□特約記者 宋瓊芳
82歲的俞老先生5年來咳嗽不斷，每到天冷時胸悶氣急,，暢快呼吸成為一種奢侈,，總要去醫(yī)院“報個到”“吊吊水”，但如今,，他高興地告訴記者：“今年冬天我再也不怕嘍,！糾纏我多年的慢阻肺終于被家門口的醫(yī)生給制住了！”
目前,，在上海松江,，有3000多位像俞老先生這樣的慢阻肺（COPD）患者受益于“松江區(qū)慢阻肺分級診療信息平臺”。依托這一平臺,，松江區(qū)建立起慢阻肺三級防控體系,。
搭建醫(yī)患平臺：
補(bǔ)一個慢病短板
諸多慢病，為什么選擇慢阻肺,？在松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸科主任李凡看來,，該病患病率高、知曉率低,、治療率低,、致死率高，已成為慢病防治的短板之一,。
“慢阻肺破壞性很強(qiáng),，隨著病情不斷加重，患者會頻繁感覺胸悶,、心悸,、氣短，呼吸甚至說話都吃力,?？墒牵c該病嚴(yán)重程度相反的是人們對它的了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,，常常被誤診為慢支,、哮喘。”李凡告訴記者，在我國40歲及以上人群中,，慢阻肺患病率達(dá)9.9%,，然而有近2/3的人不知自己患病，大量患者長期處于未診斷和無干預(yù)狀態(tài),，等到癥狀明顯時再就診,，往往已錯過最佳治療時間，病情也非常嚴(yán)重了,。
早在10年前,，李凡和同事就開始探索慢阻肺社區(qū)防治。“2007年,，我們選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點,；在松江區(qū)衛(wèi)生計生委支持下，我們從2013年起,，與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合推廣慢阻肺社區(qū)規(guī)范防治,。”
而在這過程中，李凡發(fā)現(xiàn)不少問題：基層診療不規(guī)范,、患者信息不能共享,、病歷資料不完整等。“各級醫(yī)院的信息系統(tǒng)彼此獨立,、互不相通,，病人的診治信息難以共享。同時,，我們發(fā)現(xiàn),，幾乎沒有一個病人能夠完整保留發(fā)病以后的就診記錄。”
不過,，“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來契機(jī),。去年，松江區(qū)中心醫(yī)院開發(fā)建立慢阻肺分級診療信息平臺,。該平臺通過初篩,、肺功能、診斷與病情評估,、治療,、繼續(xù)教育、個人中心六大功能模塊,，建立起全區(qū)慢阻肺患者信息庫,。根據(jù)居民健康檔案，篩選出已診斷為慢阻肺,、慢性支氣管炎,、肺氣腫、哮喘等患者，進(jìn)行肺功能測試,，按照慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn),，建立患者庫，并進(jìn)行規(guī)范診治,。
“目前,，我們已在平臺中記錄患者3000多名，預(yù)計到今年年底,，平臺內(nèi)的慢阻肺患者將超過1萬名,。”李凡說,，“找到患者,，及時管理，搭建起醫(yī)患平臺,，這是我們的第一步,。”
構(gòu)筑醫(yī)醫(yī)平臺：
開一條暢通渠道
讓患者獲得早防早治的同時，李凡也希望通過這個平臺,，構(gòu)筑一個良好的運行機(jī)制,，實現(xiàn)分期診治、雙向轉(zhuǎn)診,、全程管理和同質(zhì)化服務(wù),。“社區(qū)要達(dá)到與二、三級醫(yī)院呼吸?？仆鹊脑\治水平,，還有較大距離。此外,，不可忽視的是,，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生之間缺乏有效的溝通渠道。慢阻肺治療是一個長期的過程,，但患者缺乏相應(yīng),、定期的規(guī)范評估，如果病情發(fā)展起伏,，如何調(diào)整治療方案,？轉(zhuǎn)診依據(jù)、時機(jī)如何把握,？這些都是亟須解決的問題,。”
“這些不正是分級診療所要解決的問題嗎？”松江區(qū)中心醫(yī)院院長高臻告訴記者,，“通過這個平臺,，可實現(xiàn)全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生和我院呼吸科醫(yī)生之間的互通。”
那么，能不能按照疾病輕重緩急與治療難易程度進(jìn)行分級,，讓不同級別的醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)不同階段的治療,？慢阻肺分級診療信息平臺對此進(jìn)行了探索：平臺上有相關(guān)量表和評價指標(biāo)，為醫(yī)生提供科學(xué)篩查和診斷依據(jù),；納入信息平臺的患者,，依據(jù)評估的嚴(yán)重程度及分期，按照診療指南,，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)中心醫(yī)院呼吸科接受不同診療,。
“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)篩查、穩(wěn)定期病人的管理和隨訪,；我們呼吸科負(fù)責(zé)確診患者和急性加重期患者的治療,；如有疑難重癥患者，我們還可請上海市第一人民醫(yī)院專家會診,，讓患者得到及時治療,。”李凡介紹。
同一平臺上,，醫(yī)生之間溝通變得順暢,。“我們呼吸科副主任醫(yī)師以上的專家，每人負(fù)責(zé)2家~3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。社區(qū)醫(yī)生有問題可隨時找我們,，我們也可以實時看到社區(qū)醫(yī)生的治療方案，及時提出建議,，逐步提升他們的診治水平,，最終期望形成同質(zhì)化的診療服務(wù)。”李凡說,。
“什么時候要做肺功能檢查,、是否需要吸入支氣管擴(kuò)張劑、家庭氧療怎么做……這一年來,，我跟著李凡主任,，學(xué)到很多！”松江區(qū)永豐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生金青峰告訴記者,。
李凡表示,，這個平臺仍在不斷完善，未來將實現(xiàn)肺功能,、血氣,、影像報告等輔助檢查各指標(biāo)的網(wǎng)上傳送，以及無創(chuàng)呼吸機(jī)各參數(shù),、家庭氧療時間等治療信息傳輸,，希望最終可以打造出全區(qū)慢阻肺患者的“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”分級診療體系,。
松江區(qū)衛(wèi)生計生委副主任劉淮虎表示，慢阻肺分級診療平臺是在區(qū)域康復(fù)體系,、腹透在社區(qū),、區(qū)域高血壓心電監(jiān)測移動醫(yī)療平臺后，松江區(qū)以區(qū)中心醫(yī)院為主導(dǎo),、開展的第4個分級診療項目,，以有針對性的專病為抓手，希望在分級診療的探索之路上走得更遠(yuǎn),、探索更為深入,。
