據(jù)悉，按政府對大病醫(yī)保的推進(jìn)計劃,，覆蓋廣州的大病醫(yī)保將于明年1月1日出臺,，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，屆時城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，有470萬參保人群可實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本醫(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作。
不過,，參加了職工醫(yī)保和享受公費醫(yī)療的市民將不能再次參加居民大病醫(yī)保,，此外，有條件的市民可在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上,，額外增加商業(yè)重疾險的配置進(jìn)行補(bǔ)充,。
最高報銷18萬元
根據(jù)廣州市政府網(wǎng)站公告顯示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購項目已由中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司中標(biāo),，目前正處于公示階段,。
根據(jù)公告內(nèi)容，待公示結(jié)束之后,，這筆預(yù)算3.84億元,、為期三年的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險項目，由中國人壽承辦,，保費標(biāo)準(zhǔn)28.6元/人每年,，盈利率4%、虧損率4%,。
按政府對大病醫(yī)保的推進(jìn)計劃,，上述覆蓋全廣州的大病醫(yī)保將在明年1月1日出臺，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，屆時城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有470萬參保人群可實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作,。
所謂的城鄉(xiāng)居民大病保險，就是從醫(yī)?；饎潛苜Y金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險,，對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予“二次報銷”,。
值得注意的是,，此次廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法適用對象為大中專院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生,；以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民,，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員,、非從業(yè)人員以及老年居民,。
這也意味著，盡管大病醫(yī)保涵蓋了城鎮(zhèn)居民260萬人,，農(nóng)村居民210萬人,，但是參加了職工醫(yī)保體系或者享有公費醫(yī)療的群體則不能再次參加大病醫(yī)保項目,。
此外，據(jù)了解,，在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi),，大病醫(yī)保年度累計支付最高限額為12萬元。同時,，大病醫(yī)保還建立了激勵機(jī)制,，如參保人連續(xù)參保2年以上、不滿5年的,，最高支付限額另行增加3萬元,，即15萬元；連續(xù)參保滿5年的,，最高支付限額另行增加6萬元,。即如果參保人連續(xù)參保滿5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上,，最高能享受大病保險待遇達(dá)18萬元,。
目前大病醫(yī)保可保障的22 類大病,，包括兒童白血病,、兒童先天性心臟病、終末期腎病,、乳腺癌,、宮頸癌、重性精神疾病,、艾滋病機(jī)會性感染,、耐多藥肺結(jié)核、血友病,、慢性粒細(xì)胞白血病,、唇腭裂、肺癌,、食道癌,、胃癌、I型糖尿病,、甲亢,、急性心肌梗塞,、腦梗死,、結(jié)腸癌、直腸癌,，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂,。
大病醫(yī)保實施方式多樣
近年來,，我國幾大保險公司在參與社會醫(yī)療保障體系方面，作了大量的探索和創(chuàng)新,，其中有兩種較為成功的模式：保險合同模式和委托管理模式,。
其中，“湛江模式”,、“太倉模式”是保險合同模式,，即利用社保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險,，各方權(quán)利義務(wù)由保險合同來約定,。而“江陰模式”和“洛陽模式”是第三方委托管理模式，政府委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療保險基金進(jìn)行管理和運作,，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)收取管理費用,，但不承擔(dān)風(fēng)險。
據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計,，截至2014 年5月底,，農(nóng)村居民大病保險試點工作已覆蓋全國50%以上的縣（市、區(qū)）,，其中,，山東、天津,、吉林,、甘肅、青海等省市已在全省范圍內(nèi)推開大病保險工作并實行省級統(tǒng)籌,。
從這些地區(qū)來看,，大病保險試點主要采取委托商業(yè)保險公司承辦的工作機(jī)制，部分承辦大病保險工作的商業(yè)保險公司,，同時承擔(dān)了新農(nóng)合基本業(yè)務(wù)的經(jīng)辦服務(wù)工作,，從而實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦和大病保險承辦的全流程服務(wù)。
就廣東而言,，各地開展大病醫(yī)保的模式多為保險合同模式,，不過承辦方式較為靈活，有保險公司單獨承保,、同一集團(tuán)各自承保和不同公司以聯(lián)合體形式承保等多種方式,。如中國人壽承保汕頭、江門,、河源等3個地市,，韶關(guān)、陽江則是由中國人壽和平安養(yǎng)老共同承保,。
2013年,，廣寧縣五和鎮(zhèn)橫崗村村民馮水先,，被檢出患上了“馬凡氏綜合征”，并進(jìn)行了“換心瓣”手術(shù),，全家因此背上了39萬多的債務(wù),，其中符合基本醫(yī)療規(guī)定的醫(yī)療費用35萬元。
治病結(jié)束后,，馮水先在當(dāng)?shù)厣绫＞謭箐N了基本醫(yī)療7萬元,，個人自付28萬元，然后承保當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保的中華聯(lián)合保險為其報銷了18萬元,，賠付比例達(dá)到64%,，大大地減輕了馮水先的家庭負(fù)擔(dān)。
“肇慶市實施大病保險以前,，城鄉(xiāng)居民每人每年繳50元,，但住院最高報銷限額只有11萬元，全部由社保局來支付,?！睆V東省保監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人接受記者采訪時表示，但在2013年實施大病保險之后,，雖然每人每年依然繳納醫(yī)保費50元,，但每年最高可報銷住院醫(yī)療費用就可升至25萬元；除了住院的醫(yī)療費用,，還有16個病種的門診費用也可按規(guī)定限額報銷,。
專家表示，盡快實現(xiàn)大病醫(yī)保的“全民”覆蓋并逐步提高報銷比例,，將會明顯改善群眾“看病難,、看病貴”以及“因病致窮”等現(xiàn)象。截至2014年上半年,，廣東已有湛江,、江門、清遠(yuǎn),、汕頭,、云浮、肇慶等17個地市開展了大病保險或完成招投標(biāo)工作,，承保人數(shù)5708萬人,，實現(xiàn)保費4.7億元。
對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈收貢獻(xiàn)不大
8月13日,，國務(wù)院發(fā)布關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見,，提出要充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用,，按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求,，做好受托承辦工作，不斷完善運作機(jī)制,，提高保障水平,。
無疑，商業(yè)保險的補(bǔ)充和市場化運營,，將提高現(xiàn)行醫(yī)?；疬\行效率，從而提高患者醫(yī)療支付能力,。而在這方面,，目前最為明確且正在推進(jìn)的就是商業(yè)保險參與大病醫(yī)保。
業(yè)內(nèi)人士指出,，2014年我國醫(yī)改的目標(biāo)是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合住院費用報銷比例分別達(dá)到70%以上和75%左右,，目前新農(nóng)合報銷比例不足60%，城鎮(zhèn)居民不足 70%,，而大病醫(yī)保成為提高報銷比例的重要手段,。
從歷史數(shù)據(jù)來看，大病醫(yī)保在大病領(lǐng)域,，通過近20元籌資,，能撬動10%左右的報銷比例提升，未來在報銷比例提升的目標(biāo)壓力下,，大病醫(yī)保制度安排還將會逐步從大病向普通病種過渡,。
“雖然目前我國城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)已超過13億人，覆蓋率也達(dá)到了95%以上,，但由于基本醫(yī)療保險的保障水平較低,，民眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后（特別是大病治療往往超過基本醫(yī)療保障的最高限額）個人負(fù)擔(dān)仍比較重，‘因病返貧現(xiàn)象’仍然比較突出,?！币晃槐ｋU業(yè)內(nèi)人士告訴記者，因此加快開展和推廣城鄉(xiāng)居民大病保險意義重大,、影響深遠(yuǎn),，有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè),。
目前,，大病醫(yī)保在產(chǎn)品類別上屬于醫(yī)療費用型保險，保險期限為1年,，盈利模式類似財產(chǎn)保險,，盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據(jù)機(jī)構(gòu)測算,，基于大病醫(yī)保保費收入136億元,，綜合成本率98%,，投資收益率3.0%，償付能力150%的假設(shè)下,，2015年大病醫(yī)?？韶暙I(xiàn)凈利潤約4.1億元，利潤率約為3%,。
有保險人士指出,，雖然短期內(nèi)大病醫(yī)保對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈收貢獻(xiàn)并不大，但商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要看中的是大病醫(yī)保的協(xié)同效應(yīng)：拓展客戶資源,、收集醫(yī)療理賠信息,、與當(dāng)?shù)卣歪t(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好合作關(guān)系、促進(jìn)商業(yè)保險銷售等,。
大病醫(yī)保將是撬動商業(yè)醫(yī)療健康險市場的最重要工具,。而且，隨著一系列有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革文件的頒布,，為商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了廣闊發(fā)展機(jī)遇,，利好中國保險行業(yè)的長期發(fā)展。保險機(jī)構(gòu),、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)之間建立有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制,，醫(yī)院建立更加透明合理的醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成機(jī)制，解決商業(yè)健康保險的定價難題和醫(yī)療風(fēng)險管控難題,，是商業(yè)健康保險能夠大規(guī)模發(fā)展的基石,。
大病醫(yī)保知多D
大病保障的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人,；保障范圍為城鄉(xiāng)居民大病患者在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上（即完成基本醫(yī)療報銷以后）發(fā)生的高額自付醫(yī)療費用,；保障水平：以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補(bǔ)償政策,，實際支付比例不低于50%,；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高,。
資金來源方面,，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金,；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制,。
采用政府主導(dǎo)，商業(yè)化運作的模式,。具體承辦模式方面,，將由地方政府衛(wèi)生部門等各部門制定大病保險基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu),。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險,，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險,，自負(fù)盈虧，并遵循收支平衡,、保本微利的原則,。
