□國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 顧雪非 　　新聞背景 　　2017年5月27日,，德克薩斯州州長Greg Abbott通過了該州的遠程醫(yī)療立法法案（即參議院法案SB1107及眾議院法案HB2697），廢除了醫(yī)生只能在與患者面對面接觸之后,，才能為其提供遠程醫(yī)療服務的規(guī)定,。 　　作為全美50個州中最后一個廢除此項規(guī)定的州，德州遠程醫(yī)療法案的通過使得一眾遠程醫(yī)療公司,，如Teladoc,、American Well、Doctor on Demand和MD Live等,，得以將其遠程視頻業(yè)務擴展至全美市場,。 　　但嚴格意義上來說，阿肯色州和愛達荷州的遠程醫(yī)療運營仍然存在局限性,，因為這兩個州仍然對電話類遠程醫(yī)療服務有所限制,。 　　德州是全美第二大州，也是美國南方最大的州,，該法案的通過,，其意義不僅在于為遠程醫(yī)療打開一個新的市場，更重要的是讓德州人民享受到更多元化的醫(yī)療服務,。除此之外,，這項法案也標志著Teladoc和德克薩斯醫(yī)療委員會之間兩年多官司的結束，成為美國醫(yī)療行業(yè)中里程碑式的反托拉斯案例,。 　　美國遠程醫(yī)療的應用和障礙 　　事實上,，美國遠程醫(yī)療已經(jīng)開展了近20年，雖然發(fā)展很快,，但運用還是非常局限,，神經(jīng)內科、放射科和急診科運用比較多一些,。美國退伍軍人醫(yī)院因為醫(yī)生人手缺乏,，在一些科室比如急診科、放射科,，遠程醫(yī)療運用得很廣泛,。 　　去年，《新英格蘭醫(yī)學雜志》一篇文章全面介紹了美國遠程醫(yī)療的發(fā)展情況,。美國醫(yī)生因為所處的行醫(yī)環(huán)境和地理位置不同,，對于遠程醫(yī)療運用和發(fā)展的覺察也不一樣,。比如，在邊遠地區(qū)中小醫(yī)院行醫(yī)的醫(yī)生就會感到“遠程醫(yī)療在不斷滲透和擴大”,，因為除了遠程卒中醫(yī)療,、遠程重癥醫(yī)療外，遠程傳染科會診和遠程皮膚科會診等在他們身邊不斷涌現(xiàn),，他們自己也會直接參與遠程醫(yī)療,。 　　在凱撒醫(yī)療集團，應用包括遠程醫(yī)療的電子健康醫(yī)療服務較為廣泛,，包括醫(yī)生與患者的交流,，按患者的需求做分診，以提高效率和服務質量,；慢性病管理,；健康教育、疾病預防和腫瘤篩查,；遠程監(jiān)測患者（例如剛出院的心衰患者）,，提高慢性病長期護理的質量，減少住院率和延長壽命,；醫(yī)生之間的交流,；為遠程皮膚科服務；由指定的注冊護士與患者聯(lián)系,，落實患者正確理解目前的用藥,，幫助患者遵醫(yī)囑和減少醫(yī)療差錯,。 　　美國遠程醫(yī)療的發(fā)展,，遇到醫(yī)保支付、臨床,、法律和社會方面的障礙,。2012年，Medicare在遠程醫(yī)療服務方面花費了500萬美元,，該支出占Medicare總支出的0.001%還要低,。臨床的障礙包括醫(yī)患關系的質量、檢查的質量和診療的質量,。法律的障礙包括州執(zhí)照和行醫(yī)法律,，認證和行醫(yī)責任也限制了遠程醫(yī)療的使用。之前,，德州要求首先在線下看醫(yī)生只是一個方面,。最大的障礙可能是社會因素，數(shù)字技術的鴻溝,、地理位置和社會經(jīng)濟地位的不同,、遠程通信技術的可及性,，影響著遠程醫(yī)療的發(fā)展。 　　目前有三大相互聯(lián)系的趨勢構成了現(xiàn)有遠程醫(yī)療的輪廓,。第一大趨勢：通過擴大醫(yī)療服務的覆蓋面,，使遠程醫(yī)療得以廣泛應用以便就醫(yī)并最終降低成本；第二大趨勢：遠程醫(yī)療從應對急重病例擴展到包括處理發(fā)作性和慢性病例,；第三大趨勢：把遠程醫(yī)療從醫(yī)院和附屬診所擴大到家庭和可移動醫(yī)療設備的運用上,。 　　互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療大有可為 　　對我國而言，我認為探索互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務,，對改善患者就醫(yī)體驗,，提高醫(yī)療服務效率和質量，提高資源匱乏地區(qū)的服務可及性等有重要作用,。“互聯(lián)網(wǎng)+”是實現(xiàn)覆蓋全生命周期的預防,、治療、康復和健康管理的一體化健康服務的必備條件之一,。 　　優(yōu)化醫(yī)療服務流程,，提升就醫(yī)體驗。例如通過互聯(lián)網(wǎng)預約掛號,，雖然無法增加醫(yī)生的服務量,，但是可以減少患者線下排隊等候的時間。利用移動App,，整合健康管理,、自診與用藥、掛號導診,、候診,、檢查診斷、治療,、繳費取藥,、慢病及康復管理，優(yōu)化服務流程,，為患者提供一體化的服務體驗,，能夠改善醫(yī)療機構的服務質量。這類變化不涉及醫(yī)療服務本身,，但醫(yī)療質量不僅僅是臨床質量,，服務質量也是重要的維度，有證據(jù)表明,，服務質量的提升對改善臨床質量有正向作用,。 　　發(fā)展遠程醫(yī)療，提高資源匱乏地區(qū)服務可及性,。通過B2B,、B2C等遠程會診方式,，能夠大大提升邊遠、農(nóng)村等資源相對匱乏地區(qū)的服務可及性,。部分學科例如皮膚科,、精神心理、病理,、影像診斷等,，遠程服務則完全可能替代面對面診療。也就是說,，醫(yī)學的各垂直領域可能形成全新的服務模式,。另外，發(fā)展遠程醫(yī)療教育和培訓,，也有利于提升基層醫(yī)生的服務能力,。 　　改進疾病防控模式，促進醫(yī)生和醫(yī)療機構服務協(xié)同,。移動互聯(lián)網(wǎng)技術基礎上的慢病管理,，如果證明更加具有性價比，那么就有可能改進,、替代傳統(tǒng)模式,。由于可以搜集到更多的健康大數(shù)據(jù)，從而進一步升級疾病防控模式,，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間、醫(yī)療機構和公共衛(wèi)生機構之間的服務協(xié)同在技術上更為容易,。 　　線上+線下服務結合可提高效率,。如果醫(yī)患雙方已經(jīng)在線下面對面確立了診療關系，部分（慢?。驮\可以通過互聯(lián)網(wǎng)的方式完成,。《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》明確指出,，“積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡醫(yī)療健康服務應用”,，為開展這方面的嘗試提供了依據(jù),。 　　從長遠看，“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”帶來的變化有兩個,，一個是傳統(tǒng)醫(yī)患關系的改變,，這種變化是從點到線變化。由于移動互聯(lián)網(wǎng),、物聯(lián)網(wǎng)技術,、智能設備的發(fā)展,，醫(yī)患雙方的關系有可能變得連續(xù)化、不間斷,、智能化,。同時，患者在將來會更多參與到疾病管理與治療過程中,，不再是簡單的被動式參與,。另一個變化，是大數(shù)據(jù)對醫(yī)學的影響,。通過大數(shù)據(jù)分析應用,，推動覆蓋全生命周期的預防、治療,、康復和健康管理的一體化健康服務,，是未來健康服務管理的新趨勢?；蚩茖W,、數(shù)字醫(yī)學的發(fā)展，將會帶來更加精準,、個性化的醫(yī)療服務,。這種改變，將會是醫(yī)學模式的深遠變革,，會改變我們討論很多問題的前提,。 　　鏈 接 　　什么是遠程醫(yī)療 　　遠程醫(yī)療是指利用交互式視頻和信息通信技術，進行包括診斷,、治療及咨詢等醫(yī)療照護行為,，以及健康教育與醫(yī)療信息的傳遞。 　　2010年,，世界衛(wèi)生組織在《遠程醫(yī)療——成員國中的機遇和發(fā)展》報告中提出,，遠程醫(yī)療有4個關系密切的要素：目的在于提供臨床支持；旨在克服地理上的障礙,，將不在同一地方的用戶連接起來,；涉及使用各種類型的信息通信技術；以改善醫(yī)療效果為目標,。 　　從上述定義和要素可以看出,，遠程醫(yī)療的目的是提供臨床支持，目前并不能完全替代傳統(tǒng)面對面的診療服務,。爭議的焦點在于,，是否需要在線下建立診療關系，然后才可以使用遠程醫(yī)療服務。這是出于對醫(yī)療安全和醫(yī)療質量的考量,。而且,，對于不同的學科和疾病，遠程醫(yī)療的意義和作用是大不同的,。最初的遠程醫(yī)療主要用于那些不太需要體格檢查的領域,，比如遠程放射科、精神科或皮膚科,。對某些情況如急腹癥,，無觸診難以診斷。