(wù)部發(fā)布的《“十二五”全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》指出,，在已實施基本藥物制度、取消以藥補醫(yī)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，特別是周邊藥品零售配套設(shè)施比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),，可率先探索醫(yī)生負(fù)責(zé)門診診斷，患者憑處方到零售藥店購藥的模式,。6年過去了,，在最先取消藥品加成的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖有社會藥店代替社區(qū)藥房的實踐探索,，但社區(qū)藥房何去何從似乎仍未找到清晰路徑,。
■社區(qū)藥房剝離成趨勢
“目前，北京陽光采購平臺藥品有近4萬種,，隨著大醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)就診的患者日益增多,，患者就診后開具的藥品已不止于基層近700種藥品的范圍,，而且社區(qū)藥房藥庫面積、藥劑調(diào)配人員數(shù)量有限,，傳統(tǒng)的藥品銷售模式已經(jīng)很難滿足患者用藥需求,。”北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說。
“社會化藥房與社區(qū)藥房的競爭,、替代關(guān)系越來越突出,。”華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心陳昊教授說，隨著醫(yī)藥分開的推進(jìn)和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)一步發(fā)展,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房的優(yōu)勢越來越不明顯,，對社區(qū)機(jī)構(gòu)來說，藥房變成了實實在在的成本負(fù)擔(dān),，由此出現(xiàn)了逐漸萎縮甚至剝離的情況,。
2015年，北京市石景山區(qū)開始探索取消實體藥房,，在社區(qū)建立藥品配送中心并交由企業(yè)管理,，用藥網(wǎng)上配送，藥品免費配送到家,。“取消社區(qū)醫(yī)院藥房,，由藥企的庫房與社區(qū)醫(yī)院對接，相當(dāng)于給社區(qū)醫(yī)院建立‘虛擬藥庫’,。未來我們將有計劃地把機(jī)構(gòu)所屬藥房交給企業(yè)經(jīng)營管理,，逐步取消社區(qū)自營藥房，引導(dǎo)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開處方,，憑處方到醫(yī)保定點藥店取藥,。”石景山區(qū)衛(wèi)生計生委主任楊紀(jì)鋒說，今年年內(nèi),，該區(qū)還將有10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索這一模式,。
一位長期研究社區(qū)衛(wèi)生的專家表示，最早取消藥品加成,、幾乎沒有住院用藥業(yè)務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)探索醫(yī)藥分業(yè)改革的條件最為充分,，不少地區(qū)也在積極推動社區(qū)藥房剝離；但縱觀全國,，幾乎沒有一個地區(qū)能夠真正實現(xiàn)社會藥店承接社區(qū)門診用藥需求,，企業(yè)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作托管藥房卻在各地遍地開花，成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心剝離藥房的普遍做法,。
■藥店接盤還需補短板
目前,，幾乎全國所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，這與社會藥店形成強(qiáng)烈對比，不具醫(yī)保報銷資質(zhì)也成為社會藥店承接門診用藥服務(wù)的一大障礙,。
以北京市為例,，該市共有3000余家社會零售藥店，基本實現(xiàn)社區(qū)全覆蓋,。但記者了解到,，該市通過審批具有醫(yī)保資質(zhì)的藥店只有89家，且無法實現(xiàn)醫(yī)?？▽崟r刷卡結(jié)算,。北京市衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人高小俊透露，該市將在今年審批通過一批醫(yī)保藥店,，醫(yī)保定點藥店的規(guī)模有望達(dá)到1000家左右,。但是，目前這些藥店在醫(yī)保報銷方面還沒有與社保系統(tǒng)完全實現(xiàn)對接,，具體工作需要人社部門進(jìn)一步配合,。
此外，藥事服務(wù)在我國一直沒有得到足夠重視,，臨床藥師和執(zhí)業(yè)藥師的雙軌管理制也一直備受詬病,。按照國際通行的醫(yī)藥分業(yè)模式,，我國的社會藥店并沒有足夠的藥師來保障用藥安全,，也成為專家和公眾的一大擔(dān)憂。（下轉(zhuǎn)第2版）（上接第1版）
按照我國的相關(guān)法律法規(guī),，所有社會藥店在營業(yè)時間必須配備執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥,。截至今年3月，全國執(zhí)業(yè)藥師注冊人數(shù)約為36萬人,。“這一數(shù)據(jù)相對于全國50萬家左右的藥店來講太不解渴了,。而且，目前執(zhí)業(yè)藥師的準(zhǔn)入門檻實在是太低了,，專業(yè)要求泛化,，學(xué)歷和工作年限要求過低，很難滿足指導(dǎo)合理用藥的職業(yè)要求,。”一位藥物政策專家表示,，充實和規(guī)范藥師隊伍，提高藥師隊伍服務(wù)質(zhì)量應(yīng)盡快提上政府的議事日程,。
“社會藥店歸商務(wù)部門管理,，本身就定位不對。”國家食品藥品監(jiān)督管理總局執(zhí)業(yè)藥師資格認(rèn)證中心顧問康震說,，社會藥房應(yīng)該扮演公共服務(wù)的角色而不是單純的商業(yè)角色,，不能脫離核心的社會服務(wù)功能，需要承擔(dān)醫(yī)藥服務(wù)的一部分重要責(zé)任?？嫡鸾ㄗh,，政府應(yīng)根據(jù)地理位置和公眾需求布局綜合性醫(yī)療服務(wù)體系，包括社區(qū)診所,、社會藥店,、長期護(hù)理院等，在連鎖藥店中建立處方藥房,，只有在這種新型聯(lián)合體機(jī)制下,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方才可能釋放到社會藥房。
■藥房托管是無奈之舉
“實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)的關(guān)鍵是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償機(jī)制,，然而可以預(yù)見,，在較長一段時期內(nèi)，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補償機(jī)制不得不局部依賴各種形式產(chǎn)生的藥品收入,。”陳昊表示,，與我國相鄰的韓國、日本等國家,，在幾十年前開始探索醫(yī)藥分業(yè),，但至今并未完全實現(xiàn)；基于我國的種種現(xiàn)實情況,，一步到位地實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)并不現(xiàn)實,，這有賴于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的成熟、補償機(jī)制的完善等,，所以就會出現(xiàn)藥房托管等過渡時期的特殊形式,。
專家表示，藥房托管的利潤來源主要是接管方對上游生產(chǎn)和流通企業(yè)利潤的壓縮,，看起來似乎在經(jīng)濟(jì)層面并沒有更多地觸動患者的利益,，而且直接減輕了政府投入的經(jīng)濟(jì)壓力。但這同時體現(xiàn)了政府改革政策執(zhí)行乏力,，上下級政府的目標(biāo)差異和政府治理機(jī)制的失效,。因此，從長期政策層面來看,，必須對藥房托管說不,。
但也有專家表示，藥房托管首先實現(xiàn)了所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離,，可以認(rèn)為在某種意義上能夠為探索徹底的醫(yī)藥分離提供一定的經(jīng)驗,。此外，藥房托管可以減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)運營成本,，同時帶動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高藥房現(xiàn)代化水平,；一些基層機(jī)構(gòu)所配備藥品種類受到限制,，托管后還可以繞開藥品種類限制，方便患者購藥,。
“醫(yī)藥分業(yè)難以在短期內(nèi)實現(xiàn),，對藥房托管加以規(guī)范管理，似乎是現(xiàn)階段不得不做出的妥協(xié)之策,。”一位藥物政策專家指出,，對藥房托管可能帶來的新問題需要嚴(yán)加警惕和防范，加強(qiáng)信息和業(yè)務(wù)流程管理,，嚴(yán)格防范滋生新的商業(yè)賄賂問題,；認(rèn)真研究制訂托管合同，明確雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,，尤其是藥品質(zhì)量和供應(yīng)保障條款要嚴(yán)謹(jǐn),，避免托管后藥品質(zhì)量不穩(wěn)定和潛在的醫(yī)療安全問題。
