那么,,北京醫(yī)改下一步究竟會(huì)怎么辦,?
2014年10月14日,北京市公布《關(guān)于繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的《若干意見(jiàn)》》(以下稱“《若干意見(jiàn)》”),?!度舾梢庖?jiàn)》作為北京市下一步醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì),對(duì)未來(lái)5-8年的改革舉措做出了系統(tǒng)的部署,。
作為頂層設(shè)計(jì),,《若干意見(jiàn)》突破了以前政策文件的形式,針對(duì)服務(wù)體系,、人事、補(bǔ)償?shù)任鍌€(gè)問(wèn)題做出改革部署,。從已經(jīng)公布的《若干意見(jiàn)》看,北京市的改革新政可以稱得上“大尺度”,,人事薪酬制度改革,、醫(yī)保管理方式改革,、財(cái)政補(bǔ)償方式改革等眾多關(guān)鍵改革舉措悉數(shù)在列。
如北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳所言,,這份改革方案是在過(guò)往整個(gè)改革經(jīng)驗(yàn)的梳理、總結(jié),、反思基礎(chǔ)上形成的,,對(duì)下一步醫(yī)改的每一項(xiàng)措施都有系統(tǒng)深入的考慮。
近日,,韓曉芳接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道獨(dú)家專訪,系統(tǒng)細(xì)致地對(duì)整部文件做了全面解讀,。
“升級(jí)版”的北京醫(yī)改新政直指改革的核心問(wèn)題,,比如對(duì)公益性的認(rèn)識(shí)、醫(yī)院人事制度改革等,,這讓北京醫(yī)改的未來(lái)備受期待,。
升級(jí)版方案五大核心問(wèn)題
改革洼地正是分級(jí)診療體系尚不健全的表現(xiàn)。
從格局上看,,這份剛剛發(fā)布的《若干意見(jiàn)》呈現(xiàn)出了與以往十分不同的鮮明特點(diǎn):?jiǎn)栴}導(dǎo)向,。
經(jīng)過(guò)梳理,北京醫(yī)改下一步要集中力量解決的是五大方面的問(wèn)題:醫(yī)療服務(wù)體系,、人事薪酬制度,、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)督治理體制以及信息化建設(shè),。
首先,,“醫(yī)療服務(wù)體系不解決,現(xiàn)在很多的專項(xiàng)改革都是事倍功半,。比如說(shuō)五家試點(diǎn)醫(yī)院改革效果很好,,但是有一個(gè)問(wèn)題,正因?yàn)楦母镄Ч脜s把患者倒吸上來(lái)了(改革后,,試點(diǎn)醫(yī)院藥價(jià)降低,,就醫(yī)負(fù)擔(dān)相對(duì)減輕)。所以,,我們必須體系性地解決這個(gè)問(wèn)題,。”韓曉芳說(shuō),。
考慮體系性的解決,,顯然是因?yàn)楸本┦锌吹搅诉@個(gè)問(wèn)題的復(fù)雜性。比如“改革洼地”的問(wèn)題,,這正是患者無(wú)序就醫(yī),、分級(jí)診療體系尚不健全的表現(xiàn)。
醫(yī)療服務(wù)體系所表現(xiàn)出來(lái)的種種問(wèn)題,,又是多重因素共同導(dǎo)致的結(jié)果,。比如在分級(jí)診療所遇到的關(guān)鍵問(wèn)題就是人才的“倒三角”結(jié)構(gòu),醫(yī)療人才短缺的基層難以取得患者的信任,。而人才的“倒三角”結(jié)構(gòu),,根源則在于公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事薪酬制度。
“目前公立醫(yī)院仍實(shí)行事業(yè)單位的‘單位人’管理制度,醫(yī)療資源仍然無(wú)法流動(dòng)起來(lái),?!表n曉芳說(shuō),“公立醫(yī)院仍然采取事業(yè)單位的工資制度,,沒(méi)有能夠反映出醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)投入大,、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)特點(diǎn)?!?/p>
人事薪酬制度還不僅僅影響醫(yī)療服務(wù)體系,,還影響法人治理機(jī)制、社會(huì)資本辦醫(yī),、醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),,甚至醫(yī)患關(guān)系和諧。
再有一個(gè)核心問(wèn)題是公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,。
國(guó)家“十二五”醫(yī)改規(guī)劃曾對(duì)此有過(guò)清晰的表述:由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。但政府財(cái)政和服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)渠道該如何補(bǔ)卻是個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題,,而且也牽扯到整個(gè)醫(yī)改中最主要的爭(zhēng)論:公益性,。
有觀點(diǎn)認(rèn)為,,政府給醫(yī)院投入的比重,,代表了政府政策的理念和公立醫(yī)院公益性水平的高低。言下之意,,政府投入越多,,公立醫(yī)院才越公益?!暗ǖ氖羌{稅人的錢(qián),,公益性是要求政府把納稅人的錢(qián)花好、花得有效率,,而不是花得越多越公平?!表n曉芳說(shuō),。
“大家都在說(shuō)公益性,什么是公益性,?我們認(rèn)為,,公益性就是基本醫(yī)療服務(wù)達(dá)到公平可及、科學(xué)有效,、以人為本,。”這十二個(gè)字是韓曉芳總結(jié)出的公益性,“政府要保障公益性,,應(yīng)該保的是基本醫(yī)療服務(wù),,而且可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)提供,也可以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)來(lái)提供,?!?/p>
除了財(cái)政,補(bǔ)償機(jī)制還涉及到價(jià)格和醫(yī)保的問(wèn)題?,F(xiàn)行“重物輕人”扭曲的價(jià)格體系早已倍受詬病,,而醫(yī)保基金供給的有限性和需求快速增長(zhǎng)的矛盾則越來(lái)越突出,,這背后是醫(yī)保支付方式,、管理水平、使用效率等一系列問(wèn)題,。
醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體系的行政化色彩還非常濃重,,管辦不分、政事不分的問(wèn)題還沒(méi)有得到徹底解決,,行業(yè)自律,、社會(huì)監(jiān)督機(jī)制還沒(méi)有建立起來(lái)。尤其是在北京“八路大軍辦醫(yī)”的背景下,,條塊分割成為監(jiān)管體系最為突出的問(wèn)題,。
醫(yī)療信息化成為影響全局的改革則要從兩個(gè)層面看,一個(gè)是分散化,、重復(fù)化,、碎片化的問(wèn)題非常突出,資源不能共享,,造成大量浪費(fèi)和管理漏洞,。
另一方面,“信息化是一個(gè)很好的手段,,可以有效地提高我們優(yōu)質(zhì)資源的輻射功能,,大幅度增加優(yōu)質(zhì)資源的供給,緩解看病難,。與此同時(shí),,在提升居民整體健康水平方面,大數(shù)據(jù)的應(yīng)用也將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用,?!表n曉芳說(shuō)。
針對(duì)五個(gè)核心問(wèn)題,,《若干意見(jiàn)》提出完善以人民健康需求為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系,,建立適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,,改革補(bǔ)償機(jī)制,改革監(jiān)督治理體制,,以及加快推進(jìn)信息化建設(shè)等五個(gè)方面系統(tǒng)的改革措施,。
再次厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系
醫(yī)改說(shuō)到底是改政府,包括制度,、機(jī)制,、理念和做法。
以問(wèn)題為導(dǎo)向的改革路徑,,實(shí)際上反映了北京的整體設(shè)計(jì)思路,。
《若干意見(jiàn)》的總體思路概括起來(lái)是“四個(gè)堅(jiān)持”。首先一個(gè)“堅(jiān)持”是新醫(yī)改中最為人熟知的內(nèi)容,,即?;尽?qiáng)基層,、建機(jī)制,。“在這個(gè)基本原則的背后,,是要處理好政府與市場(chǎng),、公平與效率、基本與非基本的關(guān)系,?!表n曉芳說(shuō)。
這三個(gè)關(guān)系可以說(shuō)是整個(gè)新醫(yī)改當(dāng)中爭(zhēng)議,、討論最突出的內(nèi)容,,但也確實(shí)最為關(guān)鍵,涉及到整個(gè)醫(yī)改的走向,。
尤其是政府與市場(chǎng)的關(guān)系,,在改革實(shí)踐當(dāng)中長(zhǎng)期缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。但隨著各地方醫(yī)改不斷積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),,尤其是十八大,、十八屆三中全會(huì)對(duì)未來(lái)改革與發(fā)展思路的明確,醫(yī)改當(dāng)中如何處理政府與市場(chǎng)關(guān)系也越來(lái)越清晰,。
以北京市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭起草的《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》為例,,政府與市場(chǎng)的關(guān)系表述為“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)”,。政府的“引導(dǎo)”是強(qiáng)化在制度建設(shè)、規(guī)劃設(shè)計(jì),、政策引導(dǎo)和行業(yè)監(jiān)管等方面的作用,,而市場(chǎng)的“驅(qū)動(dòng)”則是在資源配置中的決定性作用,。
如果這樣的思路能夠貫徹落實(shí),包括衛(wèi)生和醫(yī)保的管辦分開(kāi),、社會(huì)辦醫(yī),、補(bǔ)償機(jī)制等當(dāng)中很多爭(zhēng)議實(shí)際上都可以迎刃而解。而現(xiàn)在這些爭(zhēng)議還存在的根源,,正是政府究竟應(yīng)該發(fā)揮怎樣的職能并不明確,。
“這個(gè)一定要有清晰的認(rèn)識(shí)。醫(yī)改說(shuō)到底是改政府,,包括政府的制度,、機(jī)制、理念和做法,?!表n曉芳說(shuō)。
關(guān)于改革措施如何落地,,北京市也做了相應(yīng)的考慮,。韓曉芳說(shuō):“這是一個(gè)綱領(lǐng)性的建議,今后我們公立醫(yī)院,、社會(huì)辦醫(yī)等各個(gè)專項(xiàng)改革,,都要在這五大方面的改革思路的總框架下來(lái)協(xié)調(diào)推進(jìn)、分步實(shí)施,。我們計(jì)劃用5-8年,,讓這個(gè)方案逐步落地?!?/p>
分級(jí)診療重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系
大醫(yī)院壓縮普通門(mén)診,,財(cái)政不支持蓋門(mén)診大樓。
分級(jí)診療已經(jīng)成為當(dāng)下醫(yī)改的共識(shí),,地方也在探索實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的路徑,。有些強(qiáng)制規(guī)定了首診、轉(zhuǎn)診的程序,,有些則寄希望于醫(yī)聯(lián)體,、醫(yī)療集團(tuán)等途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。
分級(jí)診療主要解決的是患者無(wú)序就醫(yī)的問(wèn)題,。因?yàn)槿绻颊呃^續(xù)無(wú)序地涌入大醫(yī)院,,公立醫(yī)院改革成效很難被公眾所感知,而且也很可能造成改革事倍功半,。新醫(yī)改一直強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層,,正是希望能夠引導(dǎo)普通疾病患者在基層就醫(yī)。
但問(wèn)題是,,以三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體構(gòu)建而成的醫(yī)療服務(wù)體系,,正在源源不斷地將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源積聚到大醫(yī)院,,形成所謂“倒三角”結(jié)構(gòu)。因?yàn)獒t(yī)院等級(jí)越高,,掌控的資源越多,,醫(yī)務(wù)人員在職稱待遇平臺(tái)方面的條件就越優(yōu)厚。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線以后,,現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員的積極性難以調(diào)動(dòng),,而且基層能夠使用藥品的品種數(shù)量也有嚴(yán)格規(guī)定,導(dǎo)致不少患者不得不到大醫(yī)院開(kāi)藥,?!搬t(yī)”、“藥”兩方面的問(wèn)題,,又制約了基層已有的服務(wù)能力的發(fā)揮,。
在這樣的背景下,基層缺乏足夠醫(yī)療人才,,技術(shù)水平,、服務(wù)能力薄弱,無(wú)法取得患者的信任,,而大醫(yī)院則涌入了大量小病,、常見(jiàn)病患者,難以集中力量科研攻關(guān),、救治疑難重癥,。
這個(gè)問(wèn)題在地方實(shí)踐中很快就表現(xiàn)出來(lái)。青海率先出臺(tái)分級(jí)診療政策,,迄今已實(shí)施一年時(shí)間,。青海省衛(wèi)計(jì)委副主任王曉勤此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)就表示,青海省的分級(jí)診療下一步需要解決的問(wèn)題之一就是,,不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診療范圍的問(wèn)題,。
北京新出臺(tái)的《若干意見(jiàn)》提出建立“金字塔”型的分級(jí)診療體系?!皣?guó)務(wù)院2009年就提建立分級(jí)體系,,為什么現(xiàn)在一直建不起來(lái)呢?就是功能定位沒(méi)有完全說(shuō)清楚,。我們這次就想解決這個(gè)問(wèn)題,。”韓曉芳說(shuō),。
在這個(gè)背景下,,北京市提出依據(jù)功能定位構(gòu)建分級(jí)診療體系。
頂層由國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科,、臨床重點(diǎn)???、臨床醫(yī)學(xué)研究中心,代表國(guó)家醫(yī)學(xué)的最高水平,;中間是區(qū)域醫(yī)療中心,負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)急難重癥的治療,?;鶎佑删W(wǎng)絡(luò)化、廣泛可及的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括私人診所等)組成,,主要承擔(dān)常見(jiàn)病,、慢性病、重癥康復(fù)和疾病防控,、健康促進(jìn)等功能,。
《若干意見(jiàn)》中特別提到,“財(cái)政,、醫(yī)保,、價(jià)格、人才,、藥物等各項(xiàng)政策措施均要圍繞這項(xiàng)改革目標(biāo)聯(lián)合發(fā)力,。”韓曉芳特別對(duì)《若干意見(jiàn)》中的這句話做出了解讀,。
“以財(cái)政投入為例,,按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位,再去購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備財(cái)政就不會(huì)支持了,,不能盲目追求高大上,;大醫(yī)院應(yīng)該著重提高急難重癥的診療水平,壓縮普通門(mén)診,,再要建偌大的門(mén)診大樓,,財(cái)政也不會(huì)支持了?!表n曉芳說(shuō),,“我們要引導(dǎo)醫(yī)生和患者一起往基層走?!?/p>
此外,,《若干意見(jiàn)》還提出建立醫(yī)療康復(fù)護(hù)理體系、防治結(jié)合的健康服務(wù)體系,,并再次明確推動(dòng)多元辦醫(yī),。
“社會(huì)辦醫(yī)大量進(jìn)來(lái)以后,應(yīng)該怎么管理是一個(gè)新課題,。特別是作為首都,,北京的社會(huì)辦醫(yī)絕不能是‘散,、小、亂’低水平的發(fā)展模式,,一定要高起點(diǎn),、規(guī)范化發(fā)展?!表n曉芳還特別談到,,“公立醫(yī)院有成熟的技術(shù)和管理的經(jīng)驗(yàn),怎么能與社會(huì)力量嫁接讓它能夠高起點(diǎn),。這方面我們支持多做探索,。”
從“單位人”到“職業(yè)人”
改革思路是弱化“編制”的影響,。
“這幾年,,人事薪酬制度改革嚴(yán)重滯后,影響了公立醫(yī)院,、社會(huì)辦醫(yī)等單項(xiàng)改革的推進(jìn),。而且由于改革不到位,人員積極性不夠,。包括公眾反映比較強(qiáng)烈的紅包,、回扣問(wèn)題等等,都與制度有關(guān)系,?!痹陧n曉芳看來(lái),人事薪酬制度亟待改革,。
《若干意見(jiàn)》在這一部分開(kāi)宗明義,,精煉點(diǎn)明未來(lái)的改革方向:人事管理制度方面,醫(yī)務(wù)人員由單位人轉(zhuǎn)向職業(yè)人,;薪酬制度方面,,完善激勵(lì)約束機(jī)制,激活人力資源,。
單位人向職業(yè)人的轉(zhuǎn)變,,首先需要邁過(guò)編制這道坎。
目前,,無(wú)論是公立醫(yī)院的院長(zhǎng)還是醫(yī)務(wù)人員,,都對(duì)編制極為重視。首先,,政府財(cái)政按照人頭給予補(bǔ)償,,這意味著有編制就會(huì)有財(cái)政投入;第二,由于職稱的數(shù)額是以編制為基數(shù)計(jì)算的,,編制數(shù)影響著職稱配置比例,;第三,編制內(nèi)的人員,,社會(huì)保障都是由政府財(cái)政來(lái)保障,。
《若干意見(jiàn)》對(duì)此所采取的改革思路是弱化編制的影響,實(shí)行“同崗?fù)晖觥?,將醫(yī)務(wù)人員納入社會(huì)保障體系,,減少有編制和無(wú)編制的差異。在此基礎(chǔ)上,,通過(guò)健全醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度、推行全員合同聘用制,,建立靈活的用人制度,。
值得關(guān)注的是,《若干意見(jiàn)》提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用全職,、兼職等多種用工形式,,并且推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),允許政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員到社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼職或者開(kāi)辦私人診所,。
怎么理解這個(gè)全職和兼職,?
“舉個(gè)例子,有些醫(yī)師可以在這個(gè)崗位上與這家醫(yī)院簽約三天,,另外兩天與其他醫(yī)院簽約或者自己開(kāi)診所,。但在這三天里,他必須全身心為這家醫(yī)院服務(wù),。而醫(yī)院則要保證醫(yī)生在這三天當(dāng)中的薪酬待遇并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,。這就是責(zé)權(quán)利對(duì)等。但是像管理崗位,,比如說(shuō)醫(yī)院院長(zhǎng)就必須是全職,,否則誰(shuí)來(lái)對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展負(fù)責(zé)?”韓曉芳說(shuō),,“一定要從人事制度改革入手,,建立起來(lái)的才是真正的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?!?/p>
在人事制度方面還有一項(xiàng)不能忽視的舉措是職稱評(píng)審體系?,F(xiàn)行的職稱評(píng)審體系受到很多詬病,尤其是職稱高低與臨床能力的錯(cuò)位,。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題,,《若干意見(jiàn)》提出建立適應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研,、管理不同崗位特點(diǎn)的職稱評(píng)審體系,,并且實(shí)行評(píng)聘分開(kāi)。
“只有在不同崗位實(shí)行不同的職稱標(biāo)準(zhǔn),,才能夠使真正適合這個(gè)崗位的人才脫穎而出,。”韓曉芳說(shuō),。
不過(guò),,人事薪酬制度涉及到國(guó)家事業(yè)單位改革的整體安排,地方事權(quán)的范圍內(nèi)能夠?qū)崿F(xiàn)的改革內(nèi)容較為有限,,這點(diǎn)也尤其體現(xiàn)在薪酬制度的改革方面,。
“地方能做什么我們先做起來(lái)?!表n曉芳說(shuō),,“比如北京五家公立醫(yī)院改革試點(diǎn),方案就提出動(dòng)態(tài)工資總額制度,。通過(guò)建立新的績(jī)效考核制度,,更好地實(shí)現(xiàn)公益性,做大蛋糕,,以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員收入水平的提高,。”
此外,,在住院醫(yī)師和護(hù)士的培養(yǎng)方面,,《若干意見(jiàn)》都提出了建立社會(huì)化培養(yǎng)模式的思路。
補(bǔ)償,、醫(yī)保,、財(cái)政機(jī)制改革要?jiǎng)印罢娓瘛?/p>
探索醫(yī)保的管辦分開(kāi)。
在官方對(duì)《若干意見(jiàn)》做出說(shuō)明的材料當(dāng)中明確提到,,“補(bǔ)償機(jī)制是影響醫(yī)改全局的基礎(chǔ)性改革,。”北京市延續(xù)了此前改革的思路和經(jīng)驗(yàn),,從價(jià)格,、醫(yī)保和財(cái)政三個(gè)角度著手。
從三個(gè)改革領(lǐng)域看,,可以分成兩個(gè)層次,,一個(gè)是將已有的改革思路繼續(xù)完善深化。
比如價(jià)格改革方面,,《若干意見(jiàn)》提出,,按照“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整、充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值”的原則,,盡快理順醫(yī)藥價(jià)格體系,,逐步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
在基本醫(yī)保的改革方面,,則是繼續(xù)完善相關(guān)政策制度,,包括大病、康復(fù)等保險(xiǎn)制度,,醫(yī)保的統(tǒng)籌和均等化,,支付方式改革,價(jià)格談判和采購(gòu)機(jī)制等,。
財(cái)政保障機(jī)制改革方面也是再次強(qiáng)調(diào)了落實(shí)政府責(zé)任,,應(yīng)保盡保,穩(wěn)步提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化供給水平,。
但在另一個(gè)層面上,,北京市這份新出臺(tái)的《若干意見(jiàn)》在價(jià)格、醫(yī)保和財(cái)政三個(gè)領(lǐng)域的改革,,都直接觸碰到了改革難度較大的體制機(jī)制改革。
“現(xiàn)在梳理出的服務(wù)價(jià)格就有9000多項(xiàng),,單純依靠調(diào)價(jià)的方式,,什么時(shí)候能調(diào)整完?”韓曉芳說(shuō),,“這次我們提出改革醫(yī)藥價(jià)格的管理方式,,探索按病種定價(jià)、打包定價(jià),、醫(yī)保談判定價(jià)等新型價(jià)格管理方式,。當(dāng)然,未來(lái)探索的新的定價(jià)方式也不局限于列舉這幾類,?!?/p>
相比價(jià)格改革,醫(yī)保和財(cái)政制度改革的“尺度”顯得更大,。
《若干意見(jiàn)》首先明確北京市未來(lái)將構(gòu)建以基本醫(yī)保為主體,,商業(yè)保險(xiǎn)、企業(yè)保險(xiǎn),、醫(yī)療互助為補(bǔ)充,,醫(yī)療救助、應(yīng)急救治為網(wǎng)底的多層次,、多元化,、全覆蓋的醫(yī)療保障體系。而突破性的是,《若干意見(jiàn)》提出了醫(yī)保管理改革,,尤其是探索醫(yī)保的管辦分開(kāi),。
此前,北京市在平谷區(qū)探索共保聯(lián)辦當(dāng)中,,嘗試了引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府一起來(lái)經(jīng)辦管理醫(yī)?;穑谝?guī)范診療行為,、降低醫(yī)?;鹬С龇取⑻岣呔用癖U纤椒矫嫒〉昧瞬诲e(cuò)的效果,。
“管辦分開(kāi)主要意圖還是政府轉(zhuǎn)變職能,、轉(zhuǎn)化角色,從瑣碎的具體經(jīng)辦工作中抽身出來(lái),,將精力集中放在制定政策,、籌集資金和監(jiān)督使用這三件事上?!表n曉芳解釋道,,“而具體的經(jīng)辦管理則可以充分利用市場(chǎng)機(jī)制和信息化技術(shù),交由專業(yè)的機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān),?!?/p>
在財(cái)政保障制度方面的改革,最引人關(guān)注的則是將財(cái)政投入重點(diǎn)從“保供方”轉(zhuǎn)向“補(bǔ)需方”,,逐步加大醫(yī)保投入,,合理調(diào)整對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入,同時(shí)完善政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的機(jī)制,,逐步推行政府購(gòu)買(mǎi)清單制度,。
保供方還是補(bǔ)需方,是新醫(yī)改中的又一個(gè)焦點(diǎn)爭(zhēng)論,。此前一直沒(méi)有明確的定論,。但不能否認(rèn),現(xiàn)在財(cái)政對(duì)供方的補(bǔ)償方式存在一定的問(wèn)題,。
“政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取的是按人頭,、按虧損補(bǔ)貼的方式。但對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損而言,,經(jīng)營(yíng)性虧損,、政策性虧損是分不出來(lái)的。這樣一方面造成財(cái)政補(bǔ)償資金的低效和浪費(fèi),,同時(shí)也不利于推動(dòng)公立醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理,、提高資源的利用效率,。”韓曉芳說(shuō),。
從政府的角度,,向公眾提供醫(yī)療服務(wù)可以直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu),也可以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)提供,。
“我們要調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu),,加大對(duì)醫(yī)保資金的保障力度,提高全民的醫(yī)保水平,,讓患者選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合適的服務(wù),,形成良性的購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的機(jī)制,激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者滿意的醫(yī)療服務(wù),?!痹陧n曉芳看來(lái),政府要代表納稅人購(gòu)買(mǎi)更好的服務(wù),,而不應(yīng)該只是養(yǎng)機(jī)構(gòu),、養(yǎng)人。
不是“管理”,,是“治理”
發(fā)揮社會(huì)各方面作用形成綜合治理,。
“在這一部分的改革意見(jiàn)當(dāng)中,我們沒(méi)有使用傳統(tǒng)的管理的概念,,而延續(xù)了十八屆三中全會(huì)的精神,,采用了治理的概念。意在強(qiáng)調(diào),,在落實(shí)政府責(zé)任的前提下,充分發(fā)揮社會(huì)各個(gè)方面的作用,,形成一種綜合治理,。”韓曉芳說(shuō),。
在改革監(jiān)督治理體制中,,《若干意見(jiàn)》首先提出的是繼續(xù)推進(jìn)管辦分開(kāi)、政事分開(kāi),,完善公立醫(yī)院治理機(jī)制,,建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
管辦分開(kāi),,北京市已經(jīng)有所實(shí)施——成立北京市醫(yī)管局,。實(shí)際上,在前一階段的公立醫(yī)院改革中,,十七個(gè)試點(diǎn)城市已經(jīng)基本成立了辦醫(yī)機(jī)構(gòu),,實(shí)行了管辦分開(kāi),。
但管辦分開(kāi)的形式路徑爭(zhēng)議巨大,而且由于種種原因,,大多數(shù)地區(qū)的管辦分開(kāi)尚沒(méi)有達(dá)到理想中的效果,,包括北京市。這些因素使得管辦分開(kāi)的推行面臨更多的困難,,地方在探索管辦分開(kāi)中也出現(xiàn)了更多猶疑,。
不過(guò)《若干意見(jiàn)》則明確北京市的改革方向,管辦分開(kāi),、政事分開(kāi)將繼續(xù)推進(jìn),。而推進(jìn)管辦分開(kāi)的另一個(gè)側(cè)面,則是強(qiáng)化衛(wèi)生行政監(jiān)督職能,,推進(jìn)屬地化全行業(yè)管理,。
“實(shí)際上,北京管辦分開(kāi)以后,,衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)督職能確實(shí)得到了強(qiáng)化,。那么下一步繼續(xù)深化改革,衛(wèi)生部門(mén)則要從具體的醫(yī)院舉辦職能當(dāng)中徹底擺脫出來(lái),,把精力全部轉(zhuǎn)移到行業(yè)管理上,。”韓曉芳說(shuō),。
《若干意見(jiàn)》特別將健全行業(yè)自律和社會(huì)監(jiān)督體系作為一個(gè)單獨(dú)的部分提出,。“這里邊特別提出發(fā)揮行業(yè)組織在標(biāo)準(zhǔn)化,、規(guī)范化等方面的作用,,這些不完全是政府的事,今后政府往后退一退,,有些事情要讓行業(yè)組織發(fā)揮作用,。”韓曉芳說(shuō),。
此外,,《若干意見(jiàn)》在推進(jìn)信息化建設(shè)方面還提出,加快居民健康檔案和電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè),;支持發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療,、移動(dòng)醫(yī)療等新興的服務(wù)業(yè)態(tài);推進(jìn)多卡合一,,盡快實(shí)現(xiàn)居民就診一卡通,;逐步整合信息資源,推進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保,、健康管理信息互聯(lián)互通、資源共享,;促進(jìn)相關(guān)電子商務(wù),、信息服務(wù)和第三方支付的健康發(fā)展等。