上游是制藥企業(yè),,下游是患者,醫(yī)院是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中承上啟下的重要環(huán)節(jié),。在中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革浪潮中,,醫(yī)院改革扮演著極為重要的角色。
5月28日,,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》(以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》),,醫(yī)院改革被列為醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)。那么,,醫(yī)院改革的核心又是什么,?
為何看病難、看病貴,?
“看病難,、看病貴”的現(xiàn)象在中國(guó)早已司空見(jiàn)慣,藥品價(jià)格的持續(xù)上漲給普通百姓的生活不斷添堵,。截至目前,,醫(yī)院市場(chǎng)化改革讓中國(guó)的醫(yī)藥行業(yè)飛速發(fā)展,也醞釀了不少頑癥,。
上世紀(jì)80年代,,醫(yī)院開(kāi)始市場(chǎng)化改革,為了在競(jìng)爭(zhēng)中求得生存,,醫(yī)院學(xué)會(huì)了掙錢(qián),,即對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的藥品價(jià)格在招標(biāo)之后,順加15%的價(jià)格銷售,,這樣,,藥品逐漸成為醫(yī)院輕松獲得利潤(rùn)的重要手段,醫(yī)生在處方中更多向醫(yī)藥傾斜,。
有關(guān)資料顯示,,一個(gè)收入20億的三甲醫(yī)院,至少40%的收入來(lái)自藥品,,即8億為藥品收入,,如果取消15%的加成,醫(yī)院將減少收入1.2億元,。
“看病難,、看病貴”到底是一種醫(yī)療體制病,由于國(guó)家公共投入不足,,又沒(méi)有及時(shí)建立起有利于醫(yī)院改革與發(fā)展的籌資機(jī)制,,從而使醫(yī)院生存環(huán)境惡化,加上政府監(jiān)管缺位,,導(dǎo)致醫(yī)院的公益屬性與市場(chǎng)化生存方式發(fā)生嚴(yán)重分裂,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)。
黃晴云補(bǔ)充,,醫(yī)院依靠信息不對(duì)稱和行業(yè)技術(shù)壟斷來(lái)牟利的做法,,進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用畸高的趨勢(shì),老百姓“看病難,、看病貴”勢(shì)在必然,。
2009年4月6日,隨著《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的公布,,孕育近3年的新醫(yī)改轉(zhuǎn)入施行階段,。《意見(jiàn)》公布后的第二天,,國(guó)務(wù)院趁熱打鐵發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》,。其中,“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一,。
然而,,公立醫(yī)院改革的推進(jìn)并不順利,到目前還沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,。改革過(guò)程中,,政府沒(méi)少補(bǔ)償醫(yī)院。到頭來(lái),,政府花了好多錢(qián),,由于高藥價(jià)的存在,,在招標(biāo)采購(gòu)、中間流通環(huán)節(jié),、醫(yī)院環(huán)節(jié),、制造企業(yè)環(huán)節(jié)共同串出了一個(gè)畸形結(jié)果。
新政能否治舊疾
5月28日,,《任務(wù)》對(duì)深化醫(yī)改面臨的主要問(wèn)題,、具體措施、需要建立的新機(jī)制,、改革重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任部門(mén)及完成進(jìn)度等情況進(jìn)行了梳理,,提出2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù),以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn),,深入推進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng),,鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制,,用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題。
深化醫(yī)改工作文件每年都會(huì)發(fā)布,,但今年首次將公立醫(yī)院改革列在各項(xiàng)改革之首,,可見(jiàn)公立醫(yī)院改革的重要性。不僅如此,,今年醫(yī)改工作明確了具體時(shí)間和具體負(fù)責(zé)部分,,改革措施的落實(shí)更有針對(duì)性。
公立醫(yī)院改革,,把縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重,,年內(nèi)將啟動(dòng)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),同時(shí)還將擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),。
在今年4月,,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部,、中央編辦,、國(guó)家發(fā)改委、人社部5部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》,,要求2014年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣(市),,2015年全面推開(kāi)??h級(jí)公立醫(yī)院改革再次提速,。
《任務(wù)》還首次提出公立醫(yī)院的規(guī)劃布局,按照每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)≤4張,,嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),。按照工作安排,,《全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》有望在9月出臺(tái),公立醫(yī)院的無(wú)序過(guò)度擴(kuò)張有望得到抑制,,為社會(huì)辦醫(yī)保留市場(chǎng)空間,。
建立完善的補(bǔ)償機(jī)制
公立醫(yī)院改革就是要實(shí)行公益性的改革,“醫(yī)院改革就是要打破公立醫(yī)院的壟斷性質(zhì),,醫(yī)院改革根本核心在于建立補(bǔ)償機(jī)制?!秉S晴云表示,。
黃晴云指出,不論是破除以藥補(bǔ)醫(yī),、改革服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,,還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)人事分配制度改革,,公立醫(yī)院改革歸根到底是要在體現(xiàn)政府承擔(dān)公立醫(yī)院責(zé)任的同時(shí),,體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為此,,就要解決醫(yī)院投入和有效利用問(wèn)題,。
分析人士指出,此次《任務(wù)》中對(duì)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)在范圍和深度上都提出了更高的要求,,可以預(yù)計(jì)的是隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消,,建立新的補(bǔ)償機(jī)制將成為醫(yī)院管理者需要面對(duì)的重大課題。
取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制只是公立醫(yī)院改革的第一步,,改革真正的深水區(qū)是建立維護(hù)公益性,、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制,。所以建立完善的補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)院改革的核心,,黃晴云再次強(qiáng)調(diào)。
公立醫(yī)院收入來(lái)源減少,,雖然服務(wù)價(jià)格調(diào)整可以使醫(yī)院獲得一定的補(bǔ)償,,但迫于生存壓力,業(yè)內(nèi)對(duì)于醫(yī)院通過(guò)大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及其他渠道增收表示擔(dān)憂,,新政是否會(huì)使醫(yī)院改革走向另一極端,?
對(duì)此,黃晴云認(rèn)為,,隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消,,將建立新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制,政府財(cái)政補(bǔ)貼投入加大,。此外,,面對(duì)藥品加成取消需補(bǔ)貼,、大型設(shè)備回購(gòu)需資金的局面,地方政府也將會(huì)加速推進(jìn)符合條件的公立醫(yī)院改制或托管,,這也為相關(guān)醫(yī)療服務(wù)企業(yè)加速行業(yè)并購(gòu)擴(kuò)張?zhí)峁┝擞欣麠l件,。
除此之外,取消藥品加成后,,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化還將影響醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式,。
國(guó)家要完善公立醫(yī)院人事分配制度,進(jìn)而需要改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度,。醫(yī)務(wù)人員的收入按新的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放后,,醫(yī)務(wù)人員的收入將不體現(xiàn)在藥品上,而是由服務(wù)患者的水平和數(shù)量決定,。
黃晴云表示,,改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度,一方面要做到公平而合理,,根據(jù)醫(yī)務(wù)人員崗位的工作量,、工作強(qiáng)度、難度等因素制定薪酬制度,;另一方面,,要有競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)性,醫(yī)院落實(shí)醫(yī)務(wù)人員全員聘用和崗位管理,,建立競(jìng)爭(zhēng)性用人機(jī)制,,有效地激勵(lì)優(yōu)秀人才的發(fā)展,應(yīng)針對(duì)員工特點(diǎn)制定靈活多元化的薪酬競(jìng)爭(zhēng)結(jié)構(gòu),。
醫(yī)改需循序漸進(jìn)
“迄今為止,,醫(yī)改的推進(jìn)之所以沒(méi)能像許多人想象的那么迅速,已有成效和對(duì)今后的預(yù)期也沒(méi)有那么樂(lè)觀,,關(guān)鍵是因?yàn)閷?duì)一些根本性的問(wèn)題還認(rèn)識(shí)不清楚,、認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,因此醫(yī)改舉步維艱,?!敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院中醫(yī)藥國(guó)情調(diào)研組負(fù)責(zé)人陳其向我們介紹。
陳其廣認(rèn)為,,在那些沒(méi)有妥善解決的根本問(wèn)題中,,首先是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生工作總體上的方向和體制問(wèn)題。他強(qiáng)調(diào),,有一個(gè)決策的基本規(guī)律是必須認(rèn)識(shí)清楚:在技術(shù)路線,、經(jīng)濟(jì)成本和制度穩(wěn)定性三者之間存在著非常直接和明顯的因果關(guān)系。
要使得經(jīng)濟(jì)成本、制度穩(wěn)定,、技術(shù)路線得到協(xié)調(diào)發(fā)展,,需要時(shí)間來(lái)證明,更需要一份耐心,。
方正證券表示,,在當(dāng)前體制下,公立醫(yī)院改革推進(jìn)困難,,難度極大,,很難在短期內(nèi)生效,需要財(cái)政支持,、人事政策,、監(jiān)管措施等一系列配套,加上公立醫(yī)院存在的問(wèn)題由來(lái)已久,,僅靠體制內(nèi)的小幅調(diào)整,無(wú)異于隔靴搔癢,。
全國(guó)政協(xié)委員,、北大醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為,“醫(yī)改,,尤其是公立醫(yī)院改革十分復(fù)雜,,需要多個(gè)部門(mén)、多個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn),,很難一蹴而就,。”
吳明指出,,公立醫(yī)院的改革涉及多個(gè)部門(mén),,發(fā)改委管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院建設(shè),財(cái)政部管醫(yī)院投入和事業(yè)單位資產(chǎn),,人社部管醫(yī)保支付和在編人員工資和績(jī)效考核,,還有組織部門(mén)和編辦管醫(yī)院院長(zhǎng)的任命和人員編制。
此外,,各項(xiàng)改革措施也要相互配套,,同步推進(jìn),即支付方式改革,,與實(shí)施臨床路徑,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等同步推進(jìn),并通過(guò)支付方式改革建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,,在調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的同時(shí),,也規(guī)范醫(yī)生的行為。
吳明強(qiáng)調(diào),,未來(lái)的醫(yī)改仍需上下結(jié)合,,尤其是公立醫(yī)院改革,,需要通過(guò)地方探索,尋求解決問(wèn)題的路徑和方法,,在此基礎(chǔ)上不斷完善政策和方案設(shè)計(jì),,并通過(guò)高層協(xié)調(diào)和推動(dòng)。
我國(guó)的醫(yī)院改革沒(méi)有成熟的模式可以模仿,,一切模式,、路徑、方法都需要通過(guò)經(jīng)驗(yàn)的積累一點(diǎn)一點(diǎn)來(lái)完善,,否則只會(huì)帶來(lái)新的問(wèn)題,。
醫(yī)院改革需要循序漸進(jìn)。