作為新醫(yī)改中最難啃的一塊骨頭,，公立醫(yī)院是2014年醫(yī)改中的重點(diǎn)對(duì)象,。而擔(dān)負(fù)了全國(guó)近9億人醫(yī)療服務(wù)的縣級(jí)公立醫(yī)院改革，則被視為劈開(kāi)這塊硬骨頭的切入點(diǎn),。由縣級(jí)公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掀動(dòng)的基層醫(yī)改波瀾,，正在推動(dòng)中國(guó)新醫(yī)改走入深水區(qū)。
在波瀾涌動(dòng)的新醫(yī)改之路上,，位處成都的新津站到了中國(guó)基層醫(yī)改的最前沿,。作為成都市醫(yī)改進(jìn)程的一個(gè)縮影，新津以衛(wèi)生信息化建設(shè)推動(dòng)基層醫(yī)改不斷走向深入,，在實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生均等化領(lǐng)域進(jìn)行了大量探索,。
探索醫(yī)療資源共享
10月9日上午，新津縣新平鎮(zhèn)農(nóng)民萬(wàn)代華被家人攙扶著來(lái)到了離家不遠(yuǎn)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。他的腰椎受了傷，但他沒(méi)有像以前那樣跑到縣醫(yī)院去排隊(duì)掛號(hào),。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生初步檢查后,，萬(wàn)代華在放射科花了44.8元拍了兩張X光片。片子拍完,，醫(yī)生輕點(diǎn)鼠標(biāo),，萬(wàn)代華的X光片就通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳到了新津縣人民醫(yī)院區(qū)域影像集中閱片中心。
閱片中心鄭林副主任在電腦上仔細(xì)查看后，將診斷結(jié)果通過(guò)電腦上的衛(wèi)生信息專網(wǎng)直接反饋回新平鎮(zhèn),。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院根據(jù)閱片中心提供的檢查診斷報(bào)告,，為萬(wàn)代華設(shè)定了相應(yīng)的治療方案。一來(lái)一往,，穿梭于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院之間的聯(lián)合診斷只用了不到十分鐘時(shí)間,。
這是新津縣通過(guò)衛(wèi)生信息化建設(shè)建立醫(yī)療資源共享體制的一個(gè)典型場(chǎng)景。
“對(duì)群眾而言,，再不用大病小病都往縣城里跑,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能享受到縣城的醫(yī)療資源?！毙陆蚩h人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示,，該院安排了9名專業(yè)的中高級(jí)職稱放射科醫(yī)生和3名專業(yè)的中級(jí)職稱心電圖醫(yī)生，專門負(fù)責(zé)審閱來(lái)自全縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的X光片和心電圖數(shù)據(jù),，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)生提供診斷建議,。
據(jù)新津縣衛(wèi)生局信息科科長(zhǎng)田超介紹，在政府的資助下,，近兩年新津縣的各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都配備了數(shù)字化X光機(jī)和心電圖機(jī),，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在硬件上實(shí)現(xiàn)了“提檔升級(jí)”。但作為最基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般沒(méi)有專業(yè)的放射科醫(yī)生,。“如果不能更專業(yè)地解決閱片問(wèn)題,，這些設(shè)備就只能成為擺設(shè),，農(nóng)民還得進(jìn)城看病?！睘榻鉀Q這個(gè)問(wèn)題,新津縣在縣醫(yī)院建立區(qū)域影像集中閱片中心,，安排專科醫(yī)生閱片和診斷全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳來(lái)的X光片和心電圖數(shù)據(jù),，檢查結(jié)果再傳回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,。“如果遇到疑難雜癥,，縣醫(yī)院還會(huì)把X光片傳給成都的大醫(yī)院再次會(huì)診,。”
同樣依托區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，新津縣還建立了檢驗(yàn)外包信息交換平臺(tái),，將全縣13家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗(yàn)服務(wù)外包給了成都一家取得資質(zhì)認(rèn)證的專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)。新津縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)檢驗(yàn)取樣,，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)每天統(tǒng)一進(jìn)行樣本收集,，送回成都檢測(cè),，最后出具檢驗(yàn)報(bào)告，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)结t(yī)院,。這樣一來(lái),，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民不必跑遠(yuǎn)路就可以享受到三甲醫(yī)院的檢驗(yàn)服務(wù)，而收取的費(fèi)用依然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn),。
“以前我們這里臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目只能做六大類54個(gè)單項(xiàng),，而現(xiàn)在增加到了十五大類近200個(gè)單項(xiàng)。檢驗(yàn)外包信息交換平臺(tái)不僅大幅度擴(kuò)展了我們這樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床檢驗(yàn)范圍,，而且也極大方便了群眾就近享受高質(zhì)量醫(yī)療資源,。”新津縣興義鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)羅偉表示,，新津以醫(yī)療信息化建設(shè)推動(dòng)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在很大程度上緩解了群眾“看病難”和“看病貴”的問(wèn)題,。“雖然是在家門口的衛(wèi)生院看病,，但群眾是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，享受到二甲和三級(jí)醫(yī)院的檢驗(yàn)及診斷水平?！绷_偉表示,，這直接推動(dòng)了新津基層衛(wèi)生院就醫(yī)人數(shù)的大幅上升,?！?011年在醫(yī)療資源信息化共享平臺(tái)搭建之前，興義鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年門診人次在5萬(wàn)左右,，而2013年已上升為8萬(wàn)人次,。”
同時(shí),，作為醫(yī)療資源共享信息平臺(tái)的一部分,，新津縣還在全縣推廣了居民電子健康檔案。電子健康檔案記錄了城鄉(xiāng)居民生命周期中的重要健康信息,，這是新津?yàn)榱藢?shí)現(xiàn)“未病先防,、小病先治”，在區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的支撐下,，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型,，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能轉(zhuǎn)型為以公共衛(wèi)生服務(wù)為主體、基本醫(yī)療服務(wù)為支撐的“六位一體”綜合服務(wù)模式的一個(gè)舉措,。這進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)職能,，使城鄉(xiāng)居民享受到了“量身定制”的健康服務(wù)，全縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式也初步實(shí)現(xiàn)從患者的疾病管理向全民健康管理的轉(zhuǎn)變,。
作為成都市確定的醫(yī)改試點(diǎn)縣,，新津針對(duì)不同人群設(shè)立7個(gè)健康體檢包，對(duì)全縣30多萬(wàn)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢,，其健康檔案記錄有疾病史,、免疫接種史、慢病管理等信息,。對(duì)體檢中篩查出來(lái)的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)人群,，建立病情實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制，定期復(fù)查,。與此同時(shí),，新津縣還由財(cái)政投入，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)一個(gè)居民自助健康檢測(cè)室,，為城鄉(xiāng)居民提供肺功能,、血壓、血糖等多項(xiàng)自助免費(fèi)體檢,，體檢的信息自動(dòng)進(jìn)入個(gè)人電子健康檔案,。
“居民無(wú)論在哪家醫(yī)院看病，醫(yī)生都可通過(guò)就診卡看到病人的電子檔案,，了解病人的健康狀況,、既往病史和治療情況。這種信息共享體系能協(xié)助醫(yī)生更有針對(duì)性地治療,，避免不必要的重復(fù)檢查,。”田超表示,，作為四川省確定的農(nóng)村居民健康檔案建設(shè)試點(diǎn)縣之一,，目前新津縣電子健康檔案已基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。
監(jiān)管之策
小病大治,、“大處方”泛濫是醫(yī)療領(lǐng)域詬病已久的問(wèn)題，而新津的衛(wèi)生信息化建設(shè)在很大程度上遏制了這一問(wèn)題的發(fā)生,。
在新津縣衛(wèi)生局二樓的衛(wèi)生數(shù)據(jù)監(jiān)管中心,，一個(gè)幾乎占據(jù)整個(gè)墻面的顯示屏異常令人矚目，各類顏色各異的豎狀圖,、扇形圖,、數(shù)據(jù)等實(shí)時(shí)變化顯示在大屏幕上?！斑@是為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,，提高醫(yī)療質(zhì)量而建立的衛(wèi)生數(shù)據(jù)監(jiān)管中心?！毙陆蚩h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示,，該中心將全縣所有公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入監(jiān)管范圍,。“實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生數(shù)據(jù)24小時(shí)實(shí)時(shí),、在線監(jiān)控,，變事后管理為事前、事中管理,，構(gòu)建了覆蓋全縣的衛(wèi)生監(jiān)管體系,。”
據(jù)了解,，該系統(tǒng)每天都會(huì)自動(dòng)生成并顯示當(dāng)前數(shù)據(jù),，監(jiān)管中心工作人員可隨時(shí)監(jiān)管全縣所有監(jiān)管醫(yī)院的門診、住院費(fèi)用,、藥品等基本醫(yī)療項(xiàng)目的情況,。同時(shí)在監(jiān)管平臺(tái)上還設(shè)置了單張?zhí)幏浇痤~標(biāo)紅警戒線。凡是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)100元,、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過(guò)50元的均次處方金額,，都會(huì)在系統(tǒng)上自動(dòng)標(biāo)紅，提醒工作人員介入查看,?！拔覀兙鸵醪筋A(yù)判是否屬于異常處方，確定是否需要啟動(dòng)調(diào)查程序,?！毙陆蚩h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示。
家住新津縣安西鎮(zhèn)的79歲村民李友緒不久前接到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個(gè)回訪電話,。電話的內(nèi)容是醫(yī)院對(duì)他主治醫(yī)生的處理結(jié)果,，這令李友緒感到十分驚訝。李友緒患高血壓病多年,。此前他到安西鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病,，負(fù)責(zé)為其看病的醫(yī)生開(kāi)出的藥品是十盒松齡血脈膠囊，總金額252.99元,。這個(gè)處方和金額頓時(shí)顯示在監(jiān)管中心監(jiān)控屏幕上,，并被標(biāo)紅。監(jiān)管中心很快對(duì)此展開(kāi)調(diào)查和核實(shí),。在經(jīng)過(guò)一系列調(diào)查之后,，確認(rèn)該醫(yī)生屬于違規(guī)開(kāi)方。醫(yī)院隨即對(duì)該名醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)處理,，并將處理結(jié)果反饋給了并未主動(dòng)投訴的李友緒,。
新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王俊現(xiàn)在遵循的治療原則是“盡可能讓患者用較少的錢治好病”，“現(xiàn)在縣里的各級(jí)醫(yī)生對(duì)于開(kāi)大處方會(huì)十分謹(jǐn)慎,。除非是必要,，誰(shuí)要是隨意多開(kāi)藥,，就會(huì)被系統(tǒng)警告?！蓖蹩”硎?。在10月8日的新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)天近200張?zhí)幏嚼?，最大的處方?2.35元,，1元以下處方就有18張。
“建立這一監(jiān)管平臺(tái),，就是為了強(qiáng)化新津縣衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的分析與運(yùn)用,，從而遏制‘大處方’‘不規(guī)范處方’現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)水平,?！毙陆蚩h衛(wèi)生局信息科科長(zhǎng)田超表示，利用信息化管理平臺(tái),，新津縣對(duì)民眾關(guān)心的抗生素超標(biāo),、醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高、大處方等問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控,?！皩?duì)出現(xiàn)問(wèn)題的醫(yī)院、醫(yī)生要求進(jìn)行及時(shí)整改,。對(duì)整改不到位或連續(xù)多次超標(biāo)的醫(yī)院和醫(yī)生,，監(jiān)管中心采取紅線預(yù)警、黃線提示以及集中約談制度,?！?/p>
此外，新津縣還專門制定了縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法,，建立類似機(jī)動(dòng)車駕駛證積分的醫(yī)生黑名單制度,。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)過(guò)程中的診斷、檢查,、治療以及用藥情況進(jìn)行監(jiān)管,，并根據(jù)情況給予內(nèi)部通報(bào)、集中學(xué)習(xí),、暫停處方權(quán)等相應(yīng)處罰,。“這套監(jiān)管制度執(zhí)行初期,，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生適應(yīng)不是很快，也伴隨著怨言,，但堅(jiān)持下來(lái)效果很明顯,?！?新津縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示。
“信息化平臺(tái)的設(shè)立讓醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管不再形同虛設(shè),，有效緩解了群眾看病貴的問(wèn)題,。”據(jù)藍(lán)海鷹介紹,，目前全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診均次費(fèi)用同比下降了35%,。
推動(dòng)“醫(yī)藥分家”
10月1日，隨著新津縣婦幼保健院和新津縣精神疾病?？漆t(yī)院取消藥品加成,，新津所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已實(shí)現(xiàn)藥品的“零差率銷售”。在電子化建設(shè)的協(xié)助下,，多年來(lái)頗受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式在新津宣告終結(jié),。
在新津縣花源鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥房里，剛剛送達(dá)的4箱藥正等待工作人員開(kāi)箱驗(yàn)收,。藥師彭蕾表示,，在取消藥品加成之后，現(xiàn)在藥品的采購(gòu)和結(jié)算都不再由醫(yī)院操作,，而實(shí)行“零庫(kù)存管理,、物流外包、第三方結(jié)算”制度,。在她看來(lái),，這直接推動(dòng)了“醫(yī)藥分家”，對(duì)于降低群眾醫(yī)療費(fèi)用,、杜絕藥品采購(gòu)中的腐敗行為,、降低醫(yī)院藥品成本都發(fā)揮了很好的作用。
據(jù)新津縣衛(wèi)生局醫(yī)政科科長(zhǎng)王立松介紹,，在實(shí)行藥品“零差率銷售”之前,，藥品由各家醫(yī)院自行采購(gòu)，在銷售中按照藥品進(jìn)價(jià),，再順加15%的價(jià)格銷售給病人,。“這種以藥養(yǎng)醫(yī)的模式,，一方面加大了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，另一方面也容易在采購(gòu)過(guò)程中產(chǎn)生腐敗現(xiàn)象。”
新津在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行國(guó)家基本藥品制度,，直至10月1日全面實(shí)現(xiàn)藥品的“零差率銷售”,。在此過(guò)程中，新津縣建立起以“零庫(kù)存管理,、物流外包,、第三方結(jié)算”為核心的藥品信息化管理平臺(tái)，通過(guò)藥品供應(yīng)鏈流程的再造,，徹底切斷了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品銷售的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系,。新津縣將以往1家企業(yè)單獨(dú)配送變?yōu)?家以上企業(yè)共同配送，實(shí)現(xiàn)藥物配送價(jià)格在省限價(jià)基礎(chǔ)上平均下降19%,。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)施藥房零庫(kù)存管理,、收支分離、第三方結(jié)算等,，再造藥物供應(yīng)流程，藥品管理成本大幅下降到4.2%,，藥品庫(kù)存周期縮減為15天,，企業(yè)回款周期縮減為15天。
專門研究基層醫(yī)改的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐對(duì)新津的做法頗為欣賞,。她在新津調(diào)研期間發(fā)現(xiàn),，新津引入藥品銷售企業(yè)入駐醫(yī)院，醫(yī)院不再經(jīng)營(yíng)藥品,，新津的醫(yī)生只能從四川省衛(wèi)生部門統(tǒng)一公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)的數(shù)百種“基本藥物”中開(kāi)藥,。這些基本藥物的中標(biāo)價(jià)格比招標(biāo)前下降了一半左右，基層醫(yī)院只能以中標(biāo)價(jià)零售給患者,，這實(shí)際上是將醫(yī)藥進(jìn)行了分家,。“‘醫(yī)藥分家’使醫(yī)生和醫(yī)院賣藥已經(jīng)無(wú)錢可賺,，失去了開(kāi)大處方的興趣,。”
“衛(wèi)生院以前還有一個(gè)30平方米大小的藥品倉(cāng)庫(kù),，專門配備了一名庫(kù)管員,，現(xiàn)在庫(kù)房已經(jīng)取消了。醫(yī)院和供應(yīng)商可以隨時(shí)通過(guò)專門的電子信息化平臺(tái)查看藥品存量信息,。如果供應(yīng)商電腦系統(tǒng)顯示,，自己負(fù)責(zé)供貨的醫(yī)院藥品庫(kù)存低于約定庫(kù)存量下限,他們就會(huì)著手安排將藥品送到醫(yī)院?！被ㄔ存?zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張紅艷表示,，現(xiàn)在新津縣的各級(jí)醫(yī)院的藥品需求信息都是通過(guò)統(tǒng)一的電子平臺(tái)顯示，而醫(yī)生使用這套系統(tǒng)開(kāi)藥只能在系統(tǒng)中的300多種國(guó)家和省級(jí)基本藥物挑選，其他藥品根本開(kāi)不了,。
失去了賣藥收入,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠什么“養(yǎng)家糊口”？
新津縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示,，為了彌補(bǔ)醫(yī)院的損失,，新津縣建立了財(cái)政補(bǔ)償長(zhǎng)效機(jī)制，由縣財(cái)政對(duì)實(shí)行基本藥物制度后醫(yī)療機(jī)構(gòu)800余萬(wàn)元的年收支缺口進(jìn)行綜合補(bǔ)償,，徹底打破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局,。
“現(xiàn)在醫(yī)院不靠賣藥賺錢了，但醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)反而比以前充足,，除了財(cái)政的基藥補(bǔ)貼外,，衛(wèi)生院還承擔(dān)了大部分由政府全額買單的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，財(cái)政經(jīng)費(fèi)比以前增加了許多,?！被ㄔ存?zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)張紅艷表示。
