從基層醫(yī)改大局出發(fā),，有必要將漏洞與并發(fā)癥“攤牌”于眾,，以引起有關(guān)部門的注意和重視，促使其盡快完善相關(guān)制度,，堵漏洞,，清障礙，為基層醫(yī)改健康,、快速,、穩(wěn)步進(jìn)行，打下良好基礎(chǔ),，確保醫(yī)改按頂層設(shè)計繼續(xù)進(jìn)行,。
而在筆者總結(jié)中，這些制度上的漏洞與并發(fā)癥,，包括以下八個方面：
一,、“藥占比”缺乏實用價值。
“藥占比”原本是為減少不合理用藥而設(shè)計的,，為此國家還匹配出臺了“基本藥物制度”,，并規(guī)定藥品實行集中招標(biāo)采購等。但在許多基層醫(yī)院,，雖然藥品的使用總量并未減少,，卻因檢查費、治療費,、服務(wù)費的增加,，讓“藥占比”順利達(dá)標(biāo),。此種模式下，“看病貴”仍然存在,，甚至加重,。
二、“一卡通”等電子信息系統(tǒng),，封閉信息,，捆綁患者。
個別醫(yī)院實行“一卡通”等電子信息系統(tǒng),，并利用電子信息的封閉性截留病人,，使醫(yī)院獲利。在具體操作時,，醫(yī)院僅告知患者診斷結(jié)果,，而不讓患者了解診斷依據(jù)等資料，更不具名藥品名稱,?；颊唔毘帧耙豢ㄍā钡剿幏咳∷幗Y(jié)算后，方才知道所購藥品的名稱及用法,。此外,，因目前各醫(yī)院間尚未實行信息共享，患者若到其他醫(yī)院就診,，就必須重新檢查治療,，加重了“看病難、看病貴”,。
三,、新農(nóng)合監(jiān)管乏力。
目前許多縣級新農(nóng)合辦由于編制少,、辦公經(jīng)費不足,，加上辦公人員監(jiān)管水平差等問題，無法分頭到各醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督,，很難履行其職責(zé),，導(dǎo)致并造成虛假新農(nóng)合住院成為家常便飯。如豫北50萬人口的農(nóng)業(yè)縣,，其新農(nóng)合辦只有8人,，僅為新農(nóng)合報銷一事便忙得不可開交，根本無法下基層對新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)管,，以致許多新農(nóng)合資金未能起到本能作用,。
四,、治理“三亂”無法可依,。
雖然各地都出臺了一些政策來治理“亂檢查,、亂治療、亂收費”,，但大都僅通過罰款和對管理者的行政處罰了事,，而未能從根本上治理“三亂”的泛濫。即使是嚴(yán)格實行績效考核,、實行臨床路徑,，也不能從源頭上堵住“三亂”漏洞;針對“傷醫(yī)”、“虛假廣告”等危害人身生命安全的問題,，國家已先后出臺了相應(yīng)的具體法律法規(guī),，將其列入違法犯罪范疇，依法嚴(yán)肅治理,。但至今,，有違科學(xué)、有違道德的“三亂”卻仍無法可依,，“三亂”成了“看病難,、看病貴”的罪魁禍?zhǔn)祝瑖?yán)重阻礙著醫(yī)改的進(jìn)程,。
五,、住院及出院缺乏明確的可行性標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)了解,，某地衛(wèi)生行政主管部門制定的年度管理考核方案中,，將住院門診人均消費作為“十大指標(biāo)”的重要指標(biāo)，其目的,，是從根本上最大限度地降低病人醫(yī)療支出,。但在實際考核中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院人均住院消費減少了16%(與上年比),，而住院量卻增加了21%,，醫(yī)院總收入增加14.8%。此間門道在于,，目前許多醫(yī)院采取企業(yè)管理模式,，在降低住院及出院“門檻”后，醫(yī)院采取誘導(dǎo)甚至是欺騙病人住院,，又提前讓病人出院的手段,，加大了床位使用率，卻忽視了治愈率,。
這正是“薄利多銷”的商家計謀,，如此一來，人均消費雖然下降,，但總收入?yún)s不減反增,。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，某些醫(yī)院的重復(fù)住院率甚至高出正常統(tǒng)計8個百分點。很明顯,，此種行為并沒有降低病人支出,，反倒加重了“看病貴”的問題。
六,、“社會滿意度”來源不正確,，缺乏公信力。
目前,，許多基層醫(yī)院和衛(wèi)生行政主管部門,，為了完成頂層設(shè)計的“社會滿意度”考核目標(biāo)，采取自評,、院內(nèi)評定和拉關(guān)系評定等辦法來進(jìn)行評定,。如個別醫(yī)院讓護(hù)士在住院和出院病人床頭，讓病人當(dāng)面填寫滿意度調(diào)查表,，稍懂用意的人都知道在“滿意”項目上打“√”號;也有醫(yī)院讓關(guān)系密切的社會機(jī)構(gòu)團(tuán)體“贊助”評價;或動員職工親屬朋友在網(wǎng)上“支持”等,。但這種操作模式根本無法顯示出真正的社會滿意度，即使醫(yī)院以此勝出,，深知其究的老百姓也不會將其作為首選醫(yī)院,，仍會涌向真正優(yōu)秀的醫(yī)院就診，“看病難”繼續(xù)存在,。
七,、“空白票據(jù)”套取新農(nóng)合資金，新農(nóng)合舉步維艱,。
用戶口本,、新農(nóng)合證件造假病歷套取新農(nóng)合資金曾經(jīng)紅火一時，被嚴(yán)厲治理后銷聲匿跡,。但如今,，個別醫(yī)院又開始用新的辦法套取國家新農(nóng)合資金。據(jù)筆者了解,，某地方政府出臺政策,，用當(dāng)年醫(yī)院救治新農(nóng)合病人醫(yī)療總收入的15%作為下年的增加資金。
因此,，個別資金較為豐厚的醫(yī)院選擇采取病人自付與新農(nóng)合補(bǔ)償分開的方式,，在病人住院其間，費用全部由醫(yī)院代付而不讓病人支付,，但院方卻在檢查,、化驗、治療、服務(wù)等利潤項目上大做文章,，開處方,。這樣，就合乎規(guī)范地用“空白支票”套取了大量新農(nóng)合資金,。而那些按政策遵規(guī)章服務(wù)的醫(yī)院卻無利可圖，步入困境,，加重了“看病難”,。若一家縣醫(yī)院采取該辦法，僅需半年,，“空白票據(jù)”額就可達(dá)3000萬元,，這就預(yù)示著下年的新農(nóng)合扶持增加將(純收入)達(dá)450萬元。
八,、基層醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)不力,，管理機(jī)制運營體制不健全。
目前,，按照上級精神,，基層地方政府主要領(lǐng)導(dǎo)需對醫(yī)改負(fù)責(zé)，但具體工作大多仍由衛(wèi)生行政主管部門(衛(wèi)生局)具體操辦,，而衛(wèi)生行政主管部門與財政,、人事、社保,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府等部門并非上下級關(guān)系,。
這樣一來，由于缺乏固定的,、有決策力的,、有決定性調(diào)控管理能力的領(lǐng)導(dǎo)組織，使得各部門間對新農(nóng)合有關(guān)事宜的溝通與協(xié)調(diào)存在一定困難;同時,，人壽保險作為新農(nóng)合運轉(zhuǎn)的重要環(huán)節(jié),，它的性質(zhì)與新農(nóng)合有本質(zhì)區(qū)別，矛盾明顯,。一定程度上,，它在使用市場手段控制新農(nóng)合資金的設(shè)計作用，不能使新農(nóng)合達(dá)到醫(yī)改設(shè)計目的,。另外,，作為基層醫(yī)改的具體操作者，衛(wèi)生行政主管部門也難以下狠心像切除毒瘤一樣在自身動刀,，整治影響自身發(fā)展的問題,。
與此同時，政府對基層公立醫(yī)院財政支持不力、編制不足,，也直接影響了基層醫(yī)院的壯大,、發(fā)展和提高，這讓解決“看病難,、看病貴”更加舉步維艱,。
