為什么醫(yī)保病人住院14天左右,，就必須出院,？為什么實行職工、居民醫(yī)保多年的廣州一直沒啟動大病醫(yī)保,？昨日上午,，市醫(yī)保局舉行“市民開放日”活動。針對市民廣泛關(guān)注的大病醫(yī)保政策,，醫(yī)保局明確表示,，從明年1月1日起，廣州將正式實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（下稱“城鄉(xiāng)醫(yī)?！保?，通過整合目前實施的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農(nóng)合政策，實現(xiàn)近500萬參保人群在醫(yī)保待遇的無縫對接,。同時,，備受市民關(guān)注的“大病醫(yī)保”政策也將同時啟動,，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平,。相關(guān)政策以完成前期制定工作，馬上將公開征求意見,。
今年9月1日-12月31日為過渡期
市醫(yī)保局副局長何繼明介紹,，按照計劃，從明年1月1日起,，廣州將正式實施城鄉(xiāng)醫(yī)保,，將目前城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及新農(nóng)合合并,，實現(xiàn)近500萬參保人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作,，實現(xiàn)待遇給付無縫對接,。
據(jù)介紹，當(dāng)前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度為當(dāng)年的9月1日至次年的8月31日,，而廣州市的新農(nóng)合年度為自然年度（每年1月1日至12月31日）,，居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，“自然年度”將作為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度,。為順利推進(jìn)2015城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,，從今年9月1日至12月31日這個時間段將作為過渡期，過渡期間如何參保繳費(fèi),，市醫(yī)保局將會作出最優(yōu)方案,，屆時一并向市民作宣傳指引。但他同時表示,，“參保人待遇水平將不受影響,。”
將啟動大病醫(yī)療保險
在此基礎(chǔ)上,，還將同時啟動廣州市的大病醫(yī)療保險,，進(jìn)一步提高參保人的醫(yī)療保障水平。
此前,，居民大病醫(yī)保由于涉及到全市近500萬參保人的醫(yī)療待遇而備受社會關(guān)注,。昨天記者從市人社局醫(yī)保處了解到，大病醫(yī)保的啟動可能會涉及到城鄉(xiāng)醫(yī)保參保繳費(fèi)的調(diào)整,，今后城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費(fèi)可能將不區(qū)分檔次,，而且待遇上將有所調(diào)整，具體的政策將于近期公開征求社會公眾意見,。
據(jù)最新公布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》,，開展城鄉(xiāng)居民大病保險，以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),，合理確定大病保險補(bǔ)償政策,，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,。
焦點
1
如何解決住院15天上限“潛規(guī)則”,？
“家人患有乳腺癌和糖尿病，手術(shù)后傷口愈合得不好,，可是現(xiàn)在住院住滿15天就被醫(yī)院‘趕’,，還說這是醫(yī)保部門規(guī)定的，患者還沒有痊愈就被趕出院,，難道真是醫(yī)保政策的規(guī)定嗎,？”昨天的“開放日”活動中,，一位市民向在場的醫(yī)保局負(fù)責(zé)人“大倒苦水”。
何繼明重申,，醫(yī)保部門并沒有這樣的規(guī)定,，醫(yī)保局只是對醫(yī)院有一個“全年住院人次平均定額”，這個定額是指“醫(yī)保局根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),，總體計算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有出院病人的平均醫(yī)療費(fèi)用定額”,，但這個定額是針對全醫(yī)院而言的，而非針對每個患者,，有的醫(yī)院卻簡單化處理,，把定額平均到每個人頭上。如果還沒有達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),，醫(yī)院就讓病人出院,，這是違反醫(yī)保規(guī)定的。
目前在醫(yī)保局層面,，已經(jīng)采取了一系列配套措施,，應(yīng)對醫(yī)院設(shè)置住院15天上限的“潛規(guī)則”，比如實施單病種,、大額病例審核,、門特等多種結(jié)算方式，下一步將增加對于醫(yī)院人員的培訓(xùn),，鼓勵他們更好地運(yùn)用多種結(jié)算方式來緩解定額矛盾,?！叭缬行┎≈委熀侠碣M(fèi)用要花幾萬元,、十幾萬元的，可以單獨結(jié)算,；又比如化療,，除了住院化療外，通過門特也是可以的,，而門特是按項目付費(fèi),，沒有限額的?！?/p>
2
怎樣預(yù)防過度醫(yī)療,？
對于醫(yī)療費(fèi)用特別巨大的醫(yī)療個案，醫(yī)保部門采取什么手段預(yù)防大處方和過度檢查的現(xiàn)象,？昨天的開放日活動期間,，位于市醫(yī)保局辦公樓15樓的會議室里正在進(jìn)行“大額病例專家評審會”，引發(fā)了不少參觀市民的好奇駐足,。據(jù)了解,，所謂“大額病例”,，是指目前廣州市醫(yī)保對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算的參保人的住院醫(yī)療費(fèi)主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進(jìn)行結(jié)算，而單次住院產(chǎn)生的費(fèi)用一旦超過這一定額的4倍,，即為大額病例,，全市各大醫(yī)院經(jīng)由醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)產(chǎn)生的大額病例約在每年1.3萬件左右。
“這類病例多見于危急重病的搶救環(huán)節(jié),，但也不排除其中有部分醫(yī)療行為存在不合理的地方,。”何繼明介紹,，從2003年起,，市醫(yī)保局對于這類大額病例的審核工作引入了專家評審機(jī)制，每年將經(jīng)過初步篩選,、存在疑問的700-1000份病歷提請專家評審會“會審”并進(jìn)行打分,，再根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低最后與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。何繼明指出,，大額病例中多數(shù)來自全市的三甲大型綜合醫(yī)院,，而存在的問題則主要集中在誤診、大處方以及過度檢查等方面,。
何繼明介紹,，最近一年以來，提請專家評審的大額病例的平均得分約在90分左右,，根據(jù)相關(guān)的規(guī)定,，就意味這一份病歷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保局將按其中的九成與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算,，剩余的一成費(fèi)用則由醫(yī)院自行承擔(dān),，而專家評審的分?jǐn)?shù)越低，醫(yī)保局對此的結(jié)算比例也就越低,。
釋疑
Q：月底繳費(fèi)參保了,，為何月初醫(yī)保待遇會停？
A：由于醫(yī)療保險費(fèi)征收從劃扣至系統(tǒng)到賬,，需要經(jīng)過省地稅,、市地稅、市醫(yī)保局三個系統(tǒng)的處理,，這三個環(huán)節(jié)的處理是確保醫(yī)療保險費(fèi)的征收正確,，避免出現(xiàn)基金支付錯誤的保障，因此需要三至四天左右的時間,，如果參保人繳費(fèi)時間在月底最后幾天,，則有可能在月初的幾天由于繳費(fèi)信息尚未通過審核進(jìn)入醫(yī)保系統(tǒng)導(dǎo)致待遇凍結(jié)。為此,，市醫(yī)保局建議,，用人單位,、參保人盡量在每月25日前完成申報、繳費(fèi)工作,，避免影響參保人待遇享受,。
