浙江省的調(diào)查顯示,，依靠?jī)r(jià)格調(diào)整，公立醫(yī)院平均的藥差補(bǔ)償率為80%多,。但由于醫(yī)院業(yè)務(wù)特色不同,，同樣的價(jià)格增長(zhǎng),，實(shí)際的補(bǔ)償率卻并不相同，尤其是藥品依賴(lài)程度高的傳染病醫(yī)院,、中醫(yī)院等,，要度過(guò)改革的陣痛，必然需要財(cái)政補(bǔ)助的支撐,。

作為第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市之一,，紹興市通過(guò)建立普惠式和傾斜性政策，對(duì)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理虧損予以補(bǔ)償,。按照測(cè)算,，價(jià)格調(diào)整后，該市8家市級(jí)公立醫(yī)院需自行消化政策性虧損2000萬(wàn)元,。為此,，市財(cái)政在原有基礎(chǔ)上每年增加2000萬(wàn)元的鼓勵(lì)性補(bǔ)償，根據(jù)群眾滿(mǎn)意度,、控費(fèi)等50項(xiàng)指標(biāo),，通過(guò)績(jī)效考核予以分配。

紹興市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)王宏達(dá)介紹,，醫(yī)務(wù)人員每人每年2.5萬(wàn)元的“五險(xiǎn)一金”,，由原來(lái)的市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政差額補(bǔ)助改為全部承擔(dān);對(duì)于醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員,，財(cái)政再按每人每年4萬(wàn)元撥付單獨(dú)經(jīng)費(fèi),。此外，針對(duì)中醫(yī),、傳染病,、精神疾病等專(zhuān)科醫(yī)院，按照每床日20元的標(biāo)準(zhǔn)額外補(bǔ)助,。

據(jù)統(tǒng)計(jì),，2013年，除基本建設(shè),、大型設(shè)備外,，紹興市財(cái)政對(duì)8家公立醫(yī)院的補(bǔ)助達(dá)2億多元。通過(guò)價(jià)格調(diào)整和財(cái)政補(bǔ)償,，紹興市沒(méi)有一家公立醫(yī)院因取消藥品加成出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難,，各級(jí)公立醫(yī)院都走上了良性的發(fā)展軌道。

早在2011年年底就啟動(dòng)了綜合改革的紹興市中心醫(yī)院院長(zhǎng)馬高祥對(duì)記者說(shuō),，醫(yī)改前,，該院每年的政府補(bǔ)助為300萬(wàn)元，改革后增至3000多萬(wàn)元,，有財(cái)政托底,，醫(yī)院沒(méi)有太大壓力,。

為了讓公立醫(yī)院輕裝上陣，桐鄉(xiāng)市把補(bǔ)償重點(diǎn)放在了債務(wù)化解機(jī)制上,。該市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)曹建偉介紹,，桐鄉(xiāng)市共有8家市級(jí)公立醫(yī)院，不僅種類(lèi)齊全,，發(fā)展也較早,，在“十二五”期間就基本完成了基建。

桐鄉(xiāng)市規(guī)定,，因基本建設(shè)等形成的貸款本金及尚未支付的工程款項(xiàng)由市財(cái)政按60%予以補(bǔ)償,、貸款利息的60%由市財(cái)政以借款形式給予補(bǔ)助，其余部分,，允許衛(wèi)生系統(tǒng)通過(guò)閑置資產(chǎn)置換予以化解,。

然而，在財(cái)政投入加大的同時(shí),，縣級(jí)以上公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)量也在快速增長(zhǎng),。桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)唐建良對(duì)記者說(shuō)，通過(guò)價(jià)格調(diào)整,，該院去年的補(bǔ)償率僅為81.86%,，為控制成本，只能控制人手,，現(xiàn)有職工不得不超負(fù)荷工作,，醫(yī)務(wù)人員真的太辛苦了,?！澳艹陨巷垼氤院蔑堖€任重道遠(yuǎn),?！?/p>優(yōu)質(zhì)資源逐級(jí)下沉

日前，記者在淳安縣第一人民醫(yī)院采訪時(shí),，浙江省人民醫(yī)院普外科主任趙大建正在開(kāi)展一臺(tái)肝臟手術(shù),。患者家屬對(duì)記者說(shuō),，我們?cè)疽胶贾萑プ鍪中g(shù),，但聽(tīng)說(shuō)省里的醫(yī)生就在這里出診，沒(méi)必要再跑遠(yuǎn)路,，留下來(lái)做我們一樣放心,。

浙江省人民醫(yī)院院長(zhǎng)助理、淳安縣第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)兼法人代表張威介紹,，自去年7月開(kāi)始,，浙江省人民醫(yī)院全面托管淳安一院,，雙方合作期限暫定8年。為了實(shí)現(xiàn)就醫(yī)人口外流比例逐年下降,、醫(yī)院等級(jí)水平提升的托管目標(biāo),，省人民醫(yī)院首批共派駐21名醫(yī)生，其中18人擁有副高以上職稱(chēng),，涵蓋了縣級(jí)醫(yī)院臨床需要的大部分科室,，共有11人擔(dān)任科室主任或負(fù)責(zé)人，下沉專(zhuān)家在基層工作不少于1年,，每周至少出診4天,。

托管的重點(diǎn)是帶動(dòng)縣級(jí)醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，張威說(shuō),，托管后,，淳安縣第一人民醫(yī)院新設(shè)泌尿外科、腎內(nèi)科等科室,，構(gòu)建起急危重病救治中心,、康復(fù)醫(yī)學(xué)中心和微創(chuàng)治療中心。在派駐專(zhuān)家的帶領(lǐng)下,，該院開(kāi)展了80多項(xiàng)新技術(shù),、新項(xiàng)目，由本地醫(yī)生領(lǐng)銜的兩個(gè)省級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目申報(bào)成功,，重癥監(jiān)護(hù)科還通過(guò)了該省縣級(jí)醫(yī)院龍頭學(xué)科的初步評(píng)審,。淳安一院還制訂了人才培養(yǎng)的“5232”計(jì)劃，即利用5年時(shí)間,，打造20名本土學(xué)科帶頭人,、30名后備學(xué)科帶頭人和2名院級(jí)管理干部。

桐鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院的前身是濮院鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院,，今年2月由嘉興市第二醫(yī)院托管,。從嘉興到桐鄉(xiāng)四院擔(dān)任院長(zhǎng)的金利民感觸良多。他對(duì)記者說(shuō),，原來(lái)的衛(wèi)生院以門(mén)診為主,，把病人轉(zhuǎn)出去就安心了，托管后就要力爭(zhēng)把病人留在當(dāng)?shù)刂委煛?/p>

在省級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上,，淳安一院還通過(guò)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分級(jí)下沉的形式,，與3個(gè)中心衛(wèi)生院簽訂了合作協(xié)議，把縣里的技術(shù)人員進(jìn)一步下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn),。張威認(rèn)為,，在政府的引導(dǎo)下，通過(guò)資源下沉的良性互動(dòng),、品牌帶動(dòng)作用,，可以構(gòu)建起一個(gè)以省級(jí)醫(yī)院為中心龍頭,，縣級(jí)醫(yī)院為區(qū)域骨干，縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為分支網(wǎng)絡(luò)的緊密辦醫(yī)關(guān)系,，進(jìn)而為基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、分級(jí)診療打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),。

日前，浙江省衛(wèi)生計(jì)生委各選取了5個(gè)開(kāi)展和沒(méi)有開(kāi)展“雙下沉”的縣級(jí)醫(yī)院做對(duì)比,。數(shù)據(jù)顯示,，沒(méi)有開(kāi)展“雙下沉”的縣級(jí)醫(yī)院同期業(yè)務(wù)增長(zhǎng)率15%左右，而開(kāi)展下沉的醫(yī)院增長(zhǎng)幅度達(dá)25%~35%,。

盡管“雙下沉”取得了初步成效,，但多位托管醫(yī)院的管理者都認(rèn)為，大醫(yī)院派駐的院長(zhǎng)和科室主任“空降”基層,，原來(lái)的人員難免會(huì)有想法,。而3%的托管費(fèi)和派駐人員的工資、補(bǔ)助及附加費(fèi)用基本持平,，對(duì)大醫(yī)院并沒(méi)有太多吸引力,。

盡管浙江省的分級(jí)診療方案推出時(shí)間不長(zhǎng)，但通過(guò)省級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院的緊密合作等,，分級(jí)診療的嘗試已在一些地區(qū)悄然展開(kāi),。

在與18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議，并全面托管衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院后,，2010年9月,，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院推出了針對(duì)社區(qū)和基層醫(yī)院的分級(jí)診療預(yù)約掛號(hào)平臺(tái)，為基層提供專(zhuān)家門(mén)診的專(zhuān)用號(hào)源,，由基層醫(yī)生為患者精準(zhǔn)預(yù)約,。至今，該院已確定20%的專(zhuān)家號(hào)用于分級(jí)診療預(yù)約掛號(hào),。

浙醫(yī)二院社會(huì)發(fā)展部副主任趙嵩介紹，托管衢江區(qū)人民醫(yī)院后,，由區(qū)醫(yī)院根據(jù)該院制定的預(yù)約診療管理辦法作出判斷,，如果認(rèn)為需要轉(zhuǎn)診，再通過(guò)遠(yuǎn)程聯(lián)合診斷中心進(jìn)一步把關(guān),，確需轉(zhuǎn)診的病人,，由區(qū)醫(yī)院開(kāi)出住院?jiǎn)危ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)優(yōu)先預(yù)約該院的床位,。衢江區(qū)醫(yī)保部門(mén)也給出優(yōu)惠政策,，通過(guò)轉(zhuǎn)診的病人,，在浙醫(yī)二院享受和區(qū)醫(yī)院一樣比例的實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)。目前,，衢江模式已在浙醫(yī)二院托管的5家醫(yī)院實(shí)行,，每年的轉(zhuǎn)診人次達(dá)1600人次~2000人次。

為解決患者下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題,，2013年,，浙醫(yī)二院與杭州市江干區(qū)四季青社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上城區(qū)南星橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂專(zhuān)科定點(diǎn)轉(zhuǎn)診協(xié)議，該院骨科康復(fù)和卒中康復(fù)患者,，分別定點(diǎn)下轉(zhuǎn)到四季青和南星橋,。為打消患者的顧慮，該院每周派專(zhuān)科醫(yī)生到社區(qū)查房,，并免費(fèi)接收社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修,。由于社區(qū)只能報(bào)銷(xiāo)市級(jí)醫(yī)保，該院又與醫(yī)保部門(mén)溝通,，率先為這兩個(gè)社區(qū)開(kāi)通了省級(jí)異地醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)通道,，為省內(nèi)患者的下轉(zhuǎn)提供了保障。

今年10月,，杭州市啟動(dòng)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化全科簽約服務(wù),，只要選擇簽約服務(wù)，該市職工醫(yī)保參保人經(jīng)簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院就診,，享受減免300元的門(mén)診起付線;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人除減免當(dāng)年度門(mén)診起付線外,，轉(zhuǎn)診后的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例仍按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷(xiāo)。

一位浙江醫(yī)改實(shí)踐者對(duì)記者說(shuō),，改革的困惑有時(shí)是找不到路,，有時(shí)是找到了路卻沒(méi)有看到立竿見(jiàn)影的效果。分級(jí)診療的方向是明確的,，但醫(yī)保杠桿能不能拉大報(bào)銷(xiāo)差距,，老百姓又會(huì)不會(huì)接受;即便提供了優(yōu)惠，越來(lái)越重視健康的患者是否會(huì)按照預(yù)想的程序走;在致力于構(gòu)建科學(xué)就醫(yī)秩序的同時(shí),，“三醫(yī)”究竟該怎樣聯(lián)動(dòng),，這些問(wèn)題無(wú)法依靠各地的探索來(lái)解決，必須由國(guó)家層面給出頂層設(shè)計(jì),。