“我一個(gè)月要用兩三支胰島素,，以前每支250元,，醫(yī)改后只要204元，一年能節(jié)省1000多元,。 ”59歲的陳學(xué)濤是霍山縣人民醫(yī)院內(nèi)科病房的住院患者,，患有心臟病、糖尿病等慢性病,。
陳學(xué)濤每年住院不下10次,，對縣級公立醫(yī)院改革帶來的實(shí)惠，他有本“明白賬”：“以前每次要花四五千,，現(xiàn)在報(bào)銷完只要七八百,，一年至少能省幾萬塊。 ”
從基層醫(yī)改到縣級公立醫(yī)院綜合改革,，再到城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，安徽醫(yī)改自從2009年啟動以來，整整走過5年的歷程,。
5年來,，安徽醫(yī)改在回歸公益性的導(dǎo)向下，破解“看病難,、看病貴”痼疾,；在頂層推動與基層摸著石頭過河中，不斷調(diào)整完善制度設(shè)計(jì),；在各執(zhí)一詞的叫好聲與爭議聲中,，突破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益固化籓籬。
沒有全民的健康就沒有全面的小康,，安徽醫(yī)改堅(jiān)守以人為本的理念,，激發(fā)醫(yī)者仁心的情懷。
“希望安徽省繼續(xù)發(fā)揮好醫(yī)改排頭兵作用,，力爭在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)方面走在全國前列,。 ”2013年，中共中央政治局委員,、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|在安徽調(diào)研時(shí)的這番話,，既是對安徽5年醫(yī)改路的充分肯定，也是殷切的期望和更大的鞭策,。
為了6900萬人的健康,，安徽醫(yī)改正在深水區(qū)奮力前行,。
“公認(rèn)的難題”何解？
—認(rèn)準(zhǔn)回歸公益的方向,，調(diào)動積極性,，保障持續(xù)性，走出“依靠人民推動改革”的路子
2010年以來,，各級財(cái)政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入年均增長32%以上,；2013年，縣級公立醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助12.3億元,，增長23%,，門急診服務(wù)人次同比增長13%以上。
78歲的王安雨老人說,，村醫(yī)吳大福讓他想起以前的“赤腳醫(yī)生”：在老百姓最需要的時(shí)候上門看病,，不圖什么回報(bào)。
王安雨老人是當(dāng)涂縣江心鄉(xiāng)彭太村的村民,，常往村衛(wèi)生室跑,。吳大福時(shí)常給他量量血壓，檢查檢查身體,。
吳大福當(dāng)了20多年村醫(yī),。“醫(yī)改前,，主要是看病掙藥費(fèi),，現(xiàn)在擔(dān)子更重了?！背丝床?，他還得給村民做定期體檢，建立和完善健康檔案,。
打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾,，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性，是安徽醫(yī)改牢牢堅(jiān)持的改革方向,。
2009年,，安徽開始在全省32個(gè)縣（市、區(qū)）啟動基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn),。 2010年9月1日,，全省所有政府舉辦的基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部建立基本藥物制度，全部實(shí)行“零差率”銷售,。安徽在全國率先實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)改“全覆蓋”,。
醫(yī)改，公認(rèn)的世界級難題。安徽主動觸及這一改革難題,，知難而上,、執(zhí)著向前?？h級公立醫(yī)院綜合改革2012年11月1日在21個(gè)縣試點(diǎn)，1個(gè)半月后的12月15日就全面推開,。
是什么給了安徽“啃硬骨頭”,、往最難處用力的信心和勇氣？
“在醫(yī)改上先行一步,，是安徽省委省政府從安徽基本省情出發(fā)作出的科學(xué)決策,。”省發(fā)展改革委主任,、省醫(yī)改辦主任張韶春說,，安徽是農(nóng)業(yè)大省，城鎮(zhèn)化率不足50%,，近4000萬人口仍然生活在農(nóng)村,，70%以上的人口生活在縣域。
“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不回歸公益性,，怎么能減輕最大多數(shù)人隨時(shí)可能遇到的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān),，擺脫因病致貧、因病返貧的困境,？這是興皖富民必須邁出的關(guān)鍵一步,。 ”張韶春說。
回歸公益性的第一步,，是落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任,，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。
“抽煙645人,、喝酒1185人,、缺少運(yùn)動2025人……”銅陵市幸福社區(qū)井巷衛(wèi)生服務(wù)站，為轄區(qū)8000多市民的健康狀況和生活習(xí)慣建了本“明白賬”,。 “我們對轄區(qū)居民實(shí)行積極的健康干預(yù)措施,。”站長劉琳說,，站里每年集中給60歲以上老人免費(fèi)做一次體檢,，對1000戶居民進(jìn)行上門的健康隨訪服務(wù)。
兩項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助,，是幸福社區(qū)井巷衛(wèi)生服務(wù)站的主要收入來源,。市財(cái)政會按人均30元發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，同時(shí)根據(jù)服務(wù)人數(shù)給予人均20元的藥品零差率補(bǔ)助。
“基層醫(yī)改啟動以來,，基本醫(yī)療保障制度加快落地,，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全。 ”省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍說,，全省建成了1230個(gè)政府辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，1.5萬個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室。2010年至2012年,，全省各級財(cái)政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入總量為88億元,，年均增長32.4%。
為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性,，改革后,，對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府負(fù)責(zé)保障按國家規(guī)定核定的基本建設(shè),、設(shè)備購置,、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)，使其正常運(yùn)行,。
此舉切斷了醫(yī)務(wù)人員收入水平與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營收入的直接關(guān)聯(lián),，遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性。但也引發(fā)爭議,，有些專家認(rèn)為是“回到政府包辦,、吃大鍋飯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路”。
“這其實(shí)是一種誤讀,。這一套制度設(shè)計(jì)的核心是強(qiáng)化政府的辦醫(yī)責(zé)任,，奠定維護(hù)公益性的基礎(chǔ)和長效機(jī)制?！背踢M(jìn)軍說,，改革后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出核定后納入年度財(cái)政預(yù)算,，從根本上保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),。同時(shí)，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展建設(shè)支出,，由縣財(cái)政根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排,，從制度層面保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行。
這也是縣級公立醫(yī)院綜合改革因循的基本路徑,。改革后的2013年,，縣級公立醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助12.3億元，同比增長23%,。其中,，藥品“零差率”銷售每年減少的9.6億元收入，省級財(cái)政直接補(bǔ)助其中的25%。同時(shí),，增設(shè)診察費(fèi)補(bǔ)償其余的75%,，診察費(fèi)主要由醫(yī)保基金支付,。
醫(yī)改制度設(shè)計(jì)之初,，一直存在著“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的爭議。依托全民醫(yī)保體系,，建立“需方”對“供方”的購買機(jī)制,，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加完善的績效考核評價(jià)制度，可以在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí),，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,。
醫(yī)改啟動以來,，全民醫(yī)保體系建設(shè)全面提速,，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的參保率均在98%以上，籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,，2014年的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提升至390元/人,，省財(cái)政要為每位農(nóng)戶補(bǔ)貼320元，為此將投入136億元,。定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長陳必如說,，縣級公立醫(yī)院90%的住院病人是參合農(nóng)民，2/3的收入來自新農(nóng)合,，新農(nóng)合基金已成為縣級公立醫(yī)院最重要的“補(bǔ)給線”,。
“只有在病人們開始午休了，我們才有時(shí)間吃工作餐,。 ”舒城縣人民醫(yī)院腫瘤科護(hù)士長李琰說,，改革以來，她所在科室病人比以前增加20%以上,，同事們干勁都很大,，因?yàn)橹挥芯驮\量增加了，科室業(yè)務(wù)收入上去了,，大家收入才能跟著上漲,。
縣級公立醫(yī)院改革方案明確，為保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇,，2014年起,，縣級醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占總支出的比例原則上不低于35%。同時(shí),，縣級醫(yī)院全面實(shí)施崗位績效工資制度,，獎勵性績效工資占績效工資比重一般不低于60%。
看上去，收入仍與業(yè)務(wù)量掛鉤,，但改革前是“以藥補(bǔ)醫(yī)”,，改革后是“以技補(bǔ)醫(yī)”。
“藥品加成模式下,，醫(yī)生某種程度扮演著銷售藥品的‘商人’角色,。”定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科科主任嚴(yán)璟說,，新的績效考核模式,，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)上不斷成長，這是調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的根本,。
“改革前,，全院只有不到10位醫(yī)生具備研究生學(xué)歷，沒有博士生,，只有1個(gè)科室被評為全省特色?？啤?”馬鞍山市人民醫(yī)院院長何仿介紹,，現(xiàn)在已經(jīng)吸引8個(gè)博士生,，100多個(gè)碩士生，另外還有130多個(gè)人正在接受研究生教育,，同時(shí),，已經(jīng)有兩個(gè)科室躋身國家級臨床重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，兩個(gè)科室成為全省重點(diǎn)培育的?？?。
鼓勵醫(yī)務(wù)人員注重提升專業(yè)技能，讓更多患者接受到了更高水平,、更加專業(yè)的診療服務(wù),。2013年，全省縣級醫(yī)院門急診人次同比增長13.3%,，出院人次增長4.4%,。 “住院人數(shù)特別是接受手術(shù)人數(shù)的增加，是診療水平提升的重要標(biāo)志,。 ”何仿說,。
5年來，醫(yī)改深入推進(jìn),，使得更多人看得上病,、看得起病、看得好病,。醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)也越來越重,。目前很多地方新農(nóng)合基金當(dāng)年的支付率已經(jīng)接近、達(dá)到甚至超過100%,，這讓改革醫(yī)?；I資、支付方式,，創(chuàng)新醫(yī)院控費(fèi)模式,、避免過度醫(yī)療等擺上更加緊迫的議事日程。
如何保障持續(xù)性,，已經(jīng)成為醫(yī)改深入推進(jìn)面臨的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn),。但只要堅(jiān)持讓最大多數(shù)人得實(shí)惠的方向不動搖，一定會闖出改革新路,。
“網(wǎng)底”如何織牢,？
—沿著保基本,、強(qiáng)基層,、建機(jī)制的改革路徑，推動醫(yī)療資源下沉,，筑牢第一道健康“保障線”
醫(yī)改前,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成率平均達(dá)90%左右,。改革后,，基本藥物全部零差率銷售，中標(biāo)價(jià)格較國家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%,；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員所占比例達(dá)到87.2%,，比醫(yī)改前提高10個(gè)百分點(diǎn)。
在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下,，藥品加成的口子越開越大,。醫(yī)改前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成率平均達(dá)90%左右,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成比例普遍在60%以上,，村衛(wèi)生室在80%以上，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加成比例在90%以上,，甚至高達(dá)167%,。
打破持續(xù)多年的利益固化格局，不僅需要勇氣,，更需要縝密的制度設(shè)計(jì)和完備的操作方案,。
“現(xiàn)在，藥也便宜,，看病也便宜,，出去看病不劃算,。”67歲的馬鞍山市當(dāng)涂縣江心鄉(xiāng)彭太村村民孫治勇老人因患有心臟病,、氣管炎等慢性病,，需要經(jīng)常“吊水”,，他如今更樂意到村衛(wèi)生室看病,。
老人感受到的“藥便宜”，得益于基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面實(shí)施,。 2010年9月,，安徽在全國率先按照“招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一,、量價(jià)掛鉤,、雙信封制、集中支付,、全程監(jiān)督”的辦法,，完成了基本藥物省集中招標(biāo)采購，基本藥物中標(biāo)價(jià)格較國家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%,。同年12月,，完成了省補(bǔ)充藥品省集中招標(biāo)采購，藥價(jià)平均下降53.2%,。
“為保證藥品配送供應(yīng),，省醫(yī)藥集中采購服務(wù)中心建立了黑名單制度和定期通報(bào)制，采取劃定采購時(shí)點(diǎn),、統(tǒng)一提交采購計(jì)劃,、縣國庫中心集中交付等辦法，保證藥品及時(shí)配送,、藥款及時(shí)支付,。”程進(jìn)軍說,，基本藥物制度的操作方案越來越成熟,，曾一度困擾基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“缺藥”難題也得到破解。從2010年9月20日至2013年8月底,，全省108個(gè)縣（市,、區(qū)）的1784家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在網(wǎng)上集中采購藥品，累計(jì)采購金額66.97億元,，累計(jì)配送率為95.11%,，入庫率為92.57%。
清除歷史沉疴,，不僅要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制,，更需要增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,，織牢基本醫(yī)療保障網(wǎng)的“網(wǎng)底”。
基層醫(yī)改對基層醫(yī)療衛(wèi)生在體制機(jī)制上進(jìn)行了一次“大洗牌”,。 “基層醫(yī)改路徑很明確,，就是‘保基本,、強(qiáng)基層,、建機(jī)制’。 ”省發(fā)展改革委副主任,、省醫(yī)改辦副主任余群說,。
保基本,，就是著眼于提高全民健康水平,，為基層群眾的健康構(gòu)筑安全有效的“第一道保障線”。
強(qiáng)基層,，就是增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，方便基層群眾就醫(yī),。
建機(jī)制,，就是以實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售為突破口，構(gòu)建公益性的管理體制,、競爭性的用人機(jī)制,、激勵性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制和長效性的補(bǔ)償機(jī)制等,。
“改革后,，縣財(cái)政每年投入超過2000萬元來保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),，這在以前是很難想像的,。 ”當(dāng)涂縣衛(wèi)生局局長王勝年說。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能不僅僅體現(xiàn)在能看病上,，而且要在“社區(qū)首診,、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)新格局中承擔(dān)起“兜底”的功能。在基層醫(yī)改中,，我省明確提出建設(shè)“30分鐘就醫(yī)服務(wù)圈”,，并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院、每個(gè)村建一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室,。
織密這張分級診療的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng),，離不開“點(diǎn)多面廣”的村衛(wèi)生室，村醫(yī)的作用至關(guān)重要,。改革前,，村醫(yī)更多是“單干”的,，收入水平與診療水平直接相關(guān)。改革后,，通過逐步提高對村衛(wèi)生室提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),、藥品零差率補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、一般診療費(fèi)人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),、縣級財(cái)政為每個(gè)村衛(wèi)生室落實(shí)運(yùn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等補(bǔ)償手段,，如今，每1000個(gè)農(nóng)業(yè)戶籍人口配備1名村醫(yī)的村衛(wèi)生室,，村醫(yī)人均年收入3萬元左右,。
“對于一些從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富、專業(yè)水平受到群眾高度認(rèn)可的村醫(yī),，我們嘗試通過更加市場化的方式來調(diào)動他們?yōu)橹苓吶罕娍床〉姆e極性,。”當(dāng)涂縣衛(wèi)生局村衛(wèi)生室一體化管理辦公室常務(wù)副主任張國寶說,，當(dāng)涂縣對村衛(wèi)生室實(shí)施分類管理,，一類是115個(gè)公益性的村衛(wèi)生室，第二類是45個(gè)市場化的“村衛(wèi)生二室”,。村衛(wèi)生二室的診療場所由申請村醫(yī)自行解決,，依法執(zhí)業(yè)、自主經(jīng)營,，其提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品在政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)自主定價(jià),，不承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，不享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)及藥品零差率銷售補(bǔ)助,，不享受新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和一般診療費(fèi)補(bǔ)償政策,。
“我們鎮(zhèn)有11個(gè)村衛(wèi)生室，6個(gè)二室,。 ”當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長王兵說,，一室（公益性的村衛(wèi)生室）買不到的藥，在二室能買到,，一室有價(jià)格優(yōu)勢,，老百姓看病便宜，自付部分不超過10元,，二室則憑醫(yī)技自己創(chuàng)收,。一室、二室互相制約,，老百姓真正得到了實(shí)惠,。這符合鼓勵多元辦醫(yī)的改革大方向。
堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場機(jī)制相結(jié)合,，滿足多樣化,、多層次醫(yī)療衛(wèi)生需求,。率先回歸公益性的我省基層醫(yī)改，這一次又在為深化醫(yī)改探索新路徑,。
