作為新醫(yī)改中最難啃的一塊骨頭,，公立醫(yī)院是2014年醫(yī)改中的重點對象,。而擔(dān)負(fù)了全國近9億人醫(yī)療服務(wù)的縣級公立醫(yī)院改革，則被視為劈開這塊硬骨頭的切入點,。由縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掀動的基層醫(yī)改波瀾,，正在推動中國新醫(yī)改走入深水區(qū)。
在波瀾涌動的新醫(yī)改之路上,，位處成都的新津站到了中國基層醫(yī)改的最前沿,。作為成都市醫(yī)改進(jìn)程的一個縮影，新津以衛(wèi)生信息化建設(shè)推動基層醫(yī)改不斷走向深入,，在實現(xiàn)公共衛(wèi)生均等化領(lǐng)域進(jìn)行了大量探索,。
探索醫(yī)療資源共享
10月9日上午，新津縣新平鎮(zhèn)農(nóng)民萬代華被家人攙扶著來到了離家不遠(yuǎn)的鎮(zhèn)衛(wèi)生院,。他的腰椎受了傷,，但他沒有像以前那樣跑到縣醫(yī)院去排隊掛號。在鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生初步檢查后,，萬代華在放射科花了44.8元拍了兩張X光片,。片子拍完，醫(yī)生輕點鼠標(biāo),，萬代華的X光片就通過網(wǎng)絡(luò)傳到了新津縣人民醫(yī)院區(qū)域影像集中閱片中心,。
閱片中心鄭林副主任在電腦上仔細(xì)查看后,，將診斷結(jié)果通過電腦上的衛(wèi)生信息專網(wǎng)直接反饋回新平鎮(zhèn)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院根據(jù)閱片中心提供的檢查診斷報告,，為萬代華設(shè)定了相應(yīng)的治療方案,。一來一往，穿梭于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院之間的聯(lián)合診斷只用了不到十分鐘時間,。
這是新津縣通過衛(wèi)生信息化建設(shè)建立醫(yī)療資源共享體制的一個典型場景,。
“對群眾而言，再不用大病小病都往縣城里跑,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也能享受到縣城的醫(yī)療資源,。”新津縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示,，該院安排了9名專業(yè)的中高級職稱放射科醫(yī)生和3名專業(yè)的中級職稱心電圖醫(yī)生,，專門負(fù)責(zé)審閱來自全縣13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的X光片和心電圖數(shù)據(jù)，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)生提供診斷建議,。
據(jù)新津縣衛(wèi)生局信息科科長田超介紹,，在政府的資助下，近兩年新津縣的各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都配備了數(shù)字化X光機(jī)和心電圖機(jī),，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在硬件上實現(xiàn)了“提檔升級”,。但作為最基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般沒有專業(yè)的放射科醫(yī)生,?！叭绻荒芨鼘I(yè)地解決閱片問題，這些設(shè)備就只能成為擺設(shè),，農(nóng)民還得進(jìn)城看病,。”為解決這個問題,新津縣在縣醫(yī)院建立區(qū)域影像集中閱片中心,，安排?？漆t(yī)生閱片和診斷全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院傳來的X光片和心電圖數(shù)據(jù)，檢查結(jié)果再傳回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,?！叭绻龅揭呻y雜癥，縣醫(yī)院還會把X光片傳給成都的大醫(yī)院再次會診,?！?/p>
同樣依托區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，新津縣還建立了檢驗外包信息交換平臺,，將全縣13家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢驗服務(wù)外包給了成都一家取得資質(zhì)認(rèn)證的專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗機(jī)構(gòu),。新津縣的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只負(fù)責(zé)檢驗取樣，由檢驗機(jī)構(gòu)每天統(tǒng)一進(jìn)行樣本收集,，送回成都檢測,，最后出具檢驗報告，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)结t(yī)院,。這樣一來,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民不必跑遠(yuǎn)路就可以享受到三甲醫(yī)院的檢驗服務(wù)，而收取的費用依然是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn),。
“以前我們這里臨床檢驗項目只能做六大類54個單項,，而現(xiàn)在增加到了十五大類近200個單項。檢驗外包信息交換平臺不僅大幅度擴(kuò)展了我們這樣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床檢驗范圍,，而且也極大方便了群眾就近享受高質(zhì)量醫(yī)療資源,。”新津縣興義鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長羅偉表示,，新津以醫(yī)療信息化建設(shè)推動的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革在很大程度上緩解了群眾“看病難”和“看病貴”的問題,。“雖然是在家門口的衛(wèi)生院看病,，但群眾是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn),，享受到二甲和三級醫(yī)院的檢驗及診斷水平?！绷_偉表示,，這直接推動了新津基層衛(wèi)生院就醫(yī)人數(shù)的大幅上升?！?011年在醫(yī)療資源信息化共享平臺搭建之前,，興義鎮(zhèn)衛(wèi)生院的年門診人次在5萬左右，而2013年已上升為8萬人次,?！?/p>
同時，作為醫(yī)療資源共享信息平臺的一部分,，新津縣還在全縣推廣了居民電子健康檔案,。電子健康檔案記錄了城鄉(xiāng)居民生命周期中的重要健康信息，這是新津為了實現(xiàn)“未病先防,、小病先治”,，在區(qū)域衛(wèi)生信息化系統(tǒng)的支撐下，推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型,，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能轉(zhuǎn)型為以公共衛(wèi)生服務(wù)為主體,、基本醫(yī)療服務(wù)為支撐的“六位一體”綜合服務(wù)模式的一個舉措。這進(jìn)一步強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)職能,，使城鄉(xiāng)居民享受到了“量身定制”的健康服務(wù),，全縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)模式也初步實現(xiàn)從患者的疾病管理向全民健康管理的轉(zhuǎn)變。
作為成都市確定的醫(yī)改試點縣,，新津針對不同人群設(shè)立7個健康體檢包,，對全縣30多萬城鄉(xiāng)居民進(jìn)行免費健康體檢,，其健康檔案記錄有疾病史、免疫接種史,、慢病管理等信息,。對體檢中篩查出來的重點監(jiān)測人群，建立病情實時監(jiān)控機(jī)制,，定期復(fù)查,。與此同時，新津縣還由財政投入,，在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設(shè)一個居民自助健康檢測室,，為城鄉(xiāng)居民提供肺功能、血壓,、血糖等多項自助免費體檢,，體檢的信息自動進(jìn)入個人電子健康檔案。
“居民無論在哪家醫(yī)院看病,，醫(yī)生都可通過就診卡看到病人的電子檔案,，了解病人的健康狀況、既往病史和治療情況,。這種信息共享體系能協(xié)助醫(yī)生更有針對性地治療,，避免不必要的重復(fù)檢查?！碧锍硎?，作為四川省確定的農(nóng)村居民健康檔案建設(shè)試點縣之一，目前新津縣電子健康檔案已基本實現(xiàn)全覆蓋,。
監(jiān)管之策
小病大治,、“大處方”泛濫是醫(yī)療領(lǐng)域詬病已久的問題，而新津的衛(wèi)生信息化建設(shè)在很大程度上遏制了這一問題的發(fā)生,。
在新津縣衛(wèi)生局二樓的衛(wèi)生數(shù)據(jù)監(jiān)管中心,，一個幾乎占據(jù)整個墻面的顯示屏異常令人矚目，各類顏色各異的豎狀圖,、扇形圖,、數(shù)據(jù)等實時變化顯示在大屏幕上?！斑@是為加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管,，提高醫(yī)療質(zhì)量而建立的衛(wèi)生數(shù)據(jù)監(jiān)管中心?！毙陆蚩h衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示,，該中心將全縣所有公立醫(yī)院和民營醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入監(jiān)管范圍?！皩崿F(xiàn)了衛(wèi)生數(shù)據(jù)24小時實時,、在線監(jiān)控,，變事后管理為事前、事中管理,，構(gòu)建了覆蓋全縣的衛(wèi)生監(jiān)管體系,?！?/p>
據(jù)了解,，該系統(tǒng)每天都會自動生成并顯示當(dāng)前數(shù)據(jù)，監(jiān)管中心工作人員可隨時監(jiān)管全縣所有監(jiān)管醫(yī)院的門診,、住院費用,、藥品等基本醫(yī)療項目的情況。同時在監(jiān)管平臺上還設(shè)置了單張?zhí)幏浇痤~標(biāo)紅警戒線,。凡是縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過100元,、鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過50元的均次處方金額，都會在系統(tǒng)上自動標(biāo)紅,，提醒工作人員介入查看,。“我們就要初步預(yù)判是否屬于異常處方,，確定是否需要啟動調(diào)查程序,。”新津縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示,。
家住新津縣安西鎮(zhèn)的79歲村民李友緒不久前接到鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個回訪電話,。電話的內(nèi)容是醫(yī)院對他主治醫(yī)生的處理結(jié)果，這令李友緒感到十分驚訝,。李友緒患高血壓病多年,。此前他到安西鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，負(fù)責(zé)為其看病的醫(yī)生開出的藥品是十盒松齡血脈膠囊,，總金額252.99元,。這個處方和金額頓時顯示在監(jiān)管中心監(jiān)控屏幕上，并被標(biāo)紅,。監(jiān)管中心很快對此展開調(diào)查和核實,。在經(jīng)過一系列調(diào)查之后，確認(rèn)該醫(yī)生屬于違規(guī)開方,。醫(yī)院隨即對該名醫(yī)生進(jìn)行通報處理,，并將處理結(jié)果反饋給了并未主動投訴的李友緒。
新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生王俊現(xiàn)在遵循的治療原則是“盡可能讓患者用較少的錢治好病”,，“現(xiàn)在縣里的各級醫(yī)生對于開大處方會十分謹(jǐn)慎,。除非是必要，誰要是隨意多開藥,，就會被系統(tǒng)警告,?！蓖蹩”硎尽Ｔ?0月8日的新平鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)天近200張?zhí)幏嚼?，最大的處方?2.35元,，1元以下處方就有18張。
“建立這一監(jiān)管平臺,，就是為了強(qiáng)化新津縣衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的分析與運(yùn)用,，從而遏制‘大處方’‘不規(guī)范處方’現(xiàn)象，提高醫(yī)療服務(wù)水平,?！毙陆蚩h衛(wèi)生局信息科科長田超表示，利用信息化管理平臺,，新津縣對民眾關(guān)心的抗生素超標(biāo),、醫(yī)療費用過高、大處方等問題進(jìn)行重點監(jiān)控,?！皩Τ霈F(xiàn)問題的醫(yī)院、醫(yī)生要求進(jìn)行及時整改,。對整改不到位或連續(xù)多次超標(biāo)的醫(yī)院和醫(yī)生,，監(jiān)管中心采取紅線預(yù)警、黃線提示以及集中約談制度,?！?/p>
此外，新津縣還專門制定了縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法,，建立類似機(jī)動車駕駛證積分的醫(yī)生黑名單制度,。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中的診斷、檢查,、治療以及用藥情況進(jìn)行監(jiān)管,，并根據(jù)情況給予內(nèi)部通報、集中學(xué)習(xí),、暫停處方權(quán)等相應(yīng)處罰,。“這套監(jiān)管制度執(zhí)行初期,，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生適應(yīng)不是很快,，也伴隨著怨言，但堅持下來效果很明顯,?！?新津縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示。
“信息化平臺的設(shè)立讓醫(yī)療領(lǐng)域的監(jiān)管不再形同虛設(shè)，有效緩解了群眾看病貴的問題,?！睋?jù)藍(lán)海鷹介紹，目前全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診均次費用同比下降了35%,。
推動“醫(yī)藥分家”
10月1日,，隨著新津縣婦幼保健院和新津縣精神疾病專科醫(yī)院取消藥品加成,，新津所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都已實現(xiàn)藥品的“零差率銷售”,。在電子化建設(shè)的協(xié)助下，多年來頗受詬病的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式在新津宣告終結(jié),。
在新津縣花源鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥房里,，剛剛送達(dá)的4箱藥正等待工作人員開箱驗收。藥師彭蕾表示,，在取消藥品加成之后，現(xiàn)在藥品的采購和結(jié)算都不再由醫(yī)院操作,，而實行“零庫存管理,、物流外包、第三方結(jié)算”制度,。在她看來,，這直接推動了“醫(yī)藥分家”，對于降低群眾醫(yī)療費用,、杜絕藥品采購中的腐敗行為,、降低醫(yī)院藥品成本都發(fā)揮了很好的作用。
據(jù)新津縣衛(wèi)生局醫(yī)政科科長王立松介紹,，在實行藥品“零差率銷售”之前,，藥品由各家醫(yī)院自行采購，在銷售中按照藥品進(jìn)價,，再順加15%的價格銷售給病人,。“這種以藥養(yǎng)醫(yī)的模式,，一方面加大了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，另一方面也容易在采購過程中產(chǎn)生腐敗現(xiàn)象?！?/p>
新津在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推行國家基本藥品制度,，直至10月1日全面實現(xiàn)藥品的“零差率銷售”。在此過程中,，新津縣建立起以“零庫存管理,、物流外包、第三方結(jié)算”為核心的藥品信息化管理平臺，通過藥品供應(yīng)鏈流程的再造,，徹底切斷了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與藥品銷售的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系,。新津縣將以往1家企業(yè)單獨配送變?yōu)?家以上企業(yè)共同配送，實現(xiàn)藥物配送價格在省限價基礎(chǔ)上平均下降19%,。運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實施藥房零庫存管理,、收支分離、第三方結(jié)算等,，再造藥物供應(yīng)流程,，藥品管理成本大幅下降到4.2%，藥品庫存周期縮減為15天,，企業(yè)回款周期縮減為15天,。
專門研究基層醫(yī)改的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐對新津的做法頗為欣賞。她在新津調(diào)研期間發(fā)現(xiàn),，新津引入藥品銷售企業(yè)入駐醫(yī)院,，醫(yī)院不再經(jīng)營藥品，新津的醫(yī)生只能從四川省衛(wèi)生部門統(tǒng)一公開招標(biāo)采購的數(shù)百種“基本藥物”中開藥,。這些基本藥物的中標(biāo)價格比招標(biāo)前下降了一半左右,，基層醫(yī)院只能以中標(biāo)價零售給患者，這實際上是將醫(yī)藥進(jìn)行了分家,?！啊t(yī)藥分家’使醫(yī)生和醫(yī)院賣藥已經(jīng)無錢可賺，失去了開大處方的興趣,?！?/p>
“衛(wèi)生院以前還有一個30平方米大小的藥品倉庫，專門配備了一名庫管員,，現(xiàn)在庫房已經(jīng)取消了,。醫(yī)院和供應(yīng)商可以隨時通過專門的電子信息化平臺查看藥品存量信息。如果供應(yīng)商電腦系統(tǒng)顯示,，自己負(fù)責(zé)供貨的醫(yī)院藥品庫存低于約定庫存量下限,他們就會著手安排將藥品送到醫(yī)院,。”花源鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張紅艷表示,，現(xiàn)在新津縣的各級醫(yī)院的藥品需求信息都是通過統(tǒng)一的電子平臺顯示,，而醫(yī)生使用這套系統(tǒng)開藥只能在系統(tǒng)中的300多種國家和省級基本藥物挑選，其他藥品根本開不了,。
失去了賣藥收入,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠什么“養(yǎng)家糊口”？
新津縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示,，為了彌補(bǔ)醫(yī)院的損失,，新津縣建立了財政補(bǔ)償長效機(jī)制，由縣財政對實行基本藥物制度后醫(yī)療機(jī)構(gòu)800余萬元的年收支缺口進(jìn)行綜合補(bǔ)償，徹底打破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局,。
“現(xiàn)在醫(yī)院不靠賣藥賺錢了,，但醫(yī)院的經(jīng)費反而比以前充足，除了財政的基藥補(bǔ)貼外,，衛(wèi)生院還承擔(dān)了大部分由政府全額買單的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,，財政經(jīng)費比以前增加了許多?！被ㄔ存?zhèn)衛(wèi)生院院長張紅艷表示,。
