□本報記者 王 丹□ 　　術(shù)前通過新型影像診斷技術(shù),，精確判定腫瘤大小和侵襲范圍；通過立體定量評估肝儲備功能,，判斷術(shù)后預(yù)留肝臟的大小及功能,；通過3D重建和術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，幫助外科醫(yī)師精密設(shè)計,，實現(xiàn)手術(shù)方案的量體裁衣…… 　　日前,，由清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)療保健國際交流促進會肝膽腫瘤分會,、中國研究型醫(yī)學(xué)會肝膽胰外科專業(yè)委員會主辦的2015中國國際肝膽外科論壇暨第四屆國際精準(zhǔn)肝臟外科研討會在京舉行,。北京清華長庚醫(yī)院執(zhí)行院長董家鴻教授表示，肝膽外科的精準(zhǔn)診治已不單純依靠經(jīng)驗設(shè)計手術(shù)方式和手術(shù)方案,，而開始借助生物學(xué),、影像學(xué)等先進技術(shù)，逐步實現(xiàn)可視化,、可控化和可量化,。 　　3D打印實現(xiàn)“眼見為實” 　　大屏幕上，董家鴻反復(fù)觀察助手手中的肝臟3D模型,，然后低頭在患者腹腔中游刃有余地分離脈管和腫瘤組織,，清掃區(qū)域淋巴神經(jīng)組織，切除重建門靜脈,，擴大左半肝切除后行膽管空腸吻合術(shù),。 　　論壇舉行期間，董家鴻團隊演示了三維打印個體化肝臟模型引導(dǎo)下的肝門部膽管癌精準(zhǔn)切除術(shù),，整個手術(shù)過程中,，患者僅出血200毫升。作為該患者的主管醫(yī)生,，北京清華長庚醫(yī)院肝膽外科項燦宏告訴記者,，58歲的患者術(shù)后第二天已能下地行走,，各項指標(biāo)恢復(fù)正常。 　　由于肝門部膽管癌位置特殊,，長期以來被認(rèn)為是無法手術(shù)根治性切除的癌癥。不僅如此,，在術(shù)前影像學(xué)檢查中,，手術(shù)團隊還發(fā)現(xiàn)這位患者肝動脈、門靜脈及膽管的解剖結(jié)構(gòu)異于常人,；腫瘤已經(jīng)侵及門靜脈主干,，需要切除重建；同時,，腫瘤侵及的右后肝管解剖位置深藏在肝臟深處,，使得膽腸吻合重建困難。該醫(yī)療團隊決定通過3D技術(shù),，真實重構(gòu)患者肝膽解剖結(jié)構(gòu),。 　　董家鴻解釋說，在傳統(tǒng)肝臟手術(shù)時,，醫(yī)生需要在腦海中將術(shù)前CT,、核磁等二維影像圖片構(gòu)想為三維立體影像，從而判斷病灶和重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,，再設(shè)計手術(shù)方案,。這是一個相當(dāng)困難且容易出錯的過程，一旦想錯了,，就會誤導(dǎo)手術(shù)或造成手術(shù)失敗,。雖然現(xiàn)代外科中的數(shù)字化技術(shù)可以將二維影像重建為三維影像，但偽3D影像因為缺乏真實感,，仍然無法滿足醫(yī)生的需求,。 　　“在3D重建打印技術(shù)的輔助下，外科醫(yī)生就可以快速復(fù)制出與病人真實肝臟解剖完全一致的透明化肝臟3D模型,，在術(shù)前即可從多維度精確定位病灶,，測量病變與相關(guān)脈管結(jié)構(gòu)之間的距離，確定正確手術(shù)路徑和程序方案并預(yù)演手術(shù),，真正實現(xiàn)‘眼見為實’,。”董家鴻表示，使用3D技術(shù)不僅縮短了術(shù)前評估和準(zhǔn)備周期,，也可幫助年輕醫(yī)師更加快速地理解和實施手術(shù)方案,，更利于他們成長。 　　讓手術(shù)可視可控可量化 　　目前我國膽道外科領(lǐng)域最為棘手的問題就是肝門區(qū)膽管病變的處理,。肝門區(qū)膽管與血管密布,、血流豐富的肝實質(zhì)融合形成結(jié)構(gòu)功能復(fù)合體,，使其在解剖、生理,、病理等方面存在高度復(fù)雜性和顯著不確定性,，傳統(tǒng)經(jīng)驗外科由此不得不面對決策、控制和預(yù)測三大難題,。 　　在董家鴻看來,，運用3D打印技術(shù)，只是實現(xiàn)肝膽外科精準(zhǔn)診療的手段之一,。而近年來,，精準(zhǔn)外科技術(shù)逐步實現(xiàn)可量化、可視化和可控性,，可以幫助外科醫(yī)生針對不同病患的解剖,、生理、病理特點,，制訂個體化手術(shù)方案,，實現(xiàn)最佳康復(fù)效果。 　　董家鴻表示,，在可量化方面,，由其領(lǐng)銜的研究團隊已率先在國際上研究和制定了基于肝功能量化評估和標(biāo)化肝體積比的安全肝切除決策系統(tǒng)。這一決策系統(tǒng)的預(yù)測效力已優(yōu)于歐美和日本的決策系統(tǒng),，并成為中國肝膽專家共識,。 　　“在可視化方面，我們自主研發(fā)了基于多模態(tài)影像的手術(shù)規(guī)劃與引導(dǎo)系統(tǒng),，并成功運用于肝內(nèi)膽管病手術(shù)的評估和規(guī)劃,，是國際上最早應(yīng)用和報道的團隊。”董家鴻說,，這一技術(shù)賦予了醫(yī)生一只慧眼,，使其能在術(shù)前和術(shù)中全景式透視病人的肝膽解剖結(jié)構(gòu)，從而如探囊取物般在脈管密布的肝臟中精確切除病灶,。 　　在可控化方面,，研究團隊通過系列高精度、微創(chuàng)化的技術(shù)革新,，包括改良肝段染色及血流控制技術(shù),，使肝切除術(shù)并發(fā)癥降低21%，大范圍肝切除的輸血率降低50%,。 　　精準(zhǔn)永遠是相對的 　　與傳統(tǒng)肝膽外科相比,，精準(zhǔn)肝膽外科突破了傳統(tǒng)外科的諸多禁區(qū)，使得許多既往被認(rèn)為無法切除或根治的疾病獲得治愈,。但在采訪中,，董家鴻直言,，精準(zhǔn)永遠是相對的。 　　“當(dāng)前的肝膽外科領(lǐng)域尚存在諸多難題未解,。”董家鴻說,，不同背景下肝臟的再生能力、肝臟耐受缺血的時限等肝臟生理問題,，還很難做到個體化的準(zhǔn)確評估,；對不同肝膽腫瘤的生物學(xué)行為和基礎(chǔ)疾病尚難以準(zhǔn)確把握；當(dāng)前影像學(xué)檢查技術(shù)對侵襲轉(zhuǎn)移范圍的界定,、對微小轉(zhuǎn)移病灶的辨識能力也有待提高；對外科手術(shù)的效果和風(fēng)險仍難以做到精確預(yù)估和控制等,。 　　他認(rèn)為,，未來的跨領(lǐng)域合作將有助于精準(zhǔn)肝膽外科發(fā)展，整合分子醫(yī)學(xué),、基因組學(xué)等領(lǐng)域的技術(shù)對肝臟的生理和病理進行系統(tǒng)的研究,；針對當(dāng)前臨床問題和臨床技術(shù)開展多中心循證醫(yī)學(xué)研究；以臨床問題為導(dǎo)向,，聯(lián)合理工,、機械、信息,、電子等學(xué)科,，進行疾病診療技術(shù)的研發(fā)和轉(zhuǎn)化，將現(xiàn)代科技轉(zhuǎn)化應(yīng)用于外科臨床等,。 　　“在可以預(yù)見的未來,，新型肝儲備功能檢測技術(shù)的研發(fā)還將為外科醫(yī)生提供更為安全的選擇。超聲止血刀等肝實質(zhì)離斷器械已在臨床廣泛應(yīng)用,，整合多項功能的一體化手術(shù)器械將被研發(fā)和應(yīng)用,。”董家鴻對未來肝膽外科精準(zhǔn)醫(yī)療充滿期待。