尋找符合行業(yè)特點(diǎn)薪酬模式
醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革,，各地都有行動(dòng)。
自9月29日起,，受?chē)?guó)家衛(wèi)生計(jì)生委人事司委托,，本報(bào)在《管理周刊》和《探討與思考》專版開(kāi)設(shè)“薪酬改革大討論”專欄,，至今已進(jìn)行3期，在業(yè)內(nèi)外引起強(qiáng)烈反響和大量關(guān)注,。各路專家學(xué)者,，尤其是改革實(shí)踐者紛紛給專欄來(lái)稿，貢獻(xiàn)他們的真知灼見(jiàn),、意見(jiàn)建議和實(shí)踐成果,。
開(kāi)設(shè)“薪酬改革大討論”專欄，重點(diǎn)之一是實(shí)戰(zhàn)案例和經(jīng)驗(yàn)征集,。希望在全國(guó)范圍內(nèi)尋找符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)務(wù)人員薪酬模式,。只要您在薪酬制度改革中，實(shí)施了有價(jià)值的科學(xué),、合理,、接地氣兒的舉措，都可以在專欄提供的平臺(tái)上充分展示,，不僅為同行提供借鑒,，也為深化薪酬制度改革提供決策參考。我們還希望大家能打開(kāi)心扉,，暢言薪酬制度改革所遇到的困難,、問(wèn)題及解決建議。
分層級(jí)找典型,。無(wú)論是國(guó)家級(jí),、省級(jí)醫(yī)院，還是地市級(jí)醫(yī)院,，抑或是縣級(jí)醫(yī)院,，我們都需要您們的實(shí)踐探索。
不忽視小調(diào)整,。無(wú)論是工資結(jié)構(gòu)調(diào)整,，還是績(jī)效考核手段創(chuàng)新，也不管是補(bǔ)貼增減,，抑或是護(hù)理人員報(bào)酬提高,，每一次調(diào)整只要能向科學(xué)合理的薪酬給付邁近一點(diǎn)，就已足夠,。
以工作量和百元成本為核算指標(biāo)
河南省腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng) 王成增
用了近10年簡(jiǎn)單的“收減支”績(jī)效計(jì)算方法,，終于在2010年畫(huà)上了句號(hào)。醫(yī)院從2010年開(kāi)始了績(jī)效管理新探索,，逐步建立起了以工作量和百元業(yè)務(wù)成本為主要核算指標(biāo),，工作質(zhì)量和患者滿意度為主要考核指標(biāo)的綜合績(jī)效管理新模式。新績(jī)效方案推行3年來(lái),，門(mén)診人次增長(zhǎng)163%,，出院人次增長(zhǎng)31%,，患者滿意度提升5個(gè)百分點(diǎn)。這樣的探索,，是如何讓醫(yī)院績(jī)效管理做到“高效低耗”的呢,？
考慮醫(yī)院特點(diǎn)。
腫瘤患者的就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)院的戰(zhàn)略定位,，決定醫(yī)院必須充分調(diào)動(dòng)一線科室特別是手術(shù)科室的積極性,。績(jī)效分配既要保證醫(yī)院的公益屬性,，又要彰顯“多勞多得,、向貢獻(xiàn)大、風(fēng)險(xiǎn)大的科室傾斜,，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值”的導(dǎo)向,。為此，我院在做績(jī)效分配頂層設(shè)計(jì)時(shí),，提出了“臨床高于醫(yī)技,、醫(yī)技高于行政后勤”的總原則，同時(shí)為了鼓勵(lì)外科優(yōu)先,、快速發(fā)展,，又把“外科系統(tǒng)高于內(nèi)科系統(tǒng)、放療系統(tǒng)”作為重要補(bǔ)充,。
監(jiān)管二級(jí)分配,。
首先，我院明確了不同人員之間的分配級(jí)差,，即醫(yī)療人員之間,、護(hù)理人員之間、同級(jí)別人員之間,、最高與最低之間的差額應(yīng)控制在3倍以內(nèi)。其次,，多層面宣講績(jī)效政策,，將績(jī)效計(jì)算程序化、信息化,，方便科室查詢,，避免暗箱操作。第三,，要求科室二級(jí)分配方案,，必須報(bào)績(jī)效委員會(huì)審批后方能執(zhí)行。
把“有效出院人次”作為關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo),。
傳統(tǒng)的績(jī)效核算以收入為主要計(jì)算指標(biāo),，加劇了“大處方”,、“過(guò)度醫(yī)療”等不良現(xiàn)象。我院在改革之初,，就明確了新的績(jī)效分配導(dǎo)向,，首要任務(wù)是提升醫(yī)院的服務(wù)效率。新方案有目的地選擇了“有效出院人次”作為KPI,，這樣,，同類業(yè)務(wù)科室在相同時(shí)間內(nèi)有效出院人次越多，獲得的績(jī)效就越多,，倒逼臨床科室降低無(wú)效住院時(shí)間,。
所謂無(wú)效住院天數(shù)，是指患者住院后在醫(yī)院等待手術(shù)或治療的時(shí)間,，直接造成醫(yī)院平均住院日延長(zhǎng),、患者費(fèi)用增加，衛(wèi)生資源浪費(fèi),。無(wú)效住院天數(shù)形成的主要原因,，是醫(yī)技檢查等待報(bào)告時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、手術(shù)等待時(shí)間長(zhǎng),。為改變這種情況,，我院首先要求病理科、放射科,、檢驗(yàn)科等醫(yī)技科室根據(jù)臨床需求彈性排班,。其次，對(duì)于工作量超負(fù)荷的環(huán)節(jié)及時(shí)增加設(shè)備和人員,。三是新成立分子病理科解決病理檢查瓶頸,。四是打破固定手術(shù)日、固定科室手術(shù)臺(tái)次及按部就班安排手術(shù)等傳統(tǒng)管理模式,，提高手術(shù)室資產(chǎn)使用效率,，降低手術(shù)積壓時(shí)間。經(jīng)過(guò)兩年努力,，出院患者平均住院日下降了1.9天,。
引入“百元收入成本”指標(biāo)?！鞍僭杖氤杀尽笔强剖覄?chuàng)收100元需要支付的成本,，同類科室百元收入成本越低，表明科室控制支出的能力越強(qiáng),，運(yùn)營(yíng)效率越好,。引入該指標(biāo)目的在于引導(dǎo)科室重視成本管理，加強(qiáng)成本控制,。我們對(duì)外科,、內(nèi)科,、放療和醫(yī)技科室，分別設(shè)置了不同的目標(biāo)百元收入成本,，低于目標(biāo)給予獎(jiǎng)勵(lì),，高于目標(biāo)扣發(fā)績(jī)效，大大增強(qiáng)了科室的成本意識(shí),。目前,，我院每個(gè)科室都設(shè)置了成本管理員，由科主任或者護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任,。檢驗(yàn)科科主任非常重視這個(gè)指標(biāo),，每次發(fā)現(xiàn)該指標(biāo)有大的波動(dòng)，就會(huì)馬上查找原因,，研究管控方案,。幾年下來(lái)，該科室百元成本由49.5元降為33.4元,。中西醫(yī)結(jié)合科的4名護(hù)士長(zhǎng),，每月交流成本控制經(jīng)驗(yàn)，逐步摸索出一套成本管控的方法,，科室百元收入成本由61元降為49元,。3年來(lái)，我院百元收入成本整體下降2元,。
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派出專家激勵(lì)優(yōu)厚
2013年底,，我院全面托管了位于河南省鶴壁市的鶴壁京立醫(yī)院，邁出集團(tuán)化發(fā)展的第一步,。為保證第一家托管醫(yī)院運(yùn)作成功,，針對(duì)分院管理中存在的工資和績(jī)效比重不合理、工資隨意性大,、績(jī)效方案不科學(xué)等問(wèn)題,，協(xié)助分院重新梳理設(shè)計(jì)了薪酬體系，使得2014年1~6月鶴壁分院業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)5%,。
為了使派出專家能夠“下得去,、靜下來(lái)、穩(wěn)得住”,，真正在地市發(fā)揮學(xué)科領(lǐng)軍作用，醫(yī)院給出了優(yōu)厚的激勵(lì)政策：首先,，提高派出人員崗位級(jí)別,，在新級(jí)別的基礎(chǔ)上享受1.3倍績(jī)效待遇。其次,，將分院返還的托管費(fèi)收入,，用于激勵(lì)派出科室,。第三，有分院工作經(jīng)歷的醫(yī)務(wù)人員,，優(yōu)先享受晉升,、出國(guó)進(jìn)修等機(jī)會(huì)。
建立績(jī)效獎(jiǎng)金核算模型
河南省人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 李建軍
統(tǒng)籌分配體系的科學(xué)性,，主要在于解決醫(yī)務(wù)人員工作量如何核算,、工作績(jī)效如何考核兩方面問(wèn)題?！耙再Y源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)”理論,，為科學(xué)計(jì)量與核算醫(yī)務(wù)人員工作量提供了指導(dǎo)與支撐。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法和平衡記分卡等管理工具,，使醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效考核可能,、可及、可行,。
1.績(jī)效工作量的計(jì)量與核算,。基于“以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率(RBRVS)”理論成果,，依據(jù)國(guó)家的手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及診療項(xiàng)目技術(shù)難度,、風(fēng)險(xiǎn)程度和勞動(dòng)強(qiáng)度等綜合因素，我院對(duì)臨床醫(yī)生約2000個(gè)核心執(zhí)行項(xiàng)目核定了工作量點(diǎn)數(shù),，對(duì)臨床護(hù)理約430個(gè)執(zhí)行項(xiàng)核定了工作量點(diǎn)數(shù),。核心執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)核定原則是：急危重癥項(xiàng)目、新技術(shù)項(xiàng)目給予傾斜,，對(duì)限制發(fā)展的病種或項(xiàng)目適當(dāng)降低點(diǎn)數(shù),，對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的病種或項(xiàng)目適當(dāng)提升點(diǎn)數(shù)；設(shè)備,、資源類執(zhí)行項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)相對(duì)較低,，技術(shù)、勞務(wù)性執(zhí)行項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)相對(duì)較高,；藥品,、收費(fèi)材料不計(jì)算工作量點(diǎn)數(shù)。手術(shù)臺(tái)次計(jì)入外科醫(yī)生工作量,，按照外科專業(yè)的技術(shù)難度,、復(fù)雜程度及風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)確定手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)；出院人次作為內(nèi)科醫(yī)生和臨床護(hù)理的工作量,，根據(jù)不同專業(yè)病種,、急危重癥、平均住院日等綜合因素，確定出院人次的點(diǎn)數(shù),。核心執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù),、出院人次點(diǎn)數(shù)或手術(shù)臺(tái)次點(diǎn)數(shù)之和，則構(gòu)成醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效工作量,。
2.點(diǎn)單價(jià)的測(cè)算與確定,。在執(zhí)行項(xiàng)目及出院人次、手術(shù)臺(tái)次的工作量點(diǎn)數(shù)核定之后,，根據(jù)我院2011年~2012年的歷史數(shù)據(jù),，基于績(jī)效獎(jiǎng)金的預(yù)算總額，建立績(jī)效獎(jiǎng)金核算數(shù)學(xué)模型,，通過(guò)多輪回歸測(cè)算和模擬運(yùn)算,，最終確定醫(yī)生、護(hù)理等各核算單元的績(jī)效點(diǎn)單價(jià),，點(diǎn)單價(jià)即醫(yī)務(wù)人員單位工作量點(diǎn)數(shù)的績(jī)效獎(jiǎng)金單價(jià),。績(jī)效點(diǎn)單價(jià)的確定要堅(jiān)持公平與公正原則,，相同或相近專業(yè)的點(diǎn)單價(jià)一致,，外科醫(yī)生點(diǎn)單價(jià)高于內(nèi)科醫(yī)生點(diǎn)單價(jià)；護(hù)理單元同一護(hù)理分級(jí),、同一專業(yè)的點(diǎn)單價(jià)一致,。如內(nèi)科醫(yī)生點(diǎn)單價(jià)9.3476，外科醫(yī)生點(diǎn)單價(jià)9.8808,，一類B護(hù)理單元的點(diǎn)單價(jià)4.38,，二類B護(hù)理單元的點(diǎn)單價(jià)3.89。
3.建立關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考評(píng)體系,。借助平衡記分卡及關(guān)鍵績(jī)效考核等管理工具,，把醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、功能定位以及管理導(dǎo)向,，與年度績(jī)效考核指標(biāo)有機(jī)結(jié)合,，從質(zhì)量與安全、醫(yī)療效率,、合理用藥,、次均費(fèi)用控制、成本節(jié)約,、服務(wù)滿意度等多個(gè)維度,，建立關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)庫(kù)。
關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)可分為一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo),，根據(jù)醫(yī)院管理導(dǎo)向和考核指標(biāo)的重要性,，統(tǒng)籌確定關(guān)鍵績(jī)效考核指標(biāo)的權(quán)重，制定關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)值及考核辦法。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)考核重在執(zhí)行,、重在分析、重在改進(jìn),，每月考核通報(bào),，并與績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤，每月運(yùn)行評(píng)價(jià),，并督促科室改進(jìn)提高,。我院2014年關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)調(diào)整到7個(gè)一級(jí)指標(biāo)、12個(gè)二級(jí)指標(biāo),，分別從質(zhì)量與安全,、醫(yī)療效率、合理用藥,、成本節(jié)約,、費(fèi)用控制、服務(wù)滿意度等7個(gè)維度進(jìn)行績(jī)效考核,。
