“我一個(gè)月要用兩三支胰島素,，以前每支250元，醫(yī)改后只要204元,，一年能節(jié)省1000多元,。 ”59歲的陳學(xué)濤是霍山縣人民醫(yī)院內(nèi)科病房的住院患者，患有心臟病,、糖尿病等慢性病,。
陳學(xué)濤每年住院不下10次，對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革帶來(lái)的實(shí)惠,，他有本“明白賬”：“以前每次要花四五千,，現(xiàn)在報(bào)銷完只要七八百，一年至少能省幾萬(wàn)塊,。 ”
從基層醫(yī)改到縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,，再到城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，安徽醫(yī)改自從2009年啟動(dòng)以來(lái),，整整走過(guò)5年的歷程,。
5年來(lái)，安徽醫(yī)改在回歸公益性的導(dǎo)向下,，破解“看病難,、看病貴”痼疾；在頂層推動(dòng)與基層摸著石頭過(guò)河中,，不斷調(diào)整完善制度設(shè)計(jì),；在各執(zhí)一詞的叫好聲與爭(zhēng)議聲中，突破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益固化籓籬,。
沒(méi)有全民的健康就沒(méi)有全面的小康,，安徽醫(yī)改堅(jiān)守以人為本的理念，激發(fā)醫(yī)者仁心的情懷,。
“希望安徽省繼續(xù)發(fā)揮好醫(yī)改排頭兵作用,，力爭(zhēng)在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)方面走在全國(guó)前列。 ”2013年，中共中央政治局委員,、國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|在安徽調(diào)研時(shí)的這番話,，既是對(duì)安徽5年醫(yī)改路的充分肯定，也是殷切的期望和更大的鞭策,。
為了6900萬(wàn)人的健康，安徽醫(yī)改正在深水區(qū)奮力前行,。
“公認(rèn)的難題”何解,？
—認(rèn)準(zhǔn)回歸公益的方向，調(diào)動(dòng)積極性,，保障持續(xù)性,，走出“依靠人民推動(dòng)改革”的路子
2010年以來(lái)，各級(jí)財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入年均增長(zhǎng)32%以上,；2013年,，縣級(jí)公立醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助12.3億元，增長(zhǎng)23%,，門急診服務(wù)人次同比增長(zhǎng)13%以上,。
78歲的王安雨老人說(shuō)，村醫(yī)吳大福讓他想起以前的“赤腳醫(yī)生”：在老百姓最需要的時(shí)候上門看病,，不圖什么回報(bào),。
王安雨老人是當(dāng)涂縣江心鄉(xiāng)彭太村的村民，常往村衛(wèi)生室跑,。吳大福時(shí)常給他量量血壓,，檢查檢查身體。
吳大福當(dāng)了20多年村醫(yī),?！搬t(yī)改前，主要是看病掙藥費(fèi),，現(xiàn)在擔(dān)子更重了,。”除了看病,，他還得給村民做定期體檢,，建立和完善健康檔案。
打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”痼疾,，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性,，是安徽醫(yī)改牢牢堅(jiān)持的改革方向。
2009年,，安徽開始在全省32個(gè)縣（市,、區(qū)）啟動(dòng)基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)。 2010年9月1日，全省所有政府舉辦的基層醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部建立基本藥物制度,，全部實(shí)行“零差率”銷售,。安徽在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)改“全覆蓋”。
醫(yī)改,，公認(rèn)的世界級(jí)難題,。安徽主動(dòng)觸及這一改革難題，知難而上,、執(zhí)著向前,。縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革2012年11月1日在21個(gè)縣試點(diǎn),，1個(gè)半月后的12月15日就全面推開,。
是什么給了安徽“啃硬骨頭”、往最難處用力的信心和勇氣,？
“在醫(yī)改上先行一步,，是安徽省委省政府從安徽基本省情出發(fā)作出的科學(xué)決策?！笔“l(fā)展改革委主任,、省醫(yī)改辦主任張韶春說(shuō)，安徽是農(nóng)業(yè)大省,，城鎮(zhèn)化率不足50%,，近4000萬(wàn)人口仍然生活在農(nóng)村，70%以上的人口生活在縣域,。
“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不回歸公益性,，怎么能減輕最大多數(shù)人隨時(shí)可能遇到的沉重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，擺脫因病致貧,、因病返貧的困境,？這是興皖富民必須邁出的關(guān)鍵一步。 ”張韶春說(shuō),。
回歸公益性的第一步,，是落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,。
“抽煙645人,、喝酒1185人、缺少運(yùn)動(dòng)2025人……”銅陵市幸福社區(qū)井巷衛(wèi)生服務(wù)站,，為轄區(qū)8000多市民的健康狀況和生活習(xí)慣建了本“明白賬”,。 “我們對(duì)轄區(qū)居民實(shí)行積極的健康干預(yù)措施?！闭鹃L(zhǎng)劉琳說(shuō),，站里每年集中給60歲以上老人免費(fèi)做一次體檢,，對(duì)1000戶居民進(jìn)行上門的健康隨訪服務(wù)。
兩項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助,，是幸福社區(qū)井巷衛(wèi)生服務(wù)站的主要收入來(lái)源,。市財(cái)政會(huì)按人均30元發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，同時(shí)根據(jù)服務(wù)人數(shù)給予人均20元的藥品零差率補(bǔ)助,。
“基層醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái),，基本醫(yī)療保障制度加快落地，全省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全,。 ”省醫(yī)改辦專職副主任程進(jìn)軍說(shuō),，全省建成了1230個(gè)政府辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，1.5萬(wàn)個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室,。2010年至2012年，全省各級(jí)財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入總量為88億元,，年均增長(zhǎng)32.4%,。
為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，改革后,，對(duì)政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，政府負(fù)責(zé)保障按國(guó)家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置,、人員經(jīng)費(fèi)和其承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi),，使其正常運(yùn)行。
此舉切斷了醫(yī)務(wù)人員收入水平與醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)收入的直接關(guān)聯(lián),，遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性,。但也引發(fā)爭(zhēng)議，有些專家認(rèn)為是“回到政府包辦,、吃大鍋飯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路”,。
“這其實(shí)是一種誤讀。這一套制度設(shè)計(jì)的核心是強(qiáng)化政府的辦醫(yī)責(zé)任,，奠定維護(hù)公益性的基礎(chǔ)和長(zhǎng)效機(jī)制,。”程進(jìn)軍說(shuō),，改革后,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)支出核定后納入年度財(cái)政預(yù)算，從根本上保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),。同時(shí),，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置等發(fā)展建設(shè)支出，由縣財(cái)政根據(jù)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃足額安排,，從制度層面保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行,。
這也是縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革因循的基本路徑。改革后的2013年，縣級(jí)公立醫(yī)院獲得財(cái)政補(bǔ)助12.3億元,，同比增長(zhǎng)23%,。其中，藥品“零差率”銷售每年減少的9.6億元收入,，省級(jí)財(cái)政直接補(bǔ)助其中的25%,。同時(shí)，增設(shè)診察費(fèi)補(bǔ)償其余的75%,，診察費(fèi)主要由醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>
醫(yī)改制度設(shè)計(jì)之初,，一直存在著“補(bǔ)供方”與“補(bǔ)需方”的爭(zhēng)議,。依托全民醫(yī)保體系，建立“需方”對(duì)“供方”的購(gòu)買機(jī)制,，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立更加完善的績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度,，可以在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,。
醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái),，全民醫(yī)保體系建設(shè)全面提速，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保的參保率均在98%以上,，籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高,，2014年的新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)提升至390元/人，省財(cái)政要為每位農(nóng)戶補(bǔ)貼320元,，為此將投入136億元,。定遠(yuǎn)縣總醫(yī)院院長(zhǎng)陳必如說(shuō)，縣級(jí)公立醫(yī)院90%的住院病人是參合農(nóng)民,，2/3的收入來(lái)自新農(nóng)合,，新農(nóng)合基金已成為縣級(jí)公立醫(yī)院最重要的“補(bǔ)給線”。
“只有在病人們開始午休了,，我們才有時(shí)間吃工作餐,。 ”舒城縣人民醫(yī)院腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)李琰說(shuō)，改革以來(lái),，她所在科室病人比以前增加20%以上,，同事們干勁都很大，因?yàn)橹挥芯驮\量增加了,，科室業(yè)務(wù)收入上去了,，大家收入才能跟著上漲。
縣級(jí)公立醫(yī)院改革方案明確,，為保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇,，2014年起,，縣級(jí)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占總支出的比例原則上不低于35%。同時(shí),，縣級(jí)醫(yī)院全面實(shí)施崗位績(jī)效工資制度,，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占績(jī)效工資比重一般不低于60%。
看上去,，收入仍與業(yè)務(wù)量掛鉤,，但改革前是“以藥補(bǔ)醫(yī)”，改革后是“以技補(bǔ)醫(yī)”,。
“藥品加成模式下,，醫(yī)生某種程度扮演著銷售藥品的‘商人’角色?！倍ㄟh(yuǎn)縣總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科科主任嚴(yán)璟說(shuō),，新的績(jī)效考核模式，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)上不斷成長(zhǎng),，這是調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性的根本,。
“改革前，全院只有不到10位醫(yī)生具備研究生學(xué)歷,，沒(méi)有博士生,，只有1個(gè)科室被評(píng)為全省特色?？?。 ”馬鞍山市人民醫(yī)院院長(zhǎng)何仿介紹，現(xiàn)在已經(jīng)吸引8個(gè)博士生,，100多個(gè)碩士生,，另外還有130多個(gè)人正在接受研究生教育，同時(shí),，已經(jīng)有兩個(gè)科室躋身國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目,，兩個(gè)科室成為全省重點(diǎn)培育的專科,。
鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員注重提升專業(yè)技能,，讓更多患者接受到了更高水平、更加專業(yè)的診療服務(wù),。2013年,，全省縣級(jí)醫(yī)院門急診人次同比增長(zhǎng)13.3%，出院人次增長(zhǎng)4.4%,。 “住院人數(shù)特別是接受手術(shù)人數(shù)的增加,，是診療水平提升的重要標(biāo)志。 ”何仿說(shuō),。
5年來(lái),，醫(yī)改深入推進(jìn),，使得更多人看得上病、看得起病,、看得好病,。醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)也越來(lái)越重,。目前很多地方新農(nóng)合基金當(dāng)年的支付率已經(jīng)接近,、達(dá)到甚至超過(guò)100%，這讓改革醫(yī)?；I資,、支付方式，創(chuàng)新醫(yī)院控費(fèi)模式,、避免過(guò)度醫(yī)療等擺上更加緊迫的議事日程,。
如何保障持續(xù)性，已經(jīng)成為醫(yī)改深入推進(jìn)面臨的現(xiàn)實(shí)考驗(yàn),。但只要堅(jiān)持讓最大多數(shù)人得實(shí)惠的方向不動(dòng)搖,，一定會(huì)闖出改革新路。
“網(wǎng)底”如何織牢,？
—沿著?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制的改革路徑,，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，筑牢第一道健康“保障線”
醫(yī)改前,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成率平均達(dá)90%左右,。改革后，基本藥物全部零差率銷售,，中標(biāo)價(jià)格較國(guó)家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%,；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員所占比例達(dá)到87.2%，比醫(yī)改前提高10個(gè)百分點(diǎn),。
在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下,，藥品加成的口子越開越大。醫(yī)改前,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品加成率平均達(dá)90%左右,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品加成比例普遍在60%以上，村衛(wèi)生室在80%以上,，相當(dāng)一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加成比例在90%以上,，甚至高達(dá)167%。
打破持續(xù)多年的利益固化格局,，不僅需要勇氣,，更需要縝密的制度設(shè)計(jì)和完備的操作方案,。
“現(xiàn)在，藥也便宜,，看病也便宜,，出去看病不劃算?！?7歲的馬鞍山市當(dāng)涂縣江心鄉(xiāng)彭太村村民孫治勇老人因患有心臟病,、氣管炎等慢性病，需要經(jīng)?！暗跛?，他如今更樂(lè)意到村衛(wèi)生室看病。
老人感受到的“藥便宜”,，得益于基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面實(shí)施,。 2010年9月，安徽在全國(guó)率先按照“招生產(chǎn)企業(yè),、招采合一,、量?jī)r(jià)掛鉤、雙信封制,、集中支付,、全程監(jiān)督”的辦法，完成了基本藥物省集中招標(biāo)采購(gòu),，基本藥物中標(biāo)價(jià)格較國(guó)家指導(dǎo)價(jià)平均下降52.8%,。同年12月，完成了省補(bǔ)充藥品省集中招標(biāo)采購(gòu),，藥價(jià)平均下降53.2%,。
“為保證藥品配送供應(yīng),，省醫(yī)藥集中采購(gòu)服務(wù)中心建立了黑名單制度和定期通報(bào)制,，采取劃定采購(gòu)時(shí)點(diǎn)、統(tǒng)一提交采購(gòu)計(jì)劃,、縣國(guó)庫(kù)中心集中交付等辦法,，保證藥品及時(shí)配送、藥款及時(shí)支付,?！背踢M(jìn)軍說(shuō)，基本藥物制度的操作方案越來(lái)越成熟,，曾一度困擾基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“缺藥”難題也得到破解,。從2010年9月20日至2013年8月底，全省108個(gè)縣（市,、區(qū)）的1784家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在網(wǎng)上集中采購(gòu)藥品,，累計(jì)采購(gòu)金額66.97億元,，累計(jì)配送率為95.11%，入庫(kù)率為92.57%,。
清除歷史沉疴,，不僅要破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制，更需要增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,，織牢基本醫(yī)療保障網(wǎng)的“網(wǎng)底”,。
基層醫(yī)改對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生在體制機(jī)制上進(jìn)行了一次“大洗牌”。 “基層醫(yī)改路徑很明確,，就是‘?；尽?qiáng)基層,、建機(jī)制’,。 ”省發(fā)展改革委副主任、省醫(yī)改辦副主任余群說(shuō),。
?；荆褪侵塾谔岣呷窠】邓?，為基層群眾的健康構(gòu)筑安全有效的“第一道保障線”,。
強(qiáng)基層，就是增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),，方便基層群眾就醫(yī)。
建機(jī)制,，就是以實(shí)現(xiàn)藥品零差率銷售為突破口,，構(gòu)建公益性的管理體制、競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制,、激勵(lì)性的分配機(jī)制,、規(guī)范性的藥品采購(gòu)機(jī)制和長(zhǎng)效性的補(bǔ)償機(jī)制等。
“改革后,，縣財(cái)政每年投入超過(guò)2000萬(wàn)元來(lái)保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn),，這在以前是很難想像的。 ”當(dāng)涂縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)王勝年說(shuō),。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能不僅僅體現(xiàn)在能看病上,，而且要在“社區(qū)首診、分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療服務(wù)新格局中承擔(dān)起“兜底”的功能,。在基層醫(yī)改中,，我省明確提出建設(shè)“30分鐘就醫(yī)服務(wù)圈”，并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生院,、每個(gè)村建一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室,。
織密這張分級(jí)診療的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng),，離不開“點(diǎn)多面廣”的村衛(wèi)生室，村醫(yī)的作用至關(guān)重要,。改革前,，村醫(yī)更多是“單干”的，收入水平與診療水平直接相關(guān),。改革后,，通過(guò)逐步提高對(duì)村衛(wèi)生室提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、藥品零差率補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),、一般診療費(fèi)人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),、縣級(jí)財(cái)政為每個(gè)村衛(wèi)生室落實(shí)運(yùn)行補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等補(bǔ)償手段，如今,，每1000個(gè)農(nóng)業(yè)戶籍人口配備1名村醫(yī)的村衛(wèi)生室,，村醫(yī)人均年收入3萬(wàn)元左右。
“對(duì)于一些從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富,、專業(yè)水平受到群眾高度認(rèn)可的村醫(yī),，我們嘗試通過(guò)更加市場(chǎng)化的方式來(lái)調(diào)動(dòng)他們?yōu)橹苓吶罕娍床〉姆e極性?！碑?dāng)涂縣衛(wèi)生局村衛(wèi)生室一體化管理辦公室常務(wù)副主任張國(guó)寶說(shuō),，當(dāng)涂縣對(duì)村衛(wèi)生室實(shí)施分類管理，一類是115個(gè)公益性的村衛(wèi)生室,，第二類是45個(gè)市場(chǎng)化的“村衛(wèi)生二室”,。村衛(wèi)生二室的診療場(chǎng)所由申請(qǐng)村醫(yī)自行解決，依法執(zhí)業(yè),、自主經(jīng)營(yíng),，其提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品在政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)自主定價(jià)，不承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù),，不享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)及藥品零差率銷售補(bǔ)助,，不享受新農(nóng)合門診統(tǒng)籌和一般診療費(fèi)補(bǔ)償政策。
“我們鎮(zhèn)有11個(gè)村衛(wèi)生室,，6個(gè)二室,。 ”當(dāng)涂縣太白鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)王兵說(shuō),，一室（公益性的村衛(wèi)生室）買不到的藥,，在二室能買到，一室有價(jià)格優(yōu)勢(shì),，老百姓看病便宜,，自付部分不超過(guò)10元，二室則憑醫(yī)技自己創(chuàng)收,。一室,、二室互相制約,，老百姓真正得到了實(shí)惠。這符合鼓勵(lì)多元辦醫(yī)的改革大方向,。
堅(jiān)持政府主導(dǎo)與引入市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合,，滿足多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生需求,。率先回歸公益性的我省基層醫(yī)改,，這一次又在為深化醫(yī)改探索新路徑。
