【病因】公立醫(yī)院過度市場化
【開方】不讓醫(yī)患發(fā)生直接金錢關(guān)系
陳克銓
分析現(xiàn)在的醫(yī)患矛盾,，離不開金錢因素,。
既然談錢,，就必然涉及等價(jià)，不同的人對(duì)“等價(jià)”會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)識(shí)差別就會(huì)引發(fā)矛盾,?；颊卟粷M：“為了支付檢查費(fèi)和藥費(fèi)，幾千,、幾萬元都交給醫(yī)院,，還是沒有治好病，向誰討個(gè)說法,？”醫(yī)生叫苦：“一個(gè)半天要看三四十個(gè)病人,，只能給每人五六分鐘，我連上廁所的時(shí)間都沒有,。醫(yī)學(xué)還沒有發(fā)展到什么病都能治好,，醫(yī)生只能盡最大努力?！?/p>
醫(yī)生和患者本是同一個(gè)戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友,，應(yīng)協(xié)力同心，共誅病魔,。而如今,，“戰(zhàn)友”間出現(xiàn)了矛盾，且矛盾不斷加劇升溫,。醫(yī)患都有責(zé)任,，但根子在于公立醫(yī)院的過度市場化。
為解決“看病難,，看病貴”的問題,，多年來，我國醫(yī)療體制改革一直在“市場化”和“政府主導(dǎo)”的兩條道路上反復(fù)抉擇,。
一段時(shí)期以來,，公立醫(yī)院過于看重市場屬性，執(zhí)行“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償政策,，自負(fù)盈虧,，在“創(chuàng)收”與“發(fā)展”的利益驅(qū)使下，逐漸喪失公益性,。
2009年,，啟動(dòng)以“回歸公益性”為宗旨的新一輪醫(yī)改，從“強(qiáng)基層,、?；尽⒔C(jī)制”入手,，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障全民覆蓋,。
但是,，公立醫(yī)院改革卻是塊難啃的硬骨頭。
改革設(shè)計(jì)以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”為突破口,，但取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策能否有效落實(shí)，關(guān)鍵在于解決“拿什么補(bǔ)醫(yī)”,，拿什么保障醫(yī)生的收入,，避免“按下葫蘆浮起瓢”，出現(xiàn)“檢查費(fèi)用”補(bǔ)醫(yī),、“過度醫(yī)療服務(wù)”等問題,。
近年來，北京各大醫(yī)院紛紛擴(kuò)建,，醫(yī)院內(nèi)的大樓已蓋得基本飽和,。
醫(yī)院為維持運(yùn)轉(zhuǎn)，制定多項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo),，包括擴(kuò)大病床,、多看病人等。由于患者多,，醫(yī)療任務(wù)明顯增加,，稍微有點(diǎn)名氣的醫(yī)生半天時(shí)間要看50個(gè)病人，像打仗一樣,，哪有時(shí)間與患者更多溝通,。醫(yī)院創(chuàng)收導(dǎo)向加上醫(yī)患溝通渠道不暢，導(dǎo)致醫(yī)患失信,。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或者意外,，雙方就易“擦槍走火”。尤其是錢花了,，病沒治好,，最易出現(xiàn)糾紛。
為解決問題,，政府要起主導(dǎo)作用,，關(guān)鍵的一條是不讓醫(yī)患發(fā)生直接的金錢關(guān)系。除掛號(hào)費(fèi)等費(fèi)用外,，醫(yī)與患之間通過第三方完成交易,，這個(gè)第三方就是保險(xiǎn)公司，建立和健全多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，是醫(yī)改不可或缺的措施,。
【病因】人性化關(guān)愛不夠，醫(yī)療投訴應(yīng)對(duì)不力
【開方】用溫情服務(wù)讓患者告別緊張
桑福金
加強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員能力建設(shè),，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵一環(huán),。
避免醫(yī)患糾紛最有效的辦法,，是處理好醫(yī)療投訴。
患者提出投訴,，表示他們對(duì)醫(yī)院仍有期待,，處理投訴實(shí)際上是醫(yī)院改進(jìn)工作，提高患者滿意度的機(jī)會(huì),。如果患者投訴的問題能獲得圓滿解決,，矛盾就可提前化解；如果應(yīng)對(duì)不力,，往往會(huì)上升成為醫(yī)療糾紛,。為此，醫(yī)院應(yīng)下力氣提高醫(yī)療糾紛處置能力,。
過去以疾病為中心模式下,，有的醫(yī)生眼里往往只有病，對(duì)患者的感受缺乏關(guān)注,，態(tài)度淡漠,。而一遇到熟人、親友或者受人所托的“關(guān)系戶”,，則態(tài)度大變,，噓寒問暖，關(guān)心備至,。如果患者看受到醫(yī)生的這種區(qū)別對(duì)待,，怨氣和不信任感易引發(fā)醫(yī)患糾紛。
為此,，要加快從以疾病為中心向以病人為中心模式轉(zhuǎn)變,。以人為本，從患者利益和需求出發(fā),，在關(guān)注患者疾病的同時(shí),，更注重對(duì)患者進(jìn)行人性化關(guān)愛，提供個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)服務(wù),。
對(duì)于醫(yī)生來說,，每天枯燥的重復(fù)性勞動(dòng)、長時(shí)間的體力消耗,、棘手的醫(yī)學(xué)難題,，影響心情和對(duì)患者的態(tài)度。因此對(duì)每一位患者保持微笑,，說起來容易,，做起來很難。
醫(yī)生要想做到這一點(diǎn),，關(guān)鍵在于換位思考,?；颊呔歪t(yī)時(shí)常常經(jīng)歷了疾病帶來的痛苦。醫(yī)生在與患者接觸中多一份體貼,、多一些科學(xué)理性,、言簡意賅的病情說明，讓他們感受到關(guān)懷和重視,，會(huì)減少或避免醫(yī)患糾紛發(fā)生,。
實(shí)踐表明，“人情味”是緩解醫(yī)患矛盾的一劑良藥,。
在護(hù)理工作中，要大力倡導(dǎo)實(shí)施“身心并護(hù)”,，通過細(xì)節(jié)向患者傳遞溫暖與關(guān)愛,。例如：對(duì)來病區(qū)辦理入院手續(xù)的患者，準(zhǔn)備一把供其休息的椅子,，遞上一杯適口的溫水,；為長期臥床、行動(dòng)不便的患者,，定期清洗頭發(fā),；對(duì)生活不能自理的患者，喂飯后幫他們用溫水漱漱口,；輸液治療時(shí),，改變過去純技術(shù)性的靜脈穿刺，將人性關(guān)愛和護(hù)理操作緊密結(jié)合起來,，輸液前的問候,、輸液中的鼓勵(lì)和安慰、輸液后的細(xì)心觀察,。
這些充滿溫情的服務(wù)舉措,，讓患者不再緊張恐懼，而感到輕松,、舒心,。
（作者為解放軍總醫(yī)院副政委）
【病因】大病小病都跑北上廣，加劇資源緊張
【開方】逐步取消大醫(yī)院普通門診
張海澄
眼下,，醫(yī)患糾紛多在大醫(yī)院引爆,，其中一個(gè)重要原因是無序就醫(yī)。
近5年,，醫(yī)改重點(diǎn)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜,，但是，百姓大病小病還是往大醫(yī)院跑,。
如今,，在我國看病可以不經(jīng)社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診,，不用預(yù)約很長時(shí)間，即便是小病小患也可以想去北上廣就去北上廣,，想去大醫(yī)院就去大醫(yī)院,，想看多大專家就看多大專家，而公費(fèi)醫(yī)療,、醫(yī)療保險(xiǎn)還都給報(bào)銷,，這在外國醫(yī)生看來簡直無法想象。
無序就醫(yī)導(dǎo)致大醫(yī)院掛號(hào)難,、住院難,，候診長、看病短,，成了醫(yī)患矛盾的“火山口”,。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的資料表明，全國超過70%的三甲醫(yī)院發(fā)生過醫(yī)患暴力沖突,。最近出現(xiàn)的傷醫(yī),、殺醫(yī)事件，主要出現(xiàn)在大醫(yī)院,，尤其是在大醫(yī)院的門診,、急診、手術(shù)中,。
大醫(yī)院臨床診療中,，以下環(huán)節(jié)易成為傷醫(yī)事件的導(dǎo)火索：
門診環(huán)節(jié)，掛號(hào)難與看病快,、看病貴與解釋少,，引發(fā)患者情緒煩躁?；颊吆貌蝗菀讙斓搅酥攸c(diǎn)科室的號(hào),，排隊(duì)候診很長時(shí)間，看病時(shí)間那么短,，這一巨大反差導(dǎo)致煩躁情緒上升,，容易激起矛盾?；ㄙM(fèi)巨大,，卻未能達(dá)到預(yù)期治療效果，而醫(yī)務(wù)人員工作量大,，無暇過多解釋,，有的甚至臉難看、話難聽,，讓患者感覺花了冤枉錢,。
死亡環(huán)節(jié),，常常因危重患者搶救無望，臨終見面問題產(chǎn)生糾紛,。家屬往往希望醫(yī)生給出說法：為何患者死后才通知家屬,？院方通常回應(yīng)：當(dāng)時(shí)醫(yī)生正在對(duì)患者實(shí)施搶救,，且有些病房如ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）對(duì)環(huán)境衛(wèi)生要求嚴(yán)苛,，不能讓外人隨意出入。
要想大醫(yī)院不再是醫(yī)患暴力沖突的“重災(zāi)區(qū)”,，分級(jí)診療必須推行,。日前，在關(guān)于《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》調(diào)研中,，許多專家建議,，立法中不把普通門診列入大醫(yī)院的職責(zé)。今后應(yīng)逐步取消大醫(yī)院的普通門診,，倒逼基層醫(yī)療實(shí)力強(qiáng)起來,。
目前,，心腦血管病等慢病成為我國居民健康的頭號(hào)“殺手”,。防治慢病的主戰(zhàn)場在基層，社區(qū)“守門人”的健康管理做好了,，慢病患者得到分流,，醫(yī)生接診人數(shù)下降了，與患者就有更多溝通時(shí)間,，誤解和糾紛會(huì)相應(yīng)減少,。
（作者為北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處副處長）
【病因】患者對(duì)治療的認(rèn)知局限是誘因
【開方】理解醫(yī)療工作的特殊性
常 虹
隨著生活水平的提升，患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平的要求與日俱增,，但對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)本身的特性卻了解不多,。需求與供應(yīng)的矛盾、現(xiàn)實(shí)與預(yù)期的落差成為糾紛產(chǎn)生的直接原因,。具體來說,，患者方面有以下原因：
就診感受不良。病痛中的患者,，理性,、判斷力往往發(fā)生改變。就診過程中紛雜的環(huán)境,、熙攘的隊(duì)伍,、較高的費(fèi)用開支，均會(huì)累積成為他們的不良感受,，當(dāng)患者對(duì)接受的服務(wù)不能滿意時(shí),，會(huì)引起不良感受的整體爆發(fā),。
疾病認(rèn)知局限。首先,，對(duì)病癥表述不全面,。如我院接待一位主訴腹瀉的外地患者，詢問無過敏史,，但在輸液過程中突發(fā)心跳驟停,，經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇成功，后了解到該患者有心臟病史,?？梢韵胂笕粼摶颊邠尵仁。厝划a(chǎn)生醫(yī)療糾紛,。其次,，對(duì)醫(yī)囑依從性較差。如某高血脂病人反映,，吃了醫(yī)院開的降脂藥,，血脂仍然沒有恢復(fù)正常。但經(jīng)醫(yī)生深入了解,，該患者并沒有遵醫(yī)囑每晚睡前服藥,，而是想起來就吃一次，在劑量上也沒有按醫(yī)生的交待來,，然后就報(bào)怨對(duì)治療效果不滿意,。
診療預(yù)期偏差。去年一位在我院進(jìn)行雙側(cè)股骨頭置換的患者,，手術(shù)后對(duì)恢復(fù)情況感到不理想,，不能接受醫(yī)院的專業(yè)解釋，以治療效果差,、有后遺癥為由與醫(yī)院產(chǎn)生糾紛,，并最終訴諸法庭。
家屬也是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要因素,。醫(yī)療工作的特殊性使醫(yī)患雙方掌握的信息不對(duì)稱,，出于對(duì)當(dāng)事患者的關(guān)心，家屬難以對(duì)醫(yī)務(wù)人員“無條件信任”,，于是在診療過程中采取間諜式取證,，對(duì)有創(chuàng)性的檢查一概予以拒絕；醫(yī)方相應(yīng)實(shí)施防御性醫(yī)療,，互不信任的情況下容易導(dǎo)致糾紛的產(chǎn)生,。
想甩包袱。一位在內(nèi)分泌科就診的精神病患者，血糖控制達(dá)到目標(biāo)后多次送其回家,，家人均拒絕接收,，最后在民警協(xié)調(diào)下方將其交回家中；又如急診科接收某急救中心送來的96歲老太,，因患大面積腦梗,，應(yīng)入住ICU，但家屬拒絕接受,，最后一走了之,。
惡意逃費(fèi)的動(dòng)機(jī)。少數(shù)家屬及“職業(yè)醫(yī)鬧”想通過制造糾紛來逃避費(fèi)用和獲得賠償,。我院遇到過幾名患者,，從入院就打聽減免、逃避醫(yī)療費(fèi)的辦法,，表現(xiàn)比較明顯,；對(duì)費(fèi)用昂貴付不起的，就故意挑剔為難,，向醫(yī)院索賠,。
