是道德高地還是誠(chéng)信“飛地”？——“先住院后付費(fèi)”試點(diǎn)醫(yī)院零逃欠調(diào)查    蘭州６月３日電  ３６年前,，甘肅榆中縣農(nóng)民徐福家急病發(fā)作,，卻因湊不齊１００元住院押金而被拒收。如今,，他因腦溢血后遺癥３次未交押金就直接住院了,，卻不曾借機(jī)鉆空子逃欠醫(yī)院一分錢(qián),。    從沒(méi)錢(qián)不看病到先住院后付費(fèi),，徐福家并非個(gè)案。２０１１年以來(lái),，寧夏銀川市,、內(nèi)蒙古準(zhǔn)格爾旗和甘肅榆中縣中醫(yī)院先后啟動(dòng)先住院后付費(fèi)改革，累計(jì)有５萬(wàn)多人從中受益,，但至今都保持著逃費(fèi),、欠費(fèi)零紀(jì)錄。    一項(xiàng)被視為道德風(fēng)險(xiǎn)極高的醫(yī)改,，卻帶來(lái)如此誠(chéng)信利好,，這是出人意料的偶然還是制度導(dǎo)航下的必然？    制度讓失信動(dòng)機(jī)大大降低    甘肅榆中縣中醫(yī)院院長(zhǎng)馬國(guó)勇本是醫(yī)患失信的受害者,。１９９９年他為一名失血過(guò)多已經(jīng)休克的患者自掏腰包先墊付了搶救費(fèi)用,，不想這名享受“先住院后付費(fèi)”的患者治愈后揚(yáng)長(zhǎng)而去。打了半年多官司,，他才將墊付的錢(qián)追討回來(lái),。而自２０１２年底以來(lái)，他所在的醫(yī)院推行先住院后付費(fèi)改革,，已有近１萬(wàn)人從中受益,，但卻一直保持逃費(fèi)、欠費(fèi)零紀(jì)錄,。    從“十年怕井繩”到“大膽吃螃蟹”,，馬國(guó)勇坦言,，在失信成本很低的時(shí)代，“傻子”才誠(chéng)信,，少數(shù)人牽連大多數(shù),。用制度抬高失信成本，惡意逃費(fèi)欠費(fèi)才會(huì)變成小概率事件,。    所謂制度,，是一條看不見(jiàn)的誠(chéng)信安全鏈：適用人群主要限定在城鄉(xiāng)醫(yī)保參保者——患者憑醫(yī)保證住院——醫(yī)保證交由醫(yī)院托管——失信者列入黑名單。在２０１１年率先實(shí)行先住院后付費(fèi)的寧夏銀川市,、２０１２年探索這項(xiàng)改革的內(nèi)蒙古準(zhǔn)格爾旗,，誠(chéng)信制度與此大同小異。    銀川市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉東鵬分析,，本地城鄉(xiāng)醫(yī)保人群是基層醫(yī)院最主要的就診群體,，由于基層醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例較高，住院費(fèi)用自付部分很少,，醫(yī)保證還要在醫(yī)院托管,，這一群體的失信動(dòng)機(jī)大大降低。    而在準(zhǔn)格爾旗,，全旗醫(yī)療,、醫(yī)保、民政部門(mén)信息共享,，就醫(yī)者一旦被列入失信黑名單,，不但下次看病與先住院后付費(fèi)無(wú)緣，社保,、民政部門(mén)也會(huì)暫停其相關(guān)待遇直至結(jié)清住院費(fèi)用,。    由于誠(chéng)信安全鏈管住了極少數(shù)，大多數(shù)人成為受益者,。在銀川市第三人民醫(yī)院,，心臟病患者馬惠珍住院十多天了還未交一分錢(qián)。她說(shuō)：“醫(yī)院相信大家,，誰(shuí)還愿意昧著良心當(dāng)老賴(lài),？”    動(dòng)搖了醫(yī)院“強(qiáng)勢(shì)”地位　醫(yī)療服務(wù)“先嘗后買(mǎi)”    用制度“盯防”，管不出誠(chéng)信,。與誠(chéng)信制度同樣重要的是營(yíng)造互信環(huán)境,。    一個(gè)有意思的現(xiàn)象是，為先住院后付費(fèi)量身打造的剛性誠(chéng)信安全鏈,，在實(shí)際操作中越來(lái)越富有彈性,。銀川市在最初試點(diǎn)時(shí)，要求住院患者醫(yī)?？?、身份證,、戶口本缺一不可，如今,，一些醫(yī)院為更加方便患者,，創(chuàng)新優(yōu)化流程，只要求提供醫(yī)?？纯?，如果隨身未帶，患者可在住院后４８小時(shí)內(nèi)交付醫(yī)院托管,。在榆中縣中醫(yī)院針灸科,，記者看到科室托管的醫(yī)保證只有１１個(gè)，卻有２８?jìng)€(gè)“先住院后付費(fèi)”病人,。針灸科主任劉建斌說(shuō),，由于有了互信，病人只要申明自己參加醫(yī)保就可以了,。    更加變通的誠(chéng)信制度確有風(fēng)險(xiǎn),，但所幸有驚無(wú)險(xiǎn)。２０１３年１０月,，榆中縣馬坡鄉(xiāng)農(nóng)民張耀玉憑一口地道的榆中話就在中醫(yī)院辦理了先住院后付費(fèi)手續(xù),。可他不但沒(méi)有參加醫(yī)保,，而且當(dāng)時(shí)手頭緊張,，出院時(shí)打了一紙欠條,，兩個(gè)月不見(jiàn)人影,。所有人都以為他肯定逃費(fèi)了，但他最終回來(lái)結(jié)清了所有費(fèi)用,。    類(lèi)似實(shí)例在銀川,、準(zhǔn)格爾旗同樣存在。更重要的是,，先住院后付費(fèi)動(dòng)搖了醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系中的“強(qiáng)勢(shì)”地位,，將醫(yī)療服務(wù)還原為“先嘗后買(mǎi)”。準(zhǔn)格爾旗衛(wèi)生局局長(zhǎng)李樹(shù)林說(shuō),，由于病人是先住院后付費(fèi),，醫(yī)院需要改進(jìn)服務(wù)、提高醫(yī)療水平,、盡最大努力降低醫(yī)療事故發(fā)生率,。星級(jí)服務(wù)才能贏得星級(jí)互信。    準(zhǔn)格爾旗衛(wèi)生局規(guī)定,，如因醫(yī)院方面問(wèn)題患者拒絕付費(fèi),，衛(wèi)生部門(mén)將嚴(yán)肅追究相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任,。榆中縣中醫(yī)院則專(zhuān)門(mén)設(shè)立病區(qū)護(hù)理，就醫(yī)院服務(wù),、醫(yī)療效果進(jìn)行滿意度調(diào)查和不少于３次的電話回訪,。記者注意到，這里的醫(yī)護(hù)人員不再用“床號(hào)”稱(chēng)呼病人,，而是叫叔叔阿姨,、爺爺奶奶。    銀川市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)趙軍說(shuō),，實(shí)行先住院后付費(fèi)后,，醫(yī)院醫(yī)療糾紛明顯減少，患者滿意度提升,。２０１３年,，醫(yī)院在銀川市醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)滿意度抽樣測(cè)評(píng)中位居第一。    全面推廣還需為誠(chéng)信環(huán)境搭建保障平臺(tái)    改革換來(lái)了互信的建立,。銀川市最早探索先住院后付費(fèi)的永寧縣望洪鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，改革當(dāng)年就診病人就猛增８倍。榆中縣中醫(yī)院２０１３年就診病人,、收入都翻番,。互信互惠由此可見(jiàn)一斑,，但這一便民改革能否更加普惠,？    記者檢索發(fā)現(xiàn)，全國(guó)雖已有２０多個(gè)省區(qū)的部分地方實(shí)行先住院后付費(fèi),，但都集中于縣市區(qū)的基層醫(yī)院,。而在這些醫(yī)院，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高,，實(shí)際結(jié)算時(shí)的自付費(fèi)用少,，改革的道德風(fēng)險(xiǎn)自然就小。    焦點(diǎn)集中于“越往上走越難推廣”和“異地信息難共享”,。李樹(shù)林,、馬國(guó)勇等認(rèn)為，一方面越是大醫(yī)院,，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例越低,，自付費(fèi)用越高，特別是大病治療費(fèi)用動(dòng)輒十多萬(wàn)元,，實(shí)行先住院后付費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)很高,。另一方面各地醫(yī)保、醫(yī)療信息聯(lián)網(wǎng)水平參差不齊。受此影響,，誠(chéng)信安全鏈很難互聯(lián)互通,，異地住院的患者享受先住院后付費(fèi)仍是盲區(qū)。    但并非無(wú)路可走,。今年４月,，寧夏率先在所有縣市區(qū)的公立縣級(jí)醫(yī)院、衛(wèi)生院全面推行先住院后付費(fèi),，以后還會(huì)在自治區(qū)各級(jí)醫(yī)院全面推行,。    寧夏為何敢于先行一步？自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)村衛(wèi)生處副處長(zhǎng)朱建忠說(shuō),，連結(jié)各個(gè)醫(yī)院的誠(chéng)信安全鏈,，織就一張誠(chéng)信大網(wǎng)非常必要。細(xì)分欠費(fèi)原因,、由社會(huì)保障托底,、多方減免救助，也會(huì)進(jìn)一步減少醫(yī)院顧慮,，增強(qiáng)社會(huì)互信,。    在寧夏，惡意欠費(fèi)者一旦被列入黑名單,，不但會(huì)被告上法院追繳,，下次住院也將與先住院后付費(fèi)無(wú)緣。同時(shí),，應(yīng)急救助基金建立起來(lái),，那些亟待急救但身份不明、無(wú)力繳費(fèi)的患者的住院費(fèi)用可由基金救助,，享受先住院后付費(fèi)就不再是難題,。當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)也提前介入、延伸觸角,，在出院付費(fèi)的環(huán)節(jié)就對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體進(jìn)行大病救助,，其自付費(fèi)用進(jìn)一步減少。    “在醫(yī)患矛盾多發(fā)的背景下,，還需為誠(chéng)信‘造氧’。醫(yī)院作為‘強(qiáng)勢(shì)’一方更需主動(dòng)取信于人,，提高服務(wù)質(zhì)量,。”銀川市第三人民醫(yī)院副院長(zhǎng)趙軍說(shuō),。