□特約記者 宋瓊芳
82歲的俞老先生5年來咳嗽不斷,，每到天冷時(shí)胸悶氣急，暢快呼吸成為一種奢侈,，總要去醫(yī)院“報(bào)個(gè)到”“吊吊水”,，但如今，他高興地告訴記者：“今年冬天我再也不怕嘍,！糾纏我多年的慢阻肺終于被家門口的醫(yī)生給制住了,！”
目前，在上海松江,，有3000多位像俞老先生這樣的慢阻肺（COPD）患者受益于“松江區(qū)慢阻肺分級(jí)診療信息平臺(tái)”,。依托這一平臺(tái)，松江區(qū)建立起慢阻肺三級(jí)防控體系,。
搭建醫(yī)患平臺(tái)：
補(bǔ)一個(gè)慢病短板
諸多慢病,，為什么選擇慢阻肺？在松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸科主任李凡看來,，該病患病率高,、知曉率低、治療率低,、致死率高,，已成為慢病防治的短板之一。
“慢阻肺破壞性很強(qiáng),，隨著病情不斷加重,，患者會(huì)頻繁感覺胸悶、心悸,、氣短,，呼吸甚至說話都吃力,。可是,，與該病嚴(yán)重程度相反的是人們對(duì)它的了解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,，常常被誤診為慢支、哮喘,。”李凡告訴記者,，在我國(guó)40歲及以上人群中，慢阻肺患病率達(dá)9.9%,，然而有近2/3的人不知自己患病,，大量患者長(zhǎng)期處于未診斷和無干預(yù)狀態(tài)，等到癥狀明顯時(shí)再就診,，往往已錯(cuò)過最佳治療時(shí)間,，病情也非常嚴(yán)重了。
早在10年前,，李凡和同事就開始探索慢阻肺社區(qū)防治,。“2007年，我們選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn),；在松江區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委支持下，我們從2013年起,，與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合推廣慢阻肺社區(qū)規(guī)范防治,。”
而在這過程中，李凡發(fā)現(xiàn)不少問題：基層診療不規(guī)范,、患者信息不能共享,、病歷資料不完整等。“各級(jí)醫(yī)院的信息系統(tǒng)彼此獨(dú)立,、互不相通,，病人的診治信息難以共享。同時(shí),，我們發(fā)現(xiàn),，幾乎沒有一個(gè)病人能夠完整保留發(fā)病以后的就診記錄。”
不過,，“互聯(lián)網(wǎng)+”帶來契機(jī),。去年，松江區(qū)中心醫(yī)院開發(fā)建立慢阻肺分級(jí)診療信息平臺(tái),。該平臺(tái)通過初篩,、肺功能、診斷與病情評(píng)估,、治療,、繼續(xù)教育、個(gè)人中心六大功能模塊，建立起全區(qū)慢阻肺患者信息庫(kù),。根據(jù)居民健康檔案,，篩選出已診斷為慢阻肺、慢性支氣管炎,、肺氣腫,、哮喘等患者，進(jìn)行肺功能測(cè)試,，按照慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn),，建立患者庫(kù)，并進(jìn)行規(guī)范診治,。
“目前,，我們已在平臺(tái)中記錄患者3000多名，預(yù)計(jì)到今年年底,，平臺(tái)內(nèi)的慢阻肺患者將超過1萬名,。”李凡說，“找到患者,，及時(shí)管理,，搭建起醫(yī)患平臺(tái)，這是我們的第一步,。”
構(gòu)筑醫(yī)醫(yī)平臺(tái)：
開一條暢通渠道
讓患者獲得早防早治的同時(shí),，李凡也希望通過這個(gè)平臺(tái)，構(gòu)筑一個(gè)良好的運(yùn)行機(jī)制,，實(shí)現(xiàn)分期診治,、雙向轉(zhuǎn)診、全程管理和同質(zhì)化服務(wù),。“社區(qū)要達(dá)到與二,、三級(jí)醫(yī)院呼吸專科同等的診治水平,，還有較大距離,。此外，不可忽視的是,，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生之間缺乏有效的溝通渠道,。慢阻肺治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，但患者缺乏相應(yīng),、定期的規(guī)范評(píng)估,，如果病情發(fā)展起伏，如何調(diào)整治療方案,？轉(zhuǎn)診依據(jù),、時(shí)機(jī)如何把握,？這些都是亟須解決的問題。”
“這些不正是分級(jí)診療所要解決的問題嗎,？”松江區(qū)中心醫(yī)院院長(zhǎng)高臻告訴記者,，“通過這個(gè)平臺(tái)，可實(shí)現(xiàn)全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生和我院呼吸科醫(yī)生之間的互通,。”
那么,，能不能按照疾病輕重緩急與治療難易程度進(jìn)行分級(jí)，讓不同級(jí)別的醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)不同階段的治療,？慢阻肺分級(jí)診療信息平臺(tái)對(duì)此進(jìn)行了探索：平臺(tái)上有相關(guān)量表和評(píng)價(jià)指標(biāo),，為醫(yī)生提供科學(xué)篩查和診斷依據(jù)；納入信息平臺(tái)的患者,，依據(jù)評(píng)估的嚴(yán)重程度及分期,，按照診療指南，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和區(qū)中心醫(yī)院呼吸科接受不同診療,。
“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)篩查,、穩(wěn)定期病人的管理和隨訪；我們呼吸科負(fù)責(zé)確診患者和急性加重期患者的治療,；如有疑難重癥患者,，我們還可請(qǐng)上海市第一人民醫(yī)院專家會(huì)診，讓患者得到及時(shí)治療,。”李凡介紹,。
同一平臺(tái)上，醫(yī)生之間溝通變得順暢,。“我們呼吸科副主任醫(yī)師以上的專家，每人負(fù)責(zé)2家~3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。社區(qū)醫(yī)生有問題可隨時(shí)找我們,，我們也可以實(shí)時(shí)看到社區(qū)醫(yī)生的治療方案，及時(shí)提出建議,，逐步提升他們的診治水平,，最終期望形成同質(zhì)化的診療服務(wù)。”李凡說,。
“什么時(shí)候要做肺功能檢查,、是否需要吸入支氣管擴(kuò)張劑、家庭氧療怎么做……這一年來,，我跟著李凡主任,，學(xué)到很多！”松江區(qū)永豐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生金青峰告訴記者,。
李凡表示,，這個(gè)平臺(tái)仍在不斷完善,，未來將實(shí)現(xiàn)肺功能、血?dú)?、影像?bào)告等輔助檢查各指標(biāo)的網(wǎng)上傳送,，以及無創(chuàng)呼吸機(jī)各參數(shù)、家庭氧療時(shí)間等治療信息傳輸,，希望最終可以打造出全區(qū)慢阻肺患者的“醫(yī)院—社區(qū)—家庭”分級(jí)診療體系,。
松江區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉淮虎表示，慢阻肺分級(jí)診療平臺(tái)是在區(qū)域康復(fù)體系,、腹透在社區(qū),、區(qū)域高血壓心電監(jiān)測(cè)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)后，松江區(qū)以區(qū)中心醫(yī)院為主導(dǎo),、開展的第4個(gè)分級(jí)診療項(xiàng)目,，以有針對(duì)性的專病為抓手，希望在分級(jí)診療的探索之路上走得更遠(yuǎn),、探索更為深入,。
