上游是制藥企業(yè),，下游是患者,，醫(yī)院是醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中承上啟下的重要環(huán)節(jié),。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革浪潮中，醫(yī)院改革扮演著極為重要的角色,。
5月28日,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（以下簡稱《任務(wù)》），醫(yī)院改革被列為醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù),。那么,，醫(yī)院改革的核心又是什么？
為何看病難,、看病貴,？
“看病難、看病貴”的現(xiàn)象在中國早已司空見慣,，藥品價(jià)格的持續(xù)上漲給普通百姓的生活不斷添堵,。截至目前，醫(yī)院市場化改革讓中國的醫(yī)藥行業(yè)飛速發(fā)展,，也醞釀了不少頑癥,。
上世紀(jì)80年代，醫(yī)院開始市場化改革,，為了在競爭中求得生存,，醫(yī)院學(xué)會了掙錢,，即對進(jìn)入醫(yī)院的藥品價(jià)格在招標(biāo)之后，順加15%的價(jià)格銷售,，這樣,，藥品逐漸成為醫(yī)院輕松獲得利潤的重要手段，醫(yī)生在處方中更多向醫(yī)藥傾斜,。
有關(guān)資料顯示,，一個(gè)收入20億的三甲醫(yī)院，至少40%的收入來自藥品,，即8億為藥品收入,，如果取消15%的加成，醫(yī)院將減少收入1.2億元,。
“看病難,、看病貴”到底是一種醫(yī)療體制病，由于國家公共投入不足,，又沒有及時(shí)建立起有利于醫(yī)院改革與發(fā)展的籌資機(jī)制,，從而使醫(yī)院生存環(huán)境惡化，加上政府監(jiān)管缺位,，導(dǎo)致醫(yī)院的公益屬性與市場化生存方式發(fā)生嚴(yán)重分裂,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入無序競爭狀態(tài)。
黃晴云補(bǔ)充,，醫(yī)院依靠信息不對稱和行業(yè)技術(shù)壟斷來牟利的做法,，進(jìn)一步加劇了醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用畸高的趨勢，老百姓“看病難,、看病貴”勢在必然,。
2009年4月6日，隨著《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的公布,，孕育近3年的新醫(yī)改轉(zhuǎn)入施行階段,。《意見》公布后的第二天,，國務(wù)院趁熱打鐵發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》,。其中，“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一,。
然而,，公立醫(yī)院改革的推進(jìn)并不順利，到目前還沒有取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展,。改革過程中,，政府沒少補(bǔ)償醫(yī)院。到頭來,，政府花了好多錢,，由于高藥價(jià)的存在,，在招標(biāo)采購、中間流通環(huán)節(jié),、醫(yī)院環(huán)節(jié),、制造企業(yè)環(huán)節(jié)共同串出了一個(gè)畸形結(jié)果。
新政能否治舊疾
5月28日,，《任務(wù)》對深化醫(yī)改面臨的主要問題,、具體措施、需要建立的新機(jī)制,、改革重點(diǎn)任務(wù)責(zé)任部門及完成進(jìn)度等情況進(jìn)行了梳理,，提出2014年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，以公立醫(yī)院改革為重點(diǎn),，深入推進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制,，用中國式辦法破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題,。
深化醫(yī)改工作文件每年都會發(fā)布,，但今年首次將公立醫(yī)院改革列在各項(xiàng)改革之首，可見公立醫(yī)院改革的重要性,。不僅如此,，今年醫(yī)改工作明確了具體時(shí)間和具體負(fù)責(zé)部分，改革措施的落實(shí)更有針對性,。
公立醫(yī)院改革,，把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重，年內(nèi)將啟動第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),，同時(shí)還將擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn),。
在今年4月，國家衛(wèi)生計(jì)生委,、財(cái)政部,、中央編辦、國家發(fā)改委,、人社部5部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》,，要求2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開,?？h級公立醫(yī)院改革再次提速。
《任務(wù)》還首次提出公立醫(yī)院的規(guī)劃布局,，按照每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)≤4張,，嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),。按照工作安排，《全國衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》有望在9月出臺,，公立醫(yī)院的無序過度擴(kuò)張有望得到抑制,，為社會辦醫(yī)保留市場空間。
建立完善的補(bǔ)償機(jī)制
公立醫(yī)院改革就是要實(shí)行公益性的改革,，“醫(yī)院改革就是要打破公立醫(yī)院的壟斷性質(zhì),，醫(yī)院改革根本核心在于建立補(bǔ)償機(jī)制?！秉S晴云表示,。
黃晴云指出，不論是破除以藥補(bǔ)醫(yī),、改革服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,，還是建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、推進(jìn)人事分配制度改革,，公立醫(yī)院改革歸根到底是要在體現(xiàn)政府承擔(dān)公立醫(yī)院責(zé)任的同時(shí),，體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。為此,，就要解決醫(yī)院投入和有效利用問題,。
分析人士指出，此次《任務(wù)》中對公立醫(yī)院改革試點(diǎn)在范圍和深度上都提出了更高的要求,，可以預(yù)計(jì)的是隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消,，建立新的補(bǔ)償機(jī)制將成為醫(yī)院管理者需要面對的重大課題。
取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制只是公立醫(yī)院改革的第一步,，改革真正的深水區(qū)是建立維護(hù)公益性,、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制,。所以建立完善的補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)院改革的核心,，黃晴云再次強(qiáng)調(diào)。
公立醫(yī)院收入來源減少,，雖然服務(wù)價(jià)格調(diào)整可以使醫(yī)院獲得一定的補(bǔ)償,，但迫于生存壓力，業(yè)內(nèi)對于醫(yī)院通過大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及其他渠道增收表示擔(dān)憂,，新政是否會使醫(yī)院改革走向另一極端,？
對此，黃晴云認(rèn)為,，隨著公立醫(yī)院改革的逐步深入和藥品加成的逐步取消,，將建立新的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，政府財(cái)政補(bǔ)貼投入加大,。此外,，面對藥品加成取消需補(bǔ)貼,、大型設(shè)備回購需資金的局面，地方政府也將會加速推進(jìn)符合條件的公立醫(yī)院改制或托管,，這也為相關(guān)醫(yī)療服務(wù)企業(yè)加速行業(yè)并購擴(kuò)張?zhí)峁┝擞欣麠l件,。
除此之外，取消藥品加成后,，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化還將影響醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式,。
國家要完善公立醫(yī)院人事分配制度，進(jìn)而需要改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度,。醫(yī)務(wù)人員的收入按新的績效考核標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放后,，醫(yī)務(wù)人員的收入將不體現(xiàn)在藥品上，而是由服務(wù)患者的水平和數(shù)量決定,。
黃晴云表示,，改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，一方面要做到公平而合理,，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員崗位的工作量,、工作強(qiáng)度、難度等因素制定薪酬制度,；另一方面,，要有競爭激勵(lì)性，醫(yī)院落實(shí)醫(yī)務(wù)人員全員聘用和崗位管理,，建立競爭性用人機(jī)制,，有效地激勵(lì)優(yōu)秀人才的發(fā)展,，應(yīng)針對員工特點(diǎn)制定靈活多元化的薪酬競爭結(jié)構(gòu),。
醫(yī)改需循序漸進(jìn)
“迄今為止，醫(yī)改的推進(jìn)之所以沒能像許多人想象的那么迅速,，已有成效和對今后的預(yù)期也沒有那么樂觀,，關(guān)鍵是因?yàn)閷σ恍└拘缘膯栴}還認(rèn)識不清楚、認(rèn)識不統(tǒng)一,，因此醫(yī)改舉步維艱,。”中國社會科學(xué)院中醫(yī)藥國情調(diào)研組負(fù)責(zé)人陳其向我們介紹,。
陳其廣認(rèn)為,，在那些沒有妥善解決的根本問題中，首先是我國醫(yī)藥衛(wèi)生工作總體上的方向和體制問題,。他強(qiáng)調(diào),，有一個(gè)決策的基本規(guī)律是必須認(rèn)識清楚：在技術(shù)路線、經(jīng)濟(jì)成本和制度穩(wěn)定性三者之間存在著非常直接和明顯的因果關(guān)系,。
要使得經(jīng)濟(jì)成本,、制度穩(wěn)定,、技術(shù)路線得到協(xié)調(diào)發(fā)展，需要時(shí)間來證明,，更需要一份耐心,。
方正證券表示，在當(dāng)前體制下,，公立醫(yī)院改革推進(jìn)困難,，難度極大，很難在短期內(nèi)生效,，需要財(cái)政支持,、人事政策、監(jiān)管措施等一系列配套,，加上公立醫(yī)院存在的問題由來已久,，僅靠體制內(nèi)的小幅調(diào)整，無異于隔靴搔癢,。
全國政協(xié)委員,、北大醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為，“醫(yī)改,，尤其是公立醫(yī)院改革十分復(fù)雜,，需要多個(gè)部門、多個(gè)系統(tǒng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn),，很難一蹴而就,。”
吳明指出,，公立醫(yī)院的改革涉及多個(gè)部門,，發(fā)改委管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)院建設(shè)，財(cái)政部管醫(yī)院投入和事業(yè)單位資產(chǎn),，人社部管醫(yī)保支付和在編人員工資和績效考核,，還有組織部門和編辦管醫(yī)院院長的任命和人員編制。
此外,，各項(xiàng)改革措施也要相互配套,，同步推進(jìn)，即支付方式改革,，與實(shí)施臨床路徑,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等同步推進(jìn)，并通過支付方式改革建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,，在調(diào)動醫(yī)生積極性的同時(shí),，也規(guī)范醫(yī)生的行為。
吳明強(qiáng)調(diào)，未來的醫(yī)改仍需上下結(jié)合,，尤其是公立醫(yī)院改革,，需要通過地方探索，尋求解決問題的路徑和方法,，在此基礎(chǔ)上不斷完善政策和方案設(shè)計(jì),，并通過高層協(xié)調(diào)和推動。
我國的醫(yī)院改革沒有成熟的模式可以模仿,，一切模式,、路徑、方法都需要通過經(jīng)驗(yàn)的積累一點(diǎn)一點(diǎn)來完善,，否則只會帶來新的問題,。
醫(yī)院改革需要循序漸進(jìn)。
