那么,，北京醫(yī)改下一步究竟會(huì)怎么辦,？
2014年10月14日，北京市公布《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的《若干意見》》（以下稱“《若干意見》”）,?！度舾梢庖姟纷鳛楸本┦邢乱徊结t(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)未來5-8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署,。
作為頂層設(shè)計(jì),，《若干意見》突破了以前政策文件的形式，針對(duì)服務(wù)體系,、人事,、補(bǔ)償?shù)任鍌€(gè)問題做出改革部署。從已經(jīng)公布的《若干意見》看,，北京市的改革新政可以稱得上“大尺度”,，人事薪酬制度改革、醫(yī)保管理方式改革,、財(cái)政補(bǔ)償方式改革等眾多關(guān)鍵改革舉措悉數(shù)在列,。
如北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳所言，這份改革方案是在過往整個(gè)改革經(jīng)驗(yàn)的梳理,、總結(jié),、反思基礎(chǔ)上形成的，對(duì)下一步醫(yī)改的每一項(xiàng)措施都有系統(tǒng)深入的考慮,。
近日,，韓曉芳接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獨(dú)家專訪，系統(tǒng)細(xì)致地對(duì)整部文件做了全面解讀,。
“升級(jí)版”的北京醫(yī)改新政直指改革的核心問題,，比如對(duì)公益性的認(rèn)識(shí)、醫(yī)院人事制度改革等,，這讓北京醫(yī)改的未來備受期待,。
升級(jí)版方案五大核心問題
改革洼地正是分級(jí)診療體系尚不健全的表現(xiàn),。
從格局上看，這份剛剛發(fā)布的《若干意見》呈現(xiàn)出了與以往十分不同的鮮明特點(diǎn)：問題導(dǎo)向,。
經(jīng)過梳理,，北京醫(yī)改下一步要集中力量解決的是五大方面的問題：醫(yī)療服務(wù)體系、人事薪酬制度,、補(bǔ)償機(jī)制,、監(jiān)督治理體制以及信息化建設(shè)。
首先,，“醫(yī)療服務(wù)體系不解決,，現(xiàn)在很多的專項(xiàng)改革都是事倍功半。比如說五家試點(diǎn)醫(yī)院改革效果很好,，但是有一個(gè)問題,，正因?yàn)楦母镄Ч脜s把患者倒吸上來了（改革后，試點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)降低,，就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕）,。所以，我們必須體系性地解決這個(gè)問題,?！表n曉芳說。
考慮體系性的解決,，顯然是因?yàn)楸本┦锌吹搅诉@個(gè)問題的復(fù)雜性,。比如“改革洼地”的問題，這正是患者無序就醫(yī),、分級(jí)診療體系尚不健全的表現(xiàn),。
醫(yī)療服務(wù)體系所表現(xiàn)出來的種種問題，又是多重因素共同導(dǎo)致的結(jié)果,。比如在分級(jí)診療所遇到的關(guān)鍵問題就是人才的“倒三角”結(jié)構(gòu),，醫(yī)療人才短缺的基層難以取得患者的信任,。而人才的“倒三角”結(jié)構(gòu),，根源則在于公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事薪酬制度。
“目前公立醫(yī)院仍實(shí)行事業(yè)單位的‘單位人’管理制度,，醫(yī)療資源仍然無法流動(dòng)起來,。”韓曉芳說,，“公立醫(yī)院仍然采取事業(yè)單位的工資制度,，沒有能夠反映出醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)投入大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)特點(diǎn),?！?/p>
人事薪酬制度還不僅僅影響醫(yī)療服務(wù)體系,，還影響法人治理機(jī)制、社會(huì)資本辦醫(yī),、醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),，甚至醫(yī)患關(guān)系和諧。
再有一個(gè)核心問題是公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,。
國家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃曾對(duì)此有過清晰的表述：由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。但政府財(cái)政和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道該如何補(bǔ)卻是個(gè)非常復(fù)雜的問題,，而且也牽扯到整個(gè)醫(yī)改中最主要的爭論：公益性,。
有觀點(diǎn)認(rèn)為，政府給醫(yī)院投入的比重,，代表了政府政策的理念和公立醫(yī)院公益性水平的高低,。言下之意，政府投入越多,，公立醫(yī)院才越公益,。“但政府花的是納稅人的錢,，公益性是要求政府把納稅人的錢花好,、花得有效率，而不是花得越多越公平,?！表n曉芳說。
“大家都在說公益性,，什么是公益性,？我們認(rèn)為，公益性就是基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到公平可及,、科學(xué)有效,、以人為本?！边@十二個(gè)字是韓曉芳總結(jié)出的公益性,，“政府要保障公益性，應(yīng)該保的是基本醫(yī)療服務(wù),，而且可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供,，也可以購買服務(wù)來提供?！?/p>
除了財(cái)政,，補(bǔ)償機(jī)制還涉及到價(jià)格和醫(yī)保的問題。現(xiàn)行“重物輕人”扭曲的價(jià)格體系早已倍受詬病,，而醫(yī)?；鸸┙o的有限性和需求快速增長的矛盾則越來越突出,，這背后是醫(yī)保支付方式、管理水平,、使用效率等一系列問題,。
醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的行政化色彩還非常濃重，管辦不分,、政事不分的問題還沒有得到徹底解決,，行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制還沒有建立起來,。尤其是在北京“八路大軍辦醫(yī)”的背景下,，條塊分割成為監(jiān)管體系最為突出的問題。
醫(yī)療信息化成為影響全局的改革則要從兩個(gè)層面看,，一個(gè)是分散化,、重復(fù)化、碎片化的問題非常突出,，資源不能共享,，造成大量浪費(fèi)和管理漏洞。
另一方面,，“信息化是一個(gè)很好的手段,，可以有效地提高我們優(yōu)質(zhì)資源的輻射功能，大幅度增加優(yōu)質(zhì)資源的供給,，緩解看病難,。與此同時(shí)，在提升居民整體健康水平方面,，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也將發(fā)揮越來越重要的作用,。”韓曉芳說,。
針對(duì)五個(gè)核心問題,，《若干意見》提出完善以人民健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系，建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,，改革補(bǔ)償機(jī)制,，改革監(jiān)督治理體制，以及加快推進(jìn)信息化建設(shè)等五個(gè)方面系統(tǒng)的改革措施,。
再次厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系
醫(yī)改說到底是改政府,，包括制度,、機(jī)制,、理念和做法。
以問題為導(dǎo)向的改革路徑,，實(shí)際上反映了北京的整體設(shè)計(jì)思路,。
《若干意見》的總體思路概括起來是“四個(gè)堅(jiān)持”,。首先一個(gè)“堅(jiān)持”是新醫(yī)改中最為人熟知的內(nèi)容，即?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制,?！霸谶@個(gè)基本原則的背后，是要處理好政府與市場(chǎng),、公平與效率,、基本與非基本的關(guān)系?！表n曉芳說,。
這三個(gè)關(guān)系可以說是整個(gè)新醫(yī)改當(dāng)中爭議、討論最突出的內(nèi)容,，但也確實(shí)最為關(guān)鍵,，涉及到整個(gè)醫(yī)改的走向。
尤其是政府與市場(chǎng)的關(guān)系,，在改革實(shí)踐當(dāng)中長期缺乏統(tǒng)一意見,。但隨著各地方醫(yī)改不斷積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤其是十八大,、十八屆三中全會(huì)對(duì)未來改革與發(fā)展思路的明確,，醫(yī)改當(dāng)中如何處理政府與市場(chǎng)關(guān)系也越來越清晰。
以北京市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭起草的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》為例,，政府與市場(chǎng)的關(guān)系表述為“政府引導(dǎo),、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”。政府的“引導(dǎo)”是強(qiáng)化在制度建設(shè),、規(guī)劃設(shè)計(jì),、政策引導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管等方面的作用，而市場(chǎng)的“驅(qū)動(dòng)”則是在資源配置中的決定性作用,。
如果這樣的思路能夠貫徹落實(shí),，包括衛(wèi)生和醫(yī)保的管辦分開、社會(huì)辦醫(yī),、補(bǔ)償機(jī)制等當(dāng)中很多爭議實(shí)際上都可以迎刃而解,。而現(xiàn)在這些爭議還存在的根源，正是政府究竟應(yīng)該發(fā)揮怎樣的職能并不明確,。
“這個(gè)一定要有清晰的認(rèn)識(shí),。醫(yī)改說到底是改政府，包括政府的制度,、機(jī)制,、理念和做法,。”韓曉芳說,。
關(guān)于改革措施如何落地,，北京市也做了相應(yīng)的考慮。韓曉芳說：“這是一個(gè)綱領(lǐng)性的建議,，今后我們公立醫(yī)院,、社會(huì)辦醫(yī)等各個(gè)專項(xiàng)改革，都要在這五大方面的改革思路的總框架下來協(xié)調(diào)推進(jìn),、分步實(shí)施,。我們計(jì)劃用5-8年，讓這個(gè)方案逐步落地,?！?/p>
分級(jí)診療重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系
大醫(yī)院壓縮普通門診，財(cái)政不支持蓋門診大樓,。
分級(jí)診療已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)改的共識(shí),，地方也在探索實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的路徑。有些強(qiáng)制規(guī)定了首診,、轉(zhuǎn)診的程序,，有些則寄希望于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等途徑來實(shí)現(xiàn),。
分級(jí)診療主要解決的是患者無序就醫(yī)的問題,。因?yàn)槿绻颊呃^續(xù)無序地涌入大醫(yī)院，公立醫(yī)院改革成效很難被公眾所感知,，而且也很可能造成改革事倍功半,。新醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層，正是希望能夠引導(dǎo)普通疾病患者在基層就醫(yī),。
但問題是,，以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體構(gòu)建而成的醫(yī)療服務(wù)體系，正在源源不斷地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源積聚到大醫(yī)院,，形成所謂“倒三角”結(jié)構(gòu),。因?yàn)獒t(yī)院等級(jí)越高，掌控的資源越多,，醫(yī)務(wù)人員在職稱待遇平臺(tái)方面的條件就越優(yōu)厚,。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線以后，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的積極性難以調(diào)動(dòng),，而且基層能夠使用藥品的品種數(shù)量也有嚴(yán)格規(guī)定,，導(dǎo)致不少患者不得不到大醫(yī)院開藥。“醫(yī)”,、“藥”兩方面的問題,，又制約了基層已有的服務(wù)能力的發(fā)揮,。
在這樣的背景下,，基層缺乏足夠醫(yī)療人才，技術(shù)水平,、服務(wù)能力薄弱,，無法取得患者的信任，而大醫(yī)院則涌入了大量小病,、常見病患者,，難以集中力量科研攻關(guān)、救治疑難重癥,。
這個(gè)問題在地方實(shí)踐中很快就表現(xiàn)出來,。青海率先出臺(tái)分級(jí)診療政策，迄今已實(shí)施一年時(shí)間,。青海省衛(wèi)計(jì)委副主任王曉勤此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)就表示,，青海省的分級(jí)診療下一步需要解決的問題之一就是，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍的問題,。
北京新出臺(tái)的《若干意見》提出建立“金字塔”型的分級(jí)診療體系,。“國務(wù)院2009年就提建立分級(jí)體系,，為什么現(xiàn)在一直建不起來呢,？就是功能定位沒有完全說清楚。我們這次就想解決這個(gè)問題,?！表n曉芳說。
在這個(gè)背景下,，北京市提出依據(jù)功能定位構(gòu)建分級(jí)診療體系,。
頂層由國家重點(diǎn)學(xué)科、臨床重點(diǎn)?？?、臨床醫(yī)學(xué)研究中心，代表國家醫(yī)學(xué)的最高水平,；中間是區(qū)域醫(yī)療中心,，負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)急難重癥的治療?；鶎佑删W(wǎng)絡(luò)化,、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括私人診所等）組成，主要承擔(dān)常見病、慢性病,、重癥康復(fù)和疾病防控,、健康促進(jìn)等功能。
《若干意見》中特別提到,，“財(cái)政,、醫(yī)保、價(jià)格,、人才,、藥物等各項(xiàng)政策措施均要圍繞這項(xiàng)改革目標(biāo)聯(lián)合發(fā)力?！表n曉芳特別對(duì)《若干意見》中的這句話做出了解讀,。
“以財(cái)政投入為例，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位,，再去購買大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)政就不會(huì)支持了,，不能盲目追求高大上；大醫(yī)院應(yīng)該著重提高急難重癥的診療水平,，壓縮普通門診,，再要建偌大的門診大樓，財(cái)政也不會(huì)支持了,?！表n曉芳說，“我們要引導(dǎo)醫(yī)生和患者一起往基層走,?！?/p>
此外，《若干意見》還提出建立醫(yī)療康復(fù)護(hù)理體系,、防治結(jié)合的健康服務(wù)體系,，并再次明確推動(dòng)多元辦醫(yī)。
“社會(huì)辦醫(yī)大量進(jìn)來以后,，應(yīng)該怎么管理是一個(gè)新課題,。特別是作為首都，北京的社會(huì)辦醫(yī)絕不能是‘散,、小,、亂’低水平的發(fā)展模式，一定要高起點(diǎn),、規(guī)范化發(fā)展,。”韓曉芳還特別談到,，“公立醫(yī)院有成熟的技術(shù)和管理的經(jīng)驗(yàn),，怎么能與社會(huì)力量嫁接讓它能夠高起點(diǎn),。這方面我們支持多做探索?！?/p>
從“單位人”到“職業(yè)人”
改革思路是弱化“編制”的影響,。
“這幾年，人事薪酬制度改革嚴(yán)重滯后,，影響了公立醫(yī)院,、社會(huì)辦醫(yī)等單項(xiàng)改革的推進(jìn)。而且由于改革不到位,，人員積極性不夠,。包括公眾反映比較強(qiáng)烈的紅包,、回扣問題等等,，都與制度有關(guān)系?！痹陧n曉芳看來,，人事薪酬制度亟待改革。
《若干意見》在這一部分開宗明義,，精煉點(diǎn)明未來的改革方向：人事管理制度方面,，醫(yī)務(wù)人員由單位人轉(zhuǎn)向職業(yè)人；薪酬制度方面,，完善激勵(lì)約束機(jī)制,，激活人力資源。
單位人向職業(yè)人的轉(zhuǎn)變,，首先需要邁過編制這道坎,。
目前，無論是公立醫(yī)院的院長還是醫(yī)務(wù)人員,，都對(duì)編制極為重視,。首先，政府財(cái)政按照人頭給予補(bǔ)償,，這意味著有編制就會(huì)有財(cái)政投入,；第二，由于職稱的數(shù)額是以編制為基數(shù)計(jì)算的,，編制數(shù)影響著職稱配置比例,；第三，編制內(nèi)的人員,，社會(huì)保障都是由政府財(cái)政來保障,。
《若干意見》對(duì)此所采取的改革思路是弱化編制的影響，實(shí)行“同崗?fù)晖觥?，將醫(yī)務(wù)人員納入社會(huì)保障體系,，減少有編制和無編制的差異,。在此基礎(chǔ)上，通過健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度,、推行全員合同聘用制,，建立靈活的用人制度。
值得關(guān)注的是,，《若干意見》提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用全職,、兼職等多種用工形式，并且推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，允許政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職或者開辦私人診所,。
怎么理解這個(gè)全職和兼職？
“舉個(gè)例子,，有些醫(yī)師可以在這個(gè)崗位上與這家醫(yī)院簽約三天,，另外兩天與其他醫(yī)院簽約或者自己開診所。但在這三天里,，他必須全身心為這家醫(yī)院服務(wù),。而醫(yī)院則要保證醫(yī)生在這三天當(dāng)中的薪酬待遇并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。這就是責(zé)權(quán)利對(duì)等,。但是像管理崗位,，比如說醫(yī)院院長就必須是全職，否則誰來對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展負(fù)責(zé),？”韓曉芳說,，“一定要從人事制度改革入手，建立起來的才是真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè),?！?/p>
在人事制度方面還有一項(xiàng)不能忽視的舉措是職稱評(píng)審體系。現(xiàn)行的職稱評(píng)審體系受到很多詬病,，尤其是職稱高低與臨床能力的錯(cuò)位,。針對(duì)這個(gè)問題，《若干意見》提出建立適應(yīng)醫(yī)療,、教學(xué),、科研、管理不同崗位特點(diǎn)的職稱評(píng)審體系,，并且實(shí)行評(píng)聘分開,。
“只有在不同崗位實(shí)行不同的職稱標(biāo)準(zhǔn)，才能夠使真正適合這個(gè)崗位的人才脫穎而出,?！表n曉芳說。
不過,，人事薪酬制度涉及到國家事業(yè)單位改革的整體安排,，地方事權(quán)的范圍內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)的改革內(nèi)容較為有限,，這點(diǎn)也尤其體現(xiàn)在薪酬制度的改革方面。
“地方能做什么我們先做起來,?！表n曉芳說，“比如北京五家公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，方案就提出動(dòng)態(tài)工資總額制度,。通過建立新的績效考核制度，更好地實(shí)現(xiàn)公益性,，做大蛋糕,，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入水平的提高?！?/p>
此外,，在住院醫(yī)師和護(hù)士的培養(yǎng)方面，《若干意見》都提出了建立社會(huì)化培養(yǎng)模式的思路,。
補(bǔ)償,、醫(yī)保,、財(cái)政機(jī)制改革要?jiǎng)印罢娓瘛?/p>
探索醫(yī)保的管辦分開,。
在官方對(duì)《若干意見》做出說明的材料當(dāng)中明確提到，“補(bǔ)償機(jī)制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革,?！北本┦醒永m(xù)了此前改革的思路和經(jīng)驗(yàn)，從價(jià)格,、醫(yī)保和財(cái)政三個(gè)角度著手,。
從三個(gè)改革領(lǐng)域看，可以分成兩個(gè)層次,，一個(gè)是將已有的改革思路繼續(xù)完善深化,。
比如價(jià)格改革方面，《若干意見》提出,，按照“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整、充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”的原則,，盡快理順醫(yī)藥價(jià)格體系,，逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
在基本醫(yī)保的改革方面,，則是繼續(xù)完善相關(guān)政策制度,，包括大病、康復(fù)等保險(xiǎn)制度,，醫(yī)保的統(tǒng)籌和均等化,，支付方式改革,，價(jià)格談判和采購機(jī)制等。
財(cái)政保障機(jī)制改革方面也是再次強(qiáng)調(diào)了落實(shí)政府責(zé)任,，應(yīng)保盡保,，穩(wěn)步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化供給水平。
但在另一個(gè)層面上,，北京市這份新出臺(tái)的《若干意見》在價(jià)格,、醫(yī)保和財(cái)政三個(gè)領(lǐng)域的改革，都直接觸碰到了改革難度較大的體制機(jī)制改革,。
“現(xiàn)在梳理出的服務(wù)價(jià)格就有9000多項(xiàng),，單純依靠調(diào)價(jià)的方式，什么時(shí)候能調(diào)整完,？”韓曉芳說,，“這次我們提出改革醫(yī)藥價(jià)格的管理方式，探索按病種定價(jià),、打包定價(jià),、醫(yī)保談判定價(jià)等新型價(jià)格管理方式。當(dāng)然,，未來探索的新的定價(jià)方式也不局限于列舉這幾類,。”
相比價(jià)格改革,，醫(yī)保和財(cái)政制度改革的“尺度”顯得更大,。
《若干意見》首先明確北京市未來將構(gòu)建以基本醫(yī)保為主體，商業(yè)保險(xiǎn),、企業(yè)保險(xiǎn),、醫(yī)療互助為補(bǔ)充，醫(yī)療救助,、應(yīng)急救治為網(wǎng)底的多層次,、多元化、全覆蓋的醫(yī)療保障體系,。而突破性的是,，《若干意見》提出了醫(yī)保管理改革，尤其是探索醫(yī)保的管辦分開,。
此前,，北京市在平谷區(qū)探索共保聯(lián)辦當(dāng)中，嘗試了引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府一起來經(jīng)辦管理醫(yī)?；?，在規(guī)范診療行為、降低醫(yī)?；鹬С龇?、提高居民保障水平方面取得了不錯(cuò)的效果,。
“管辦分開主要意圖還是政府轉(zhuǎn)變職能、轉(zhuǎn)化角色,，從瑣碎的具體經(jīng)辦工作中抽身出來,，將精力集中放在制定政策、籌集資金和監(jiān)督使用這三件事上,?！表n曉芳解釋道，“而具體的經(jīng)辦管理則可以充分利用市場(chǎng)機(jī)制和信息化技術(shù),，交由專業(yè)的機(jī)構(gòu)來承擔(dān),。”
在財(cái)政保障制度方面的改革,，最引人關(guān)注的則是將財(cái)政投入重點(diǎn)從“保供方”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)需方”,，逐步加大醫(yī)保投入，合理調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入,，同時(shí)完善政府購買服務(wù)的機(jī)制,，逐步推行政府購買清單制度。
保供方還是補(bǔ)需方,，是新醫(yī)改中的又一個(gè)焦點(diǎn)爭論,。此前一直沒有明確的定論。但不能否認(rèn),，現(xiàn)在財(cái)政對(duì)供方的補(bǔ)償方式存在一定的問題,。
“政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取的是按人頭、按虧損補(bǔ)貼的方式,。但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損而言，經(jīng)營性虧損,、政策性虧損是分不出來的,。這樣一方面造成財(cái)政補(bǔ)償資金的低效和浪費(fèi)，同時(shí)也不利于推動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營管理,、提高資源的利用效率,。”韓曉芳說,。
從政府的角度,，向公眾提供醫(yī)療服務(wù)可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以購買服務(wù)提供,。
“我們要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu),，加大對(duì)醫(yī)保資金的保障力度，提高全民的醫(yī)保水平,，讓患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合適的服務(wù),，形成良性的購買服務(wù)的機(jī)制,，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者滿意的醫(yī)療服務(wù)?！痹陧n曉芳看來,，政府要代表納稅人購買更好的服務(wù)，而不應(yīng)該只是養(yǎng)機(jī)構(gòu),、養(yǎng)人,。
不是“管理”，是“治理”
發(fā)揮社會(huì)各方面作用形成綜合治理,。
“在這一部分的改革意見當(dāng)中,，我們沒有使用傳統(tǒng)的管理的概念，而延續(xù)了十八屆三中全會(huì)的精神,，采用了治理的概念,。意在強(qiáng)調(diào)，在落實(shí)政府責(zé)任的前提下,，充分發(fā)揮社會(huì)各個(gè)方面的作用,，形成一種綜合治理?！表n曉芳說,。
在改革監(jiān)督治理體制中，《若干意見》首先提出的是繼續(xù)推進(jìn)管辦分開,、政事分開,，完善公立醫(yī)院治理機(jī)制，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,。
管辦分開,，北京市已經(jīng)有所實(shí)施——成立北京市醫(yī)管局。實(shí)際上,，在前一階段的公立醫(yī)院改革中,，十七個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)基本成立了辦醫(yī)機(jī)構(gòu)，實(shí)行了管辦分開,。
但管辦分開的形式路徑爭議巨大,，而且由于種種原因，大多數(shù)地區(qū)的管辦分開尚沒有達(dá)到理想中的效果,，包括北京市,。這些因素使得管辦分開的推行面臨更多的困難，地方在探索管辦分開中也出現(xiàn)了更多猶疑,。
不過《若干意見》則明確北京市的改革方向,，管辦分開、政事分開將繼續(xù)推進(jìn)。而推進(jìn)管辦分開的另一個(gè)側(cè)面,，則是強(qiáng)化衛(wèi)生行政監(jiān)督職能,，推進(jìn)屬地化全行業(yè)管理。
“實(shí)際上,，北京管辦分開以后,，衛(wèi)生部門的監(jiān)督職能確實(shí)得到了強(qiáng)化。那么下一步繼續(xù)深化改革,，衛(wèi)生部門則要從具體的醫(yī)院舉辦職能當(dāng)中徹底擺脫出來,，把精力全部轉(zhuǎn)移到行業(yè)管理上?！表n曉芳說,。
《若干意見》特別將健全行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督體系作為一個(gè)單獨(dú)的部分提出?！斑@里邊特別提出發(fā)揮行業(yè)組織在標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化等方面的作用，這些不完全是政府的事,，今后政府往后退一退,，有些事情要讓行業(yè)組織發(fā)揮作用?！表n曉芳說,。
此外，《若干意見》在推進(jìn)信息化建設(shè)方面還提出,，加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè),；支持發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動(dòng)醫(yī)療等新興的服務(wù)業(yè)態(tài),；推進(jìn)多卡合一,，盡快實(shí)現(xiàn)居民就診一卡通；逐步整合信息資源,，推進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)藥、醫(yī)保,、健康管理信息互聯(lián)互通、資源共享,；促進(jìn)相關(guān)電子商務(wù),、信息服務(wù)和第三方支付的健康發(fā)展等。
