?藥不養(yǎng)醫(yī)：醫(yī)改一小步――浙江公立醫(yī)院藥品零差價銷售,，上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)價格
2014年4月1日起，浙江開始施行以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為切入口的省級公立醫(yī)院綜合改革,，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院全部藥品（中藥飲片除外）按實(shí)際進(jìn)價零差率銷售,，同時上調(diào)部分醫(yī)療服務(wù)價格。
據(jù)時代周報記者了解,，包括浙江的省,、市、縣三級總計(jì)427家公立醫(yī)院全部納入此次改革,。浙江由此成為全國第一個實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋的省份,，比國家要求的到2015年年底完成公立醫(yī)院改革的目標(biāo),，提前了近一年半的時間,。有輿論認(rèn)為，這意味著,，浙江延續(xù)多年的“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面將得到根本性轉(zhuǎn)變,。
不過，也有業(yè)內(nèi)人士分析稱,，藥品零差率后,，醫(yī)院藥物獲利銳減，此次新醫(yī)改將對原來很大部分依賴藥品的科室以及用藥占比較高的醫(yī)院造成較大沖擊,。此外,，如何完善補(bǔ)償機(jī)制，或?qū)⒊蔀榇舜握憬t(yī)改最終成敗的關(guān)鍵,。
短期效果不明顯
時代周報記者獲悉,，此次浙江省級公立醫(yī)院綜合改革，整體上與2013年年底全面啟動的浙江省市級公立醫(yī)院改革,、先期開展的縣級公立醫(yī)院改革以及幾個試點(diǎn)市級公立醫(yī)院改革的模式是一樣的,。新醫(yī)改的核心，是公立醫(yī)院除了中藥飲片之外的所有藥品按實(shí)際進(jìn)價實(shí)行零差率銷售，即醫(yī)院按藥品進(jìn)價銷售給患者,，不從中賺一分錢,。
不過，上述三輪改革下來,，患者普遍的反應(yīng)是：改革雖然革掉了藥價高的弊端,，診療費(fèi)用上升卻此伏彼起。而浙江省衛(wèi)計(jì)委副主任張平此前在接受媒體采訪時亦表示,，此次公立醫(yī)院醫(yī)改的核心是藥品零差價,，也就是未來醫(yī)院將上調(diào)診療費(fèi)，不再以藥養(yǎng)醫(yī),。張平同時承認(rèn),，“民眾暫時難以明顯感受到看病價格的下降”。
浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長王楨曾對改革后個人醫(yī)藥費(fèi)升降算過一筆賬,，稱“配藥54元是一個明顯的界限”,。“每個人配藥的具體情況不一樣,，所以個人醫(yī)藥費(fèi)的升降,，單次的看病經(jīng)歷不一定能感覺出來。但是通過測算,，我們發(fā)現(xiàn)54元是一個明顯的界限,，當(dāng)個人配藥超過54元的時候，就會感覺到比改革前更實(shí)惠,?！蓖鯓E說。
據(jù)統(tǒng)計(jì),，浙江省目前平均單次門診費(fèi)用在180―200元,，其中50%為藥費(fèi)。如果以支付200元計(jì)算,，其中100元為藥費(fèi),，以15%的藥品加成來算，現(xiàn)在砍去這部分加成,，個人支付的藥費(fèi)下降到了87元左右,，減少了13元，雖然掛號費(fèi)從2元上漲到10元,，但是一升一降,，個人醫(yī)藥費(fèi)支出反而降低了5元。
此次改革取消了公立醫(yī)院對于藥品15%的加成,，但同時增設(shè)一般診查費(fèi)項(xiàng)目,，調(diào)整了治療費(fèi),、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。
其中,，診查費(fèi)包含了老百姓理解的掛號費(fèi)，實(shí)際包含的內(nèi)容比原本的掛號費(fèi)要多,。門診診查費(fèi)包括藥事服務(wù)費(fèi),、掛號費(fèi)和診查費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為門診10元 /人次,，急診12元/人次,。專家門診另行加收。住院診查費(fèi),，包括了藥事服務(wù)費(fèi)以及現(xiàn)有的住院診查費(fèi),，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為15元/床日。
治療費(fèi)項(xiàng)目,，在現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高40%,。手術(shù)費(fèi)項(xiàng)目，在現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上提高50%,。護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目,，等級護(hù)理由原來的7―8元/床日調(diào)整為20元/床日。床位費(fèi)項(xiàng)目,，適當(dāng)上調(diào),，以三人間病房為例，由原來的30元/床日調(diào)整為40元/床日,。
“患者普遍的感受是,，在藥費(fèi)上沒有比以前有明顯下降。但是一些需要做大手術(shù)的病人,，卻因?yàn)槁犝f手術(shù)費(fèi)和診療費(fèi)將上調(diào),，感到了明顯的壓力,?！毙箩t(yī)改實(shí)行一周，浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院醫(yī)生韓玲向時代周報記者講述了自己的見聞,。
誰替醫(yī)院虧損買單,？
浙江省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政處公布的數(shù)據(jù)顯示，除去一些口腔,、眼科,、婦科等專科醫(yī)院外,，浙江省級大型綜合醫(yī)院中,，醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比例（即藥占比）較低的為邵逸夫醫(yī)院33.5%,、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（下稱“浙二醫(yī)院”）39.29%，其他多在50%左右,，最高的為59.86%,。而在全省三級醫(yī)院中，最高藥占比為67.11%,。而這已經(jīng)是浙江省實(shí)行“陽光用藥”,、各大醫(yī)院緊抓“藥占比”之后的最新成果。
“這幾年我們醫(yī)院一直在努力壓縮藥占比,，省級公立醫(yī)院改革之前我們的藥占比就已經(jīng)在浙江省大型綜合醫(yī)院中名列前茅了,。所以在這次轉(zhuǎn)型上，我們受到的沖擊較小,，相對就比較容易,。”浙二醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人士告訴時代周報記者,。
不過,，浙二醫(yī)院院長王建安此前在接受《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道》采訪時表示，雖然三級醫(yī)院,、省級醫(yī)院的藥占比普遍低于縣級醫(yī)院,，比如他所在的浙二醫(yī)院，但對多數(shù)醫(yī)院來說“藥品收入是個很大的數(shù)字”,。
在大部分醫(yī)院藥占比高達(dá)50%的情況下,，如何設(shè)置補(bǔ)償機(jī)制維持醫(yī)院的正常運(yùn)行成為關(guān)鍵。但現(xiàn)實(shí)卻令人有些沮喪,。
邵逸夫醫(yī)院醫(yī)生韓玲對此次醫(yī)改表示了憂慮：“我們最近一次開會,，大家就在議論去年就開始藥品零差價的溫州文成縣醫(yī)院，虧損了700萬,。當(dāng)?shù)卣菊f好了會作出財(cái)政補(bǔ)貼,，最終只補(bǔ)貼了100萬?！?/p>
事實(shí)上,，此前試點(diǎn)醫(yī)院虧損明顯的新聞已經(jīng)頻頻爆出。浙江省在縣級公立醫(yī)院改革中行動較早,，2011年底便啟動試點(diǎn),，并于2013年全面鋪開，但財(cái)政補(bǔ)償卻未能到位,。仙居縣人民醫(yī)院副院長此前在接受媒體采訪時稱,，該院每年的業(yè)務(wù)收入約3億元，藥占比40%多,，藥品零加成的收入缺口就是1.2億元,。當(dāng)初政府承諾補(bǔ)償10%,，也就是1200萬元，但后來基本上沒有拿到,。浙江省人大代表,、溫州鹿城區(qū)人民醫(yī)院院長也曾稱，縣級公立醫(yī)院改革中的藥品收入損失,，大部分地方的財(cái)政都沒有補(bǔ)足,。
根據(jù)中新社披露的數(shù)據(jù)，以先期實(shí)行藥品零差率改革的浙江某地市級醫(yī)院為例,，2013年因改革導(dǎo)致該醫(yī)院損失在1.3-1.5億元之間,。當(dāng)年，政府補(bǔ)助2000萬元左右,，加上醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)價格,，基本確保了醫(yī)院的收入沒有下降。
但是,，從2014年4月1日開始,，醫(yī)改已經(jīng)涉及浙江省的各級醫(yī)院，政府到底能夠拿出多少錢來補(bǔ)助,，尚不得而知,。此外，根據(jù)浙江醫(yī)改提出的五大攻堅(jiān)目標(biāo),，除破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”外,，還有資源合理配置、引入社會資本,、現(xiàn)代醫(yī)院管理,、改善醫(yī)療服務(wù)等任務(wù)。但這些任務(wù)目前基本還處于理想狀態(tài),。
而從醫(yī)藥行業(yè)的角度出發(fā),，浙江醫(yī)藥
市場從業(yè)人員周兵向時代周報記者分析稱，在補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下,，新醫(yī)改或引發(fā)醫(yī)院與藥企之間的“二次議價”,，最終可能把部分虧損轉(zhuǎn)嫁到藥企身上。
“很多藥品集中采購招標(biāo),，但同一品種藥物并不是獨(dú)家中標(biāo),，不是說中標(biāo)的品種醫(yī)院必須要用,，可以供醫(yī)院選擇的有很多,。藥品最后的使用決定權(quán)還是在醫(yī)院，每家醫(yī)院最后有一個確標(biāo)過程,。這個也給部分醫(yī)院留了一些空間,，可以利用這種確標(biāo)的權(quán)利來額外地獲取一些利益,。”周兵說,。
醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)之憂
“醫(yī)改說了那么多年,，對我們普通醫(yī)生來說已經(jīng)沒有什么感覺。如果一開始還希望能夠通過醫(yī)改改變我們大部分醫(yī)生低收入的狀況,，現(xiàn)在基本已經(jīng)不抱任何希望,。”醫(yī)生韓玲坦言,，“政府一方面想要醫(yī)院向公益性質(zhì)轉(zhuǎn)變,，另一方面依然還是維持醫(yī)院自負(fù)盈虧的模式，這從邏輯上就不太可能,?！?/p>
對于此次浙江新醫(yī)改，韓玲的憂慮在于：“醫(yī)院收入下降,，甚至虧損,，我們底層醫(yī)生的收入就成了最首要面臨的問題?！?/p>
據(jù)韓玲介紹,，在杭州的醫(yī)院里，醫(yī)生收入構(gòu)成大多為“基本工資+績效獎金”,，“基本工資是醫(yī)院給你定的錢,，是死的，往往數(shù)額很少,，1800-2000塊左右,。但是因?yàn)槲覀兌际菍?shí)行科室自負(fù)盈虧，績效獎金就直接跟科室賺錢的多少掛鉤,。取消藥品零差價,，對那些本身主要依靠開藥的科室，下個月發(fā)工資肯定會有很明顯的變化,。像神經(jīng)內(nèi)科和精神科,，藥是很貴的；肝病科也是,，中國是乙肝大國,，一個病人一個月的藥基本要用一千多塊；還有抑郁癥病人,，晚上睡不好,，用的藥也是比較貴的。所以像神經(jīng)內(nèi)科之類的科室,，他們的獎金很高,，就是因?yàn)樗幤焚F,，他們就是靠獎金過活的。如果把獎金這塊抹掉的話,，他們就不要活了,。”
“對于那些原本就操作比較多的科室,，比如外科之類,，可能就不太會受到影響。但是也要顧慮：會不會因?yàn)獒t(yī)改,，醫(yī)院內(nèi)部會指定收入向受到較大影響的科室傾斜,，把一部分錢分出去？”她補(bǔ)充道,。
與科室之間對于藥品的依賴程度不同類似,，最近開始實(shí)行醫(yī)改新政的浙江省級公立醫(yī)院，因藥占比相對較低,、手術(shù)量相對多,，因此所受的沖擊也相對較小。不過據(jù)時代周報記者了解,，一些省級公立醫(yī)院已經(jīng)做出了相對的“應(yīng)急”措施,。
“在杭州某個省級公立醫(yī)院，之前就在比較浙江各大醫(yī)院的手術(shù)量,，（結(jié)論是）誰手術(shù)做得最多,，誰賺的錢就多?！闭憬呈〖壒⑨t(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生梁君告訴時代周報記者,，“醫(yī)改之后就是這種狀況?！?/p>
據(jù)梁君介紹,，以醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率為例，周轉(zhuǎn)率上去了之后,，手術(shù)數(shù)量也就上去了,。前述這家省級公立醫(yī)院以前有個部門叫入院服務(wù)中心，病人要住院就要去那里登記：如果病重的話,，就分一個A級,；比較輕，就分一個C級,，然后再一起排隊(duì),，等某個科室有床位空出來了，就會給A級排號靠前的病人優(yōu)先安排。
但現(xiàn)在,，這個入院服務(wù)中心雖然還存在,，卻沒有收病人入院這一功能了,?！艾F(xiàn)在病人要住院，是要看醫(yī)生的,。比如在傳染科,，這個主任管20張床，那個主任管30張床,，這些床位上住哪些病人都由主任來說了算,。目前這個政策在這家醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行兩周了?！绷壕Q,。
“這樣就可以―我說一句不負(fù)責(zé)任的話―就是可以拒絕一些住院時間比較長的病人?！绷壕M(jìn)一步評述,，“如果來了一個治療周期很長的病人，可以事先跟他說好：給你一個治療方案,，我給你用藥多少天,，如果感覺還不錯就回當(dāng)?shù)刂委煟^續(xù)用我這個方案,。但這個床位到時必須要空出來,，所以要事先說好。就是由這個主任在把握全局,。如果有‘醫(yī)鬧’的病人,，也可以介紹他去其他醫(yī)院治療，可以回絕病人,?！?/p>
據(jù)悉，目前已經(jīng)有新聞爆出浙二醫(yī)院取消了原來5元錢的方便門診,。方便門診原本是用于只需開藥的患者,。但現(xiàn)在，這些患者都需要統(tǒng)一掛15元的門診號才能取藥,。
“方便門診的量其實(shí)非常大,，如果2分鐘一個病人，一天下來真的很多了,。浙二醫(yī)院現(xiàn)在取消這個,，實(shí)在太‘機(jī)智’了。”梁君評價說,，“主治醫(yī)生看門診,，拿的其實(shí)是診療費(fèi)的80%，也就是15乘以0.8,，這收入是他自己錢包的,。而且這一塊收入會在醫(yī)生和醫(yī)生間形成很大差距。我知道一些主任或者名醫(yī),，一個專家號是150塊,。之前我遇到過一個主任，一上午能看七八十個號,，一天的診療費(fèi)收入就有2萬多,。一周只要過來一次，一個月就是8萬,。當(dāng)然做到他這個地步很不容易,，浙江省數(shù)一數(shù)二。大部分醫(yī)生,，尤其是底層醫(yī)生收入普遍偏低,。”
醫(yī)生韓玲則認(rèn)為,，由于目前大部分人的就醫(yī)習(xí)慣,，是小病小痛去鎮(zhèn)里、縣里,、區(qū)里的醫(yī)院看,，基本都屬于開藥治療的范圍；而如果遇到需要手術(shù)的情況,，患者一般都會想盡辦法到大醫(yī)院治療,。“在醫(yī)院層面,，基層醫(yī)院因?yàn)樗幤妨悴顑r損失了大部分利益,，而大醫(yī)院目前這種‘誰手術(shù)做得多，誰就賺錢’的模式,，最終或許會擠壓一些基層小醫(yī)院的生存空間,。”
?。ㄎ闹许n玲,、周兵、梁君使用化名）
斬不斷的藥代之手
有輿論認(rèn)為,，雖然患者尚未明顯感覺到此次浙江醫(yī)改的效果,，但是的確切斷了藥品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的直接利益關(guān)系,。不過，也有業(yè)內(nèi)人士指出,，此次醫(yī)改雖然切斷了醫(yī)院從藥品直接獲利的通道,，但并未對藥品流通環(huán)節(jié)造成任何影響。換言之,，并未真正切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面中少部分醫(yī)生的個人利益,。
“浙江的藥品采購原本已經(jīng)做得比其他大部分地區(qū)要好。主要的采購流程,，是公立醫(yī)院藥品以省為單位進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)采購,，與生產(chǎn)企業(yè),、流通企業(yè)進(jìn)行談判,，從而確定進(jìn)入招標(biāo)目錄的藥品價格。根據(jù)我的了解,，政府相關(guān)部門的確招標(biāo)前在全省進(jìn)行了詳細(xì)的調(diào)查,，了解醫(yī)院里每種藥的歷史招標(biāo)價格，再進(jìn)行信息統(tǒng)計(jì),?！闭憬t(yī)藥市場從業(yè)人員周兵（化名）告訴時代周報記者。
不過周兵也指出,，盡管浙江全省統(tǒng)一招標(biāo)藥物,，但醫(yī)院和醫(yī)生具體選用哪種藥，依舊有很大的自主權(quán),?！八运幤方y(tǒng)一招標(biāo)，雖然藥品價格被招標(biāo)平臺定死,，但并不能阻礙部分藥品銷售團(tuán)隊(duì)與醫(yī)生的關(guān)系維護(hù)?，F(xiàn)在的醫(yī)藥行業(yè)競爭激烈，同類產(chǎn)品及療效都相似,，所以還是需要醫(yī)生幫忙,。”
“15%的藥品價格漲幅是醫(yī)院提的,，現(xiàn)在新醫(yī)改藥品零差價后,，藥品價格漲落影響的是醫(yī)院。醫(yī)藥代表還是像以前一樣,，照常銷售藥品,。”他補(bǔ)充道,。
“也有人在說,，醫(yī)改之后,，是不是醫(yī)藥公司和醫(yī)生之間的交易會少一點(diǎn)？”浙江某省級公立醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生梁君問時代周報記者：“你知不知道之前葛蘭素史克藥代的事情,？葛蘭素史克是個藥廠,，它賄賂中國很多醫(yī)院和醫(yī)生，讓他們進(jìn)它的藥,，相當(dāng)于醫(yī)藥公司和醫(yī)生勾結(jié)在一起,，雙方都獲益。藥品零差價之后,，藥品進(jìn)來（價格）是多少,，賣給病人就是多少。所以有人在問醫(yī)改之后這種情況是不是會變少,。其實(shí)我覺得不會,。”梁君在該醫(yī)院實(shí)習(xí)時在各個科室輪轉(zhuǎn),，因此見識了一些醫(yī)藥代表（簡稱“藥代”）的“能量”,。
“比如在傳染科，什么病都可以見到,?？垢腥镜目股厮幤贩N類特別多，生產(chǎn)抗生素的幾家公司,，藥都比較貴,，種類也比較多，都在競爭,。在傳染科經(jīng)?？梢砸姷揭恍┽t(yī)藥代表來找我們主任，介紹他們的藥怎么怎么好,。醫(yī)藥代表穿得光鮮亮麗,，經(jīng)常給我們帶吃的，我們可喜歡他們了,?！绷壕f，科室主任的態(tài)度往往是“默認(rèn)”,。而醫(yī)藥代表給醫(yī)生們,，包括她這樣的實(shí)習(xí)醫(yī)生提供吃的，提供一個“坐下來研究病歷”的學(xué)習(xí)機(jī)會,，底層小醫(yī)生對此往往喜聞樂見,。
“醫(yī)生在選擇用藥的時候，因?yàn)橛行┧幾饔脵C(jī)理特別相近,，覆蓋的細(xì)菌譜也差不多,，選這種藥還是那種藥,，完全是看心情或者說‘也許這種藥副作用小一點(diǎn)’之類的臨床經(jīng)驗(yàn)。但選這種藥還是那種藥,，對醫(yī)藥公司來說差別可大了,。一種藥，如果整個科室都用起來的話就不得了了,。就算藥品零差價,，醫(yī)藥公司還是會來跟醫(yī)生建立良好關(guān)系?！绷壕Q,。
浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院的醫(yī)生韓玲也向時代周報記者披露了相似的內(nèi)容：“醫(yī)院主任級別的醫(yī)生往往會與科室內(nèi)其他醫(yī)生打招呼，在不影響療效的前提下,，大家會被要求開具體某個特定的藥,。因?yàn)樗幮嗨啤⒔Y(jié)構(gòu)相近的藥品種類有很多,，這樣醫(yī)生就有了選擇權(quán),?！辈贿^,，韓玲表示，“究竟主任級別的醫(yī)生會如何分配因此獲得的經(jīng)濟(jì)利益,，還要看個人,。有些醫(yī)生會照顧到我們這些小醫(yī)生，有些人未必會,?！?/p>
“醫(yī)藥代表往往按銷量拿提成，用于與醫(yī)生建立良好關(guān)系的費(fèi)用最終一定會附加在藥品之上,，導(dǎo)致藥品出廠價被無形拔高,。所以如果醫(yī)改不對藥品的整個生產(chǎn)、流通,、配送這些環(huán)節(jié)做出一些改變,，想要在藥品這一塊真正讓患者獲得實(shí)惠，恐怕沒有那么簡單,?！表n玲說。
