大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體,，被視作實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的方式之一,。記者在湖北鄂州、北京等地采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),，作為一種跨越層級(jí)類(lèi)別,、行政隸屬以及資產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織形式，醫(yī)聯(lián)體能夠起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置,，推動(dòng)醫(yī)生和患者流向基層的作用,。不過(guò),，在實(shí)踐過(guò)程中，各地醫(yī)聯(lián)體在利益分配,、管理體制等問(wèn)題上,，也面臨著一些煩惱和瓶頸。
■基層的探索
鄂州市臨江鄉(xiāng)德勝村鄉(xiāng)村醫(yī)生范細(xì)軍,，如今已是醫(yī)聯(lián)體的成員,。
2013年,，鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成立,，鄂州市三醫(yī)院托管杜山、杜溝,、月河等地的8家村衛(wèi)生室,，范細(xì)軍的村衛(wèi)生室也在其中?！拔覀?cè)谛l(wèi)生室開(kāi)的轉(zhuǎn)診單,，可以直接拿到三院掛號(hào)用?！狈都?xì)軍說(shuō),，這大大方便了村里的患者。
鄂州市三醫(yī)院院長(zhǎng)潘昌如介紹,，醫(yī)療聯(lián)合體覆蓋11萬(wàn)人口,，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等職能,。市三醫(yī)院的檢查,、檢驗(yàn)結(jié)果，在聯(lián)合體內(nèi)實(shí)現(xiàn)互認(rèn),。鄂州市三醫(yī)院免費(fèi)接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修,、培訓(xùn)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)師,，可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè),。
早在2012年，鄂州市就開(kāi)始嘗試醫(yī)聯(lián)體,。鄂州市衛(wèi)生計(jì)生委主任麻琦說(shuō),，當(dāng)時(shí)是以市中心醫(yī)院為核心，通過(guò)托管葛店衛(wèi)生院,、花湖衛(wèi)生院，領(lǐng)辦飛鵝,、怡亭銘,、西山,、大灣等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，形成“1+6”模式醫(yī)療聯(lián)合體。繼2013年成立鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體后,，下一步鄂州還將把中醫(yī)院,、公共衛(wèi)生中心等都組建醫(yī)療集團(tuán)。
除了鄂州,，在湖北的其他城市，醫(yī)聯(lián)體也陸續(xù)建立,，目前數(shù)量已超百個(gè),?！袄习傩针m不喜歡大醫(yī)院的人滿(mǎn)為患，但又對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn),、社區(qū)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力不滿(mǎn)意,，所以才往大醫(yī)院跑,。”湖北省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處負(fù)責(zé)人說(shuō),，探索建立醫(yī)聯(lián)體，就是要通過(guò)發(fā)揮大醫(yī)院的龍頭作用,，帶動(dòng)內(nèi)部各成員單位協(xié)同發(fā)展,，提高醫(yī)療資源利用效率，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平,，最終實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)。
■利益分配是核心問(wèn)題
和湖北省一樣,，在最近幾年，北京市也將建立20個(gè)以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體,。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院社區(qū)部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設(shè)有綠色通道，資源共享,。比如,，患者做檢查前可以在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)好檢查單，到朝陽(yáng)醫(yī)院直接做檢查,。而社區(qū)醫(yī)院也可以將拍好的影像片上傳給朝陽(yáng)醫(yī)院的專(zhuān)家進(jìn)行診斷,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，僅2013年，北京朝陽(yáng)醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人707人,，以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確,、術(shù)后康復(fù)期的病人不占用三級(jí)醫(yī)院的資源,。
不過(guò)北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人坦陳,，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏政策支持，面臨醫(yī)保,、編制、財(cái)政等多個(gè)環(huán)節(jié)的制約,。比如藥品方面，社區(qū)缺少慢病用藥,，難以分流大醫(yī)院的開(kāi)藥患者,；在醫(yī)保方面，醫(yī)保資源的分配成為制約因素之一,。
“一些社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)保總量接近飽和時(shí),，就不太愿意接收下轉(zhuǎn)的患者,?！?胡云嶺說(shuō)，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)保分別進(jìn)行總額控制,，影響了基層醫(yī)院的接診熱情,。如果將醫(yī)保資金下?lián)芙o醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排,，促進(jìn)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工，優(yōu)化患者就診秩序,，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿效應(yīng)。
“未來(lái)醫(yī)保按醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)是比較理想的模式,?！边@名負(fù)責(zé)人表示,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)的前提條件是，患者首診必須在社區(qū),，并且固定在某一個(gè)社區(qū)，轉(zhuǎn)診更是要限制在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部,。他說(shuō)：“醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要與病人使用醫(yī)療資源的就醫(yī)行為變化結(jié)合起來(lái),。如果病人仍然任意就醫(yī)，不受任何約束的話(huà),，醫(yī)聯(lián)體就無(wú)法發(fā)揮管理病人的作用,?！?/p>
不過(guò)，在推行基層首診上,，北京依然采取了相對(duì)謹(jǐn)慎的做法。北京市衛(wèi)生計(jì)生委表示,，目前還沒(méi)有出臺(tái)強(qiáng)制患者在社區(qū)首診政策的考慮,，主要還是通過(guò)提高基層服務(wù)能力、改善服務(wù)水平,、完善醫(yī)保政策等措施，吸引患者到基層就醫(yī),。
■改革不能只靠醫(yī)院“蹚路”
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)表示，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體,，似乎更多地停留在倡導(dǎo)和號(hào)召上,，該怎么形成功能完善的醫(yī)聯(lián)體，整合,、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù),，更多的還要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)“蹚路”,。
顯然，如何平衡各方利益,，最大限度地實(shí)現(xiàn)共贏，這些都依然有待各地更多的探索,。鄂州市社區(qū)衛(wèi)生管理中心負(fù)責(zé)人熊三炎表示,，醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展?fàn)砍兜嚼娴闹匦路峙浜驼{(diào)整,，“上級(jí)主管部門(mén)、醫(yī)院集團(tuán)管理委員會(huì)及各醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào),，是一件極具挑戰(zhàn)的事情”。
考慮到當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況,，鄂州市在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體時(shí),，沒(méi)有觸動(dòng)產(chǎn)權(quán)方面的改革，而是在保證機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變、隸屬關(guān)系不變,、人員身份不變,、職責(zé)不變,、各級(jí)政府財(cái)政投入和相關(guān)政策不變，以及財(cái)務(wù)獨(dú)立核算,、自負(fù)盈虧的前提下,，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理決策權(quán)進(jìn)行委托管理,。
鄂州市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)張文斌表示,，由于隸屬于不同的區(qū)域和不同的行政管理體制，社區(qū)和中心醫(yī)院更多的是技術(shù)協(xié)作關(guān)系,。
“真正的醫(yī)聯(lián)體是上面帶動(dòng)下面,，有效提高基層的醫(yī)療水平，醫(yī)生如何下去是其中的關(guān)鍵?！?麻琦說(shuō),，鄂州市通過(guò)行政命令要求醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)下基層，如果沒(méi)有基層醫(yī)院院長(zhǎng)的證明,，醫(yī)生甚至不能晉升職稱(chēng),。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院為使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，采用的是向社區(qū)醫(yī)院派出責(zé)任主任的辦法,?！坝杀本┏?yáng)醫(yī)院推薦具有副高級(jí)以上職稱(chēng)、有一定管理能力的醫(yī)務(wù)人員,，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局任命后到社區(qū)醫(yī)院當(dāng)主任,。”胡云嶺說(shuō),，通過(guò)這種辦法,，能夠在提高基層業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，提高其管理能力,。
不過(guò)在陳仲?gòu)?qiáng)看來(lái),，由于不同級(jí)別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同,，僅靠醫(yī)院自己探索很難實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)合,。只有在政府主導(dǎo)下，通過(guò)運(yùn)行模式,、管理機(jī)制,、人事制度、干部（院長(zhǎng)）任命及財(cái)政撥付等一系列相關(guān)改革,，打破利益藩籬,，在更高層面上整合形成有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科建設(shè),、人才培養(yǎng)及機(jī)構(gòu)發(fā)展的利益共同體,。“沒(méi)有機(jī)制上的實(shí)質(zhì)性改革做保障,，醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)發(fā)揮作用,。”
陳仲?gòu)?qiáng)建議,，要考慮如何調(diào)動(dòng)市場(chǎng)資源,，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院也參與其中，甚至允許做大做強(qiáng)的民營(yíng)醫(yī)院成為區(qū)域醫(yī)療中心,，形成多途徑多渠道辦醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展局面,。
