從基層醫(yī)改大局出發(fā),，有必要將漏洞與并發(fā)癥“攤牌”于眾，以引起有關(guān)部門(mén)的注意和重視,，促使其盡快完善相關(guān)制度,，堵漏洞，清障礙,，為基層醫(yī)改健康,、快速、穩(wěn)步進(jìn)行,，打下良好基礎(chǔ),，確保醫(yī)改按頂層設(shè)計(jì)繼續(xù)進(jìn)行。
而在筆者總結(jié)中,，這些制度上的漏洞與并發(fā)癥,，包括以下八個(gè)方面：
一、“藥占比”缺乏實(shí)用價(jià)值,。
“藥占比”原本是為減少不合理用藥而設(shè)計(jì)的,，為此國(guó)家還匹配出臺(tái)了“基本藥物制度”,，并規(guī)定藥品實(shí)行集中招標(biāo)采購(gòu)等。但在許多基層醫(yī)院,，雖然藥品的使用總量并未減少,，卻因檢查費(fèi)、治療費(fèi),、服務(wù)費(fèi)的增加,，讓“藥占比”順利達(dá)標(biāo)。此種模式下,，“看病貴”仍然存在,，甚至加重。
二,、“一卡通”等電子信息系統(tǒng),，封閉信息，捆綁患者,。
個(gè)別醫(yī)院實(shí)行“一卡通”等電子信息系統(tǒng),，并利用電子信息的封閉性截留病人，使醫(yī)院獲利,。在具體操作時(shí),，醫(yī)院僅告知患者診斷結(jié)果，而不讓患者了解診斷依據(jù)等資料,，更不具名藥品名稱,。患者須持“一卡通”到藥房取藥結(jié)算后,，方才知道所購(gòu)藥品的名稱及用法,。此外，因目前各醫(yī)院間尚未實(shí)行信息共享,，患者若到其他醫(yī)院就診,，就必須重新檢查治療，加重了“看病難,、看病貴”,。
三、新農(nóng)合監(jiān)管乏力,。
目前許多縣級(jí)新農(nóng)合辦由于編制少,、辦公經(jīng)費(fèi)不足，加上辦公人員監(jiān)管水平差等問(wèn)題,，無(wú)法分頭到各醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督,，很難履行其職責(zé)，導(dǎo)致并造成虛假新農(nóng)合住院成為家常便飯。如豫北50萬(wàn)人口的農(nóng)業(yè)縣,，其新農(nóng)合辦只有8人,，僅為新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)一事便忙得不可開(kāi)交，根本無(wú)法下基層對(duì)新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)管,，以致許多新農(nóng)合資金未能起到本能作用,。
四、治理“三亂”無(wú)法可依,。
雖然各地都出臺(tái)了一些政策來(lái)治理“亂檢查,、亂治療、亂收費(fèi)”,，但大都僅通過(guò)罰款和對(duì)管理者的行政處罰了事,，而未能從根本上治理“三亂”的泛濫。即使是嚴(yán)格實(shí)行績(jī)效考核,、實(shí)行臨床路徑,，也不能從源頭上堵住“三亂”漏洞;針對(duì)“傷醫(yī)”、“虛假?gòu)V告”等危害人身生命安全的問(wèn)題,，國(guó)家已先后出臺(tái)了相應(yīng)的具體法律法規(guī),，將其列入違法犯罪范疇，依法嚴(yán)肅治理,。但至今，有違科學(xué),、有違道德的“三亂”卻仍無(wú)法可依,，“三亂”成了“看病難、看病貴”的罪魁禍?zhǔn)?，?yán)重阻礙著醫(yī)改的進(jìn)程,。
五、住院及出院缺乏明確的可行性標(biāo)準(zhǔn),。
據(jù)了解,，某地衛(wèi)生行政主管部門(mén)制定的年度管理考核方案中，將住院門(mén)診人均消費(fèi)作為“十大指標(biāo)”的重要指標(biāo),，其目的,，是從根本上最大限度地降低病人醫(yī)療支出。但在實(shí)際考核中發(fā)現(xiàn),，一些醫(yī)院人均住院消費(fèi)減少了16%(與上年比),，而住院量卻增加了21%，醫(yī)院總收入增加14.8%,。此間門(mén)道在于,，目前許多醫(yī)院采取企業(yè)管理模式，在降低住院及出院“門(mén)檻”后，醫(yī)院采取誘導(dǎo)甚至是欺騙病人住院,，又提前讓病人出院的手段,，加大了床位使用率，卻忽視了治愈率,。
這正是“薄利多銷(xiāo)”的商家計(jì)謀,，如此一來(lái)，人均消費(fèi)雖然下降,，但總收入?yún)s不減反增,。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，某些醫(yī)院的重復(fù)住院率甚至高出正常統(tǒng)計(jì)8個(gè)百分點(diǎn),。很明顯,，此種行為并沒(méi)有降低病人支出，反倒加重了“看病貴”的問(wèn)題,。
六,、“社會(huì)滿意度”來(lái)源不正確，缺乏公信力,。
目前,，許多基層醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門(mén)，為了完成頂層設(shè)計(jì)的“社會(huì)滿意度”考核目標(biāo),，采取自評(píng),、院內(nèi)評(píng)定和拉關(guān)系評(píng)定等辦法來(lái)進(jìn)行評(píng)定。如個(gè)別醫(yī)院讓護(hù)士在住院和出院病人床頭,，讓病人當(dāng)面填寫(xiě)滿意度調(diào)查表,，稍懂用意的人都知道在“滿意”項(xiàng)目上打“√”號(hào);也有醫(yī)院讓關(guān)系密切的社會(huì)機(jī)構(gòu)團(tuán)體“贊助”評(píng)價(jià);或動(dòng)員職工親屬朋友在網(wǎng)上“支持”等。但這種操作模式根本無(wú)法顯示出真正的社會(huì)滿意度,，即使醫(yī)院以此勝出,，深知其究的老百姓也不會(huì)將其作為首選醫(yī)院，仍會(huì)涌向真正優(yōu)秀的醫(yī)院就診,，“看病難”繼續(xù)存在,。
七、“空白票據(jù)”套取新農(nóng)合資金,，新農(nóng)合舉步維艱,。
用戶口本、新農(nóng)合證件造假病歷套取新農(nóng)合資金曾經(jīng)紅火一時(shí),，被嚴(yán)厲治理后銷(xiāo)聲匿跡,。但如今，個(gè)別醫(yī)院又開(kāi)始用新的辦法套取國(guó)家新農(nóng)合資金,。據(jù)筆者了解,，某地方政府出臺(tái)政策,，用當(dāng)年醫(yī)院救治新農(nóng)合病人醫(yī)療總收入的15%作為下年的增加資金。
因此,，個(gè)別資金較為豐厚的醫(yī)院選擇采取病人自付與新農(nóng)合補(bǔ)償分開(kāi)的方式,，在病人住院其間，費(fèi)用全部由醫(yī)院代付而不讓病人支付,，但院方卻在檢查,、化驗(yàn)、治療,、服務(wù)等利潤(rùn)項(xiàng)目上大做文章,，開(kāi)處方。這樣,，就合乎規(guī)范地用“空白支票”套取了大量新農(nóng)合資金,。而那些按政策遵規(guī)章服務(wù)的醫(yī)院卻無(wú)利可圖，步入困境,，加重了“看病難”,。若一家縣醫(yī)院采取該辦法，僅需半年,，“空白票據(jù)”額就可達(dá)3000萬(wàn)元,，這就預(yù)示著下年的新農(nóng)合扶持增加將(純收入)達(dá)450萬(wàn)元。
八,、基層醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)不力,，管理機(jī)制運(yùn)營(yíng)體制不健全。
目前,，按照上級(jí)精神,，基層地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)需對(duì)醫(yī)改負(fù)責(zé)，但具體工作大多仍由衛(wèi)生行政主管部門(mén)(衛(wèi)生局)具體操辦,，而衛(wèi)生行政主管部門(mén)與財(cái)政、人事,、社保,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等部門(mén)并非上下級(jí)關(guān)系。
這樣一來(lái),，由于缺乏固定的,、有決策力的、有決定性調(diào)控管理能力的領(lǐng)導(dǎo)組織,，使得各部門(mén)間對(duì)新農(nóng)合有關(guān)事宜的溝通與協(xié)調(diào)存在一定困難;同時(shí),，人壽保險(xiǎn)作為新農(nóng)合運(yùn)轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié)，它的性質(zhì)與新農(nóng)合有本質(zhì)區(qū)別,，矛盾明顯,。一定程度上，它在使用市場(chǎng)手段控制新農(nóng)合資金的設(shè)計(jì)作用，不能使新農(nóng)合達(dá)到醫(yī)改設(shè)計(jì)目的,。另外,，作為基層醫(yī)改的具體操作者，衛(wèi)生行政主管部門(mén)也難以下狠心像切除毒瘤一樣在自身動(dòng)刀,，整治影響自身發(fā)展的問(wèn)題,。
與此同時(shí)，政府對(duì)基層公立醫(yī)院財(cái)政支持不力,、編制不足,，也直接影響了基層醫(yī)院的壯大、發(fā)展和提高,，這讓解決“看病難,、看病貴”更加舉步維艱。
