□國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 顧雪非 新聞背景 2017年5月27日,，德克薩斯州州長Greg Abbott通過了該州的遠程醫(yī)療立法法案（即參議院法案SB1107及眾議院法案HB2697），廢除了醫(yī)生只能在與患者面對面接觸之后,，才能為其提供遠程醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定,。 作為全美50個州中最后一個廢除此項規(guī)定的州，德州遠程醫(yī)療法案的通過使得一眾遠程醫(yī)療公司,，如Teladoc,、American Well,、Doctor on Demand和MD Live等，得以將其遠程視頻業(yè)務(wù)擴展至全美市場,。 但嚴格意義上來說,，阿肯色州和愛達荷州的遠程醫(yī)療運營仍然存在局限性，因為這兩個州仍然對電話類遠程醫(yī)療服務(wù)有所限制,。 德州是全美第二大州,，也是美國南方最大的州，該法案的通過,，其意義不僅在于為遠程醫(yī)療打開一個新的市場,，更重要的是讓德州人民享受到更多元化的醫(yī)療服務(wù)。除此之外,，這項法案也標志著Teladoc和德克薩斯醫(yī)療委員會之間兩年多官司的結(jié)束,，成為美國醫(yī)療行業(yè)中里程碑式的反托拉斯案例。 美國遠程醫(yī)療的應(yīng)用和障礙 事實上,，美國遠程醫(yī)療已經(jīng)開展了近20年,，雖然發(fā)展很快，但運用還是非常局限,，神經(jīng)內(nèi)科,、放射科和急診科運用比較多一些。美國退伍軍人醫(yī)院因為醫(yī)生人手缺乏,，在一些科室比如急診科,、放射科，遠程醫(yī)療運用得很廣泛,。 去年,，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》一篇文章全面介紹了美國遠程醫(yī)療的發(fā)展情況。美國醫(yī)生因為所處的行醫(yī)環(huán)境和地理位置不同,，對于遠程醫(yī)療運用和發(fā)展的覺察也不一樣,。比如，在邊遠地區(qū)中小醫(yī)院行醫(yī)的醫(yī)生就會感到“遠程醫(yī)療在不斷滲透和擴大”,，因為除了遠程卒中醫(yī)療,、遠程重癥醫(yī)療外，遠程傳染科會診和遠程皮膚科會診等在他們身邊不斷涌現(xiàn),，他們自己也會直接參與遠程醫(yī)療,。 在凱撒醫(yī)療集團，應(yīng)用包括遠程醫(yī)療的電子健康醫(yī)療服務(wù)較為廣泛,，包括醫(yī)生與患者的交流,，按患者的需求做分診，以提高效率和服務(wù)質(zhì)量,；慢性病管理,；健康教育,、疾病預(yù)防和腫瘤篩查；遠程監(jiān)測患者（例如剛出院的心衰患者）,，提高慢性病長期護理的質(zhì)量,，減少住院率和延長壽命；醫(yī)生之間的交流,；為遠程皮膚科服務(wù),；由指定的注冊護士與患者聯(lián)系，落實患者正確理解目前的用藥,，幫助患者遵醫(yī)囑和減少醫(yī)療差錯,。 美國遠程醫(yī)療的發(fā)展，遇到醫(yī)保支付,、臨床,、法律和社會方面的障礙,。2012年,，Medicare在遠程醫(yī)療服務(wù)方面花費了500萬美元,，該支出占Medicare總支出的0.001%還要低。臨床的障礙包括醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量,、檢查的質(zhì)量和診療的質(zhì)量。法律的障礙包括州執(zhí)照和行醫(yī)法律,，認證和行醫(yī)責(zé)任也限制了遠程醫(yī)療的使用,。之前,，德州要求首先在線下看醫(yī)生只是一個方面,。最大的障礙可能是社會因素，數(shù)字技術(shù)的鴻溝,、地理位置和社會經(jīng)濟地位的不同,、遠程通信技術(shù)的可及性，影響著遠程醫(yī)療的發(fā)展,。 目前有三大相互聯(lián)系的趨勢構(gòu)成了現(xiàn)有遠程醫(yī)療的輪廓,。第一大趨勢：通過擴大醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面,，使遠程醫(yī)療得以廣泛應(yīng)用以便就醫(yī)并最終降低成本；第二大趨勢：遠程醫(yī)療從應(yīng)對急重病例擴展到包括處理發(fā)作性和慢性病例,；第三大趨勢：把遠程醫(yī)療從醫(yī)院和附屬診所擴大到家庭和可移動醫(yī)療設(shè)備的運用上,。 互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療大有可為 對我國而言，我認為探索互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療服務(wù),，對改善患者就醫(yī)體驗,，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，提高資源匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性等有重要作用,。“互聯(lián)網(wǎng)+”是實現(xiàn)覆蓋全生命周期的預(yù)防、治療,、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)的必備條件之一。 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程,，提升就醫(yī)體驗,。例如通過互聯(lián)網(wǎng)預(yù)約掛號,，雖然無法增加醫(yī)生的服務(wù)量,，但是可以減少患者線下排隊等候的時間。利用移動App,，整合健康管理、自診與用藥,、掛號導(dǎo)診、候診,、檢查診斷、治療,、繳費取藥、慢病及康復(fù)管理,，優(yōu)化服務(wù)流程，為患者提供一體化的服務(wù)體驗,，能夠改善醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。這類變化不涉及醫(yī)療服務(wù)本身,，但醫(yī)療質(zhì)量不僅僅是臨床質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量也是重要的維度,，有證據(jù)表明，服務(wù)質(zhì)量的提升對改善臨床質(zhì)量有正向作用,。 發(fā)展遠程醫(yī)療,，提高資源匱乏地區(qū)服務(wù)可及性,。通過B2B,、B2C等遠程會診方式，能夠大大提升邊遠,、農(nóng)村等資源相對匱乏地區(qū)的服務(wù)可及性,。部分學(xué)科例如皮膚科、精神心理,、病理,、影像診斷等，遠程服務(wù)則完全可能替代面對面診療,。也就是說，醫(yī)學(xué)的各垂直領(lǐng)域可能形成全新的服務(wù)模式,。另外，發(fā)展遠程醫(yī)療教育和培訓(xùn),，也有利于提升基層醫(yī)生的服務(wù)能力。 改進疾病防控模式,，促進醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)同,。移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)基礎(chǔ)上的慢病管理，如果證明更加具有性價比,，那么就有可能改進,、替代傳統(tǒng)模式。由于可以搜集到更多的健康大數(shù)據(jù),，從而進一步升級疾病防控模式,，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間,、醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)同在技術(shù)上更為容易,。 線上+線下服務(wù)結(jié)合可提高效率。如果醫(yī)患雙方已經(jīng)在線下面對面確立了診療關(guān)系,，部分（慢?。?fù)診可以通過互聯(lián)網(wǎng)的方式完成?！秶鴦?wù)院關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》明確指出,，“積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)囑、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用”,，為開展這方面的嘗試提供了依據(jù),。 從長遠看，“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”帶來的變化有兩個,，一個是傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系的改變,，這種變化是從點到線變化。由于移動互聯(lián)網(wǎng),、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),、智能設(shè)備的發(fā)展,，醫(yī)患雙方的關(guān)系有可能變得連續(xù)化、不間斷,、智能化,。同時,，患者在將來會更多參與到疾病管理與治療過程中，不再是簡單的被動式參與,。另一個變化,，是大數(shù)據(jù)對醫(yī)學(xué)的影響,。通過大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用,，推動覆蓋全生命周期的預(yù)防,、治療,、康復(fù)和健康管理的一體化健康服務(wù)，是未來健康服務(wù)管理的新趨勢,?；蚩茖W(xué)、數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展,，將會帶來更加精準、個性化的醫(yī)療服務(wù),。這種改變,，將會是醫(yī)學(xué)模式的深遠變革,，會改變我們討論很多問題的前提,。 鏈 接 什么是遠程醫(yī)療 遠程醫(yī)療是指利用交互式視頻和信息通信技術(shù)，進行包括診斷,、治療及咨詢等醫(yī)療照護行為，以及健康教育與醫(yī)療信息的傳遞,。 2010年,，世界衛(wèi)生組織在《遠程醫(yī)療——成員國中的機遇和發(fā)展》報告中提出，遠程醫(yī)療有4個關(guān)系密切的要素：目的在于提供臨床支持,；旨在克服地理上的障礙,，將不在同一地方的用戶連接起來；涉及使用各種類型的信息通信技術(shù),；以改善醫(yī)療效果為目標。 從上述定義和要素可以看出,，遠程醫(yī)療的目的是提供臨床支持,，目前并不能完全替代傳統(tǒng)面對面的診療服務(wù)。爭議的焦點在于,，是否需要在線下建立診療關(guān)系，然后才可以使用遠程醫(yī)療服務(wù),。這是出于對醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的考量,。而且，對于不同的學(xué)科和疾病,，遠程醫(yī)療的意義和作用是大不同的,。最初的遠程醫(yī)療主要用于那些不太需要體格檢查的領(lǐng)域,，比如遠程放射科、精神科或皮膚科,。對某些情況如急腹癥，無觸診難以診斷,。
