2005年就任北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任時(shí),，韓琤琤對(duì)全科醫(yī)生還有著本能的抗拒。
她對(duì)記者說：“以前都是醫(yī)生坐等病人上門求診,，現(xiàn)在醫(yī)生得主動(dòng)提供服務(wù),，這種變化讓我挺不適應(yīng)?！?/p>
韓琤琤記得,，當(dāng)時(shí)不少醫(yī)生都對(duì)即將“淪落”為全科醫(yī)生想不通，請(qǐng)調(diào)報(bào)告,、辭職報(bào)告紛至沓來,。
現(xiàn)在，韓琤琤每年仍會(huì)接到離職申請(qǐng)，但她確信：公眾,、同行對(duì)全科醫(yī)生的接受度,、滿意度正在改善。并且,，全科醫(yī)生的職業(yè)前景與中國醫(yī)改的前途命運(yùn)息息相關(guān)—“如果全科醫(yī)生沒有未來,，中國醫(yī)改就很難成功?！?/p>
韓琤琤的判斷依據(jù)是：中國醫(yī)改飽受“看病難,、看病貴”的困擾，如果說建立健全基本醫(yī)療保障制度是解決“看病貴”的關(guān)鍵之招,，那么,，調(diào)整醫(yī)療資源配置不均和醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能錯(cuò)位，就是破除“看病難”的根本之計(jì),。而后者的核心,，恰恰在于構(gòu)建分級(jí)醫(yī)療制度、社區(qū)首診制度等科學(xué),、經(jīng)濟(jì)的就診新秩序,，發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”的作用。
中國新一輪醫(yī)改啟動(dòng)兩年后,，亦顯現(xiàn)出對(duì)全科醫(yī)生制度的厚望：2011年6月,，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議決定在中國建立全科醫(yī)生制度。
隨后下發(fā)的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出：“建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度,，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào),、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),，緩解群眾‘看病難、看病貴’的狀況,?！?/p>
2013年，十八屆三中全會(huì)針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革,，提出“完善合理分級(jí)診療模式,，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”的任務(wù)。
種種跡象表明,，以全科醫(yī)生制度為主體的社區(qū)衛(wèi)生改革,，被寄托了中國醫(yī)改星星之火的希望。
缺席的全科醫(yī)學(xué)
作為一門與內(nèi)科,、外科平行的二級(jí)學(xué)科,，全科醫(yī)學(xué)在中國醫(yī)療體系中曾長期缺席,。
全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué),、預(yù)防醫(yī)學(xué),、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科。全科醫(yī)生則是經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)的臨床醫(yī)生,，負(fù)責(zé)提供綜合,、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
目前我國全科醫(yī)生約占醫(yī)生總數(shù)的4.3%,。這一比例在美國是30%40%,，在法國、澳大利亞等國則接近50%,?！凹幢阌行┽t(yī)生獲得了全科醫(yī)師資格證，他們也可能在注冊(cè)時(shí)選擇內(nèi)科,、外科等,。由此可以看出，中國衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)作機(jī)制其實(shí)是以?？漆t(yī)學(xué)模式為核心的,?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院教授崔樹起告訴,。
在專科醫(yī)生的主導(dǎo)下,，全科醫(yī)生很難實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值,，久而久之，公眾對(duì)全科醫(yī)生的信任度降低,，這就影響了公眾利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù),。
以醫(yī)療資源最為發(fā)達(dá)的北京、上海為例,，根據(jù)今年4月發(fā)布的《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》,，2012年，北京,、上海的總診療人次分別為1.85億,、2.2億，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)承擔(dān)的診療人次分別為0.41億,、0.75億，所占比例不過22%,、34%,。這意味著,，即便在醫(yī)療資源相對(duì)充足的京滬二地，絕大多數(shù)的門診都是在各級(jí)醫(yī)院中完成,。
放眼全國,，2012年，中國總診療68.88億人次,，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成5.99億人次，僅占8.67%,，各級(jí)醫(yī)院完成25.42億人次,，達(dá)到36.9%。
在崔樹起看來,，這組數(shù)字直觀解釋了公眾日久形成的就醫(yī)習(xí)慣,、就診秩序?yàn)楹螌?dǎo)致“看病難”：“患者扎堆大醫(yī)院尋醫(yī)問藥，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)者寥寥,，‘上熱下冷’之下,，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的矛盾陡然加劇?！?/p>
與此同時(shí),，“看病貴”的矛盾接踵而至。根據(jù)《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》,，2012年,，三級(jí)醫(yī)院的次均門診費(fèi)用為242.1元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的次均門診費(fèi)用則為84.6元,，僅僅相當(dāng)于三級(jí)醫(yī)院的1/3左右,。
事實(shí)上，全科醫(yī)生在2012年的工作總量已經(jīng)是幾番努力后的結(jié)果,。在首度報(bào)道“醫(yī)改基本不成功”的2005年,，中國總診療40.97億人次，其中,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成1.22億人次,，僅僅占比2.97%;而在本輪醫(yī)改啟動(dòng)的2009年，中國總診療54.88億人次,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)完成3.77億人次,，占比6.86%。
那么,，“小病留在社區(qū)”究竟困在何處?
短缺的全科醫(yī)生
眾所周知,，要想真正把“小病留在社區(qū)”，全科醫(yī)生是否足量,、可靠,，至關(guān)重要,。
《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》要求，到2020年,，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有23名合格的全科醫(yī)生,，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求,。
從國際視野看,，這個(gè)目標(biāo)并不算高。2007年,，古巴,、德國、澳大利亞,、加拿大每萬人口平均擁有的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生數(shù)已分別達(dá)到30,、15、14,、10人,。
中國距離每萬名居民有23名全科醫(yī)生的目標(biāo)仍有相當(dāng)缺口。2012年印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提到,，到2015年,，要通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑,，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生,。據(jù)了解，目前我國全科醫(yī)生和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生不足8萬人,。
即使在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)領(lǐng)先的北京,、上海,，全科醫(yī)生人數(shù)也顯不足,。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心的統(tǒng)計(jì)表明，該市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗人員32036人,，按2012年底常住人口(2069.3萬)及編制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算,，全市共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬人，缺口為1.9萬人,。
在數(shù)量不足的同時(shí),，現(xiàn)有全科醫(yī)生的質(zhì)量也有待提高。本文來源：瞭望觀察網(wǎng)
《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示,，2012年,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的文化程度構(gòu)成比分別為：研究生1.5%、本科31.7%,、大專41%,、中專22.2%,、高中及以下學(xué)歷者3.6%;從技術(shù)職務(wù)看，初級(jí)職稱者占56.1%,，中級(jí)職稱者占31.9%,，高級(jí)職稱者占7.9%。
據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)計(jì),，2013年,，該市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生數(shù)量為5922人，其中本科及以上學(xué)歷者3096人,，占全部人數(shù)的52.28%,，取得高級(jí)職稱的812人，占全部人數(shù)的13.71%,。
崔樹起評(píng)論道：“普遍缺乏合格的全科醫(yī)生一直是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸,。坦率說，我國全科醫(yī)生人力短缺,、學(xué)歷參差不齊的情況,，導(dǎo)致其服務(wù)能力尚不足以勝任健康‘守門人’的職能?！?/p>
韓琤琤說,，為了“留住”患者，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人才培養(yǎng)上“下了血本”,。據(jù)介紹,，該中心現(xiàn)有197人，其中3人擁有博士學(xué)位,，22人擁有碩士學(xué)位,。“我們一方面花大價(jià)錢把醫(yī)護(hù)人員送出去進(jìn)修培訓(xùn),，另一方面,，我們也經(jīng)常性地把專家學(xué)者請(qǐng)進(jìn)來講課講學(xué)，力求提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力,。因?yàn)槲覀冋J(rèn)為,，只有醫(yī)護(hù)人員的診療質(zhì)量得到認(rèn)可，老百姓真正覺得來社區(qū)看病既有效又方便,，他們才不會(huì)舍近求遠(yuǎn),，去大醫(yī)院看病?！?/p>
讓韓琤琤苦惱的是,，辛辛苦苦培養(yǎng)出來的醫(yī)護(hù)人員，說不準(zhǔn)哪天就被別人挖走了,?！拔覀兊娜耸制鋵?shí)還是不夠,。比如我們一個(gè)全科醫(yī)生大概要負(fù)責(zé)上千人的健康管理，有的全科醫(yī)生每天要接診好幾十人次,，過于跑量的話,，恐怕就比較難提供高質(zhì)量服務(wù)?！?/p>
偏離的職能定位
一個(gè)需要警惕的問題是,，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的全科醫(yī)生，其提高診療能力的愿望正受到干擾,。
一位不愿透露姓名的全科醫(yī)生告訴,，他曾經(jīng)是某知名三甲醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，因?yàn)榉N種原因做上了全科醫(yī)生,，許多年后再回到原單位,，發(fā)現(xiàn)科里新添了不少儀器設(shè)備，“有的別說用,，我聽都沒聽過,，說實(shí)在的，我對(duì)自己的看病能力也就不是那么有底氣了,?！?/p>
這位醫(yī)生說，他也很希望好好鉆研臨床,，提高自己的看病能力,，但現(xiàn)實(shí)是，自己需要承擔(dān)太多公共衛(wèi)生的工作,，只能把很少精力投入臨床,。
據(jù)本刊記者了解，近年來,，由于公共衛(wèi)生的工作要求,，不少建檔、隨訪,、錄入等相關(guān)工作成為全科醫(yī)生的工作重心,?！耙环矫?，這些都是硬指標(biāo)，都要考核,，我們必須完成;另一方面,，這些工作量與我們的收入直接掛鉤，大家對(duì)這個(gè)也比較有熱情,。我們甚至聽說,，還有醫(yī)生會(huì)在這里造假,。”前述全科醫(yī)生說,。
在公共衛(wèi)生職能被放大,、重視的同時(shí)，全科醫(yī)生的臨床醫(yī)療職能往往被壓縮,、淡化,。《健康報(bào)》2013年刊發(fā)的《公衛(wèi)與醫(yī)療不可顧此失彼》的文章披露,，在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，“原來的病房被撤銷了，有的被用來存放慢病檔案,，有的成了數(shù)據(jù)錄入的地方,，還有的則空置。原有的病床,、護(hù)理設(shè)備,、高壓消毒鍋，拆的拆,，扔的扔,，賣的賣，壞的壞,。換藥室也被撤銷了,，現(xiàn)在中心連個(gè)藥也換不了。由于藥物的限制,，連個(gè)支氣管炎都治不了,。由于醫(yī)保的限制，想給一個(gè)患者輸兩組液體都成了違規(guī)操作,。除了開藥,、輸液，連霧化吸入都做不了,?！?/p>
崔樹起對(duì)這種“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的傾向非常擔(dān)心,。他說：“過去因?yàn)椤运幯a(bǔ)醫(yī)’,，公共衛(wèi)生成了短腿，現(xiàn)在反過來了,，由于對(duì)全科醫(yī)生的功能定位認(rèn)識(shí)不足,，加之經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心忙于公共衛(wèi)生，丟掉了醫(yī)療的本位,，結(jié)果兩條腿還是不一般長,。”
他分析道,，近幾年,，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多提高了對(duì)公共衛(wèi)生的重視程度，因?yàn)檫@項(xiàng)工作做不好就拿不到錢,。但從臨床醫(yī)療看,，由于實(shí)行基本藥物零差率，那么,，一旦相應(yīng)補(bǔ)償不到位,，門診工作不賺錢，特別是干多干少可能差別不大,，就會(huì)影響全科醫(yī)生對(duì)臨床醫(yī)療的關(guān)注度和積極性,。
而在崔樹起看來，全科醫(yī)生首先是醫(yī)生,，臨床醫(yī)療服務(wù)是全科醫(yī)生的第一職責(zé),。“倘若僅僅從經(jīng)濟(jì)效益的角度出發(fā),，忽視全科醫(yī)生臨床能力的提高,，患者還是會(huì)涌向大醫(yī)院，使醫(yī)改‘?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制’的目標(biāo)成為空談,?！?/p>
“灰心”的收入水平
韓琤琤觀察發(fā)現(xiàn)，時(shí)下不少大型三甲醫(yī)院的招聘門檻已經(jīng)升至博士學(xué)歷,?！斑@意味著一定會(huì)有一些優(yōu)秀的本科生,、碩士生被擋在門外,，但這些畢業(yè)生即便去不了三甲醫(yī)院,，一般也不愿選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)全科醫(yī)生，因?yàn)槿漆t(yī)生的收入跟?？漆t(yī)生相比,，還有相當(dāng)大差距?！北疚膩碓矗翰t望觀察網(wǎng)
據(jù)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心統(tǒng)計(jì),，2012年,，該市社區(qū)衛(wèi)生人員平均收入7.6萬元(全部收入),。與2008年人均收入4.26萬元相比,，收入已有較大提高。但與北京市統(tǒng)計(jì)局公布的2012年北京市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資8.47萬元相比,，仍有一定差距,，更遠(yuǎn)低于該市2012年三級(jí)醫(yī)院14萬元的年人均收入。
前述不愿透露姓名的全科醫(yī)生說,，大家有時(shí)候也會(huì)抱怨,，現(xiàn)在的全科醫(yī)生還不如過去的赤腳醫(yī)生。赤腳醫(yī)生聽起來挺土,，但在那個(gè)年代,，赤腳醫(yī)生因?yàn)檎莆找欢ǖ尼t(yī)學(xué)知識(shí)，不但受人尊敬,，而且從經(jīng)濟(jì)收入的角度看也挺合適,，因?yàn)樗麄儾粌H可以跟大家一樣干農(nóng)活掙工分，而且還有一份看病的收入,。反觀現(xiàn)在的全科醫(yī)生,，“活兒越來越多，但工資始終趕不上物價(jià)的上漲速度,，有時(shí)想想也不免灰心,。”
韓琤琤的經(jīng)驗(yàn)是,，8年制培養(yǎng)出來的醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生經(jīng)過短期轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)完全可以勝任全科醫(yī)生的工作,，甚至可以成長為一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生?！瓣P(guān)鍵是要有一些傾斜政策引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生們來社區(qū)就業(yè),。只要國家在社區(qū)全科醫(yī)生的福利待遇、職稱晉升等方面適當(dāng)傾斜,，一定可以緩解全科醫(yī)生人力不足的難題,。”
中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)副會(huì)長李長明說：“人才到基層要解決兩個(gè)問題：一是待遇,，二是業(yè)務(wù)發(fā)展,。不能認(rèn)為基層醫(yī)生的待遇就理所當(dāng)然要比大醫(yī)院醫(yī)生低，不要小看基本醫(yī)療服務(wù),，不要小看在基層‘婆婆媽媽,、走家串戶’這些工作，它的重要性不亞于大醫(yī)院的診療,。我們要敢于給基層醫(yī)生合理的報(bào)酬,，要有伯樂買千里馬的魄力。現(xiàn)在一些政策制定者缺乏眼光，強(qiáng)調(diào)公益性卻又舍不得投入,。說到業(yè)務(wù)范圍時(shí),，認(rèn)為就用這300來種常見藥，管十幾種常見病,，用打造‘城市赤腳醫(yī)生’的理念塑造全科醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì),，既不能滿足群眾多層次的需求，也調(diào)動(dòng)不了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性,?！?/p>
今年1月，在北京市衛(wèi)生局召開的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況及思路通報(bào)會(huì)上,，該局新聞發(fā)言人鐘東波介紹,，北京市將探索縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院同等能力水平醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平差距，實(shí)施偏遠(yuǎn)地區(qū)特殊津貼制度,，推進(jìn)社區(qū)首診試點(diǎn)力度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)立法工作,，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。
有人擔(dān)心,，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員吃的是“財(cái)政飯”,，本來就容易引發(fā)公眾對(duì)“大鍋飯”死灰復(fù)燃的疑慮，在這種情況下主張?zhí)岣咂涫杖胨?，恐怕社?huì)難以接受,。
韓琤琤在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心操盤的“收支兩條線”改革，以一套科學(xué),、公平,、實(shí)用、高效,、可操作的績效考核評(píng)價(jià)體系,，打破了“吃皇糧=大鍋飯”的思維定勢(shì)。
韓琤琤介紹,，“收支兩條線”的目的,，在于讓醫(yī)務(wù)人員的收入與藥品和其他醫(yī)療業(yè)務(wù)收入脫鉤，防止過度醫(yī)療等趨利行為,?！暗覀円惨紤]如何激發(fā)工作人員的積極性，調(diào)動(dòng)他們的工作熱情,?！?/p>
為此，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從工作數(shù)量,、工作質(zhì)量,、滿意度和物資利用率4個(gè)方面設(shè)定績效考核內(nèi)容,。
在數(shù)量方面，數(shù)百個(gè)服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)工作強(qiáng)度,、風(fēng)險(xiǎn)大小,、工作環(huán)境、技術(shù)含量,、耗用時(shí)間等的不同,，被簡化為不同的分值;在質(zhì)量方面,，每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目都有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),，活干得越好，得分就越高,，優(yōu)勞優(yōu)得;在滿意度方面,，主要依靠抽樣調(diào)查、問卷調(diào)查,，以及聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員“暗查”;在物資利用率方面,，主要考核醫(yī)療耗材、辦公用品的合理使用情況,，避免跑冒滴漏,。
韓琤琤說，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在“收支兩條線”改革后,，日均門診量從2007年的400人次提高到如今的1200人次,，業(yè)務(wù)收入從1500多萬元提高到6500多萬元，全部上繳市財(cái)政,。此外,，中心在費(fèi)用控制上也走在全市前列，已經(jīng)連續(xù)兩年獲得北京市人力資源和社會(huì)保障局頒發(fā)的相關(guān)獎(jiǎng)項(xiàng),?！拔覀兓緦?shí)現(xiàn)了政府要求的‘一高三降’的目標(biāo)，即門急診量升高,，次均費(fèi)用下降,，單處方費(fèi)用下降，每床日費(fèi)用下降,?！?/p>
在韓琤琤看來，最實(shí)在的“中國夢(mèng)”就是“健康夢(mèng)”,，“健康夢(mèng)”離不開全科醫(yī)生,，特別是當(dāng)慢性病成為公眾健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要威脅之時(shí)?！皣H經(jīng)驗(yàn)是,，任何國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓(xùn)練的全科醫(yī)生為基礎(chǔ),，注定要付出高昂的代價(jià)?！?/p>
