而對(duì)于河南來(lái)說(shuō)，醫(yī)改也不是個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題,。河南是個(gè)人口大省,，人口超過(guò)1億；河南省農(nóng)村人口多,，有6000多萬(wàn)農(nóng)民,；河南雖然近年來(lái)發(fā)展較快，但由于是個(gè)農(nóng)業(yè)大省,，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政實(shí)力,，較沿海省市差距明顯。
但河南醫(yī)改現(xiàn)在卻走在全國(guó)前列,，比如說(shuō),，河南省推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、新農(nóng)合在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)省級(jí)即時(shí)結(jié)報(bào),。
在河南采訪醫(yī)改期間,，河南省醫(yī)改辦副主任張若石對(duì)成績(jī)說(shuō)得不多，倒是對(duì)碰到的難題他不斷念叨,?！白铍y的是機(jī)制?！边@是他說(shuō)得最多的一句話,。“群眾有感受,，醫(yī)生可接受,，政府可承受?！币彩撬钸蹲疃嗟脑?。事實(shí)上，我們?cè)诓稍L中,，也更多地感受到了這一點(diǎn),。
中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者11月初到河南省采訪，正好從省發(fā)展改革委了解到,，該省于11月1日全面推開(kāi)了縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革,。而據(jù)中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)記者了解，河南省此前已經(jīng)推動(dòng)各縣市進(jìn)行了多方的探索,，如在政府辦醫(yī)責(zé)任的履行,、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,、探索建立分級(jí)診療新秩序等方面,。這這其中,，記者也看到了發(fā)揮機(jī)制的作用是多么重要。
張若石說(shuō),，做好河南的民生工作,，就解決了中國(guó)民生工作的1/13，而做好了河南的醫(yī)改,，就破解了中國(guó)1/13人口的就醫(yī)難題,。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”保醫(yī)院回歸公益性
群眾有感受，醫(yī)生可接受,，政府可承受,。這句話如果要透徹地理解,，實(shí)際上就是,，用有限的公共支出，讓更多的人能就醫(yī),、就好醫(yī),，而且還要不增加患者負(fù)擔(dān)。
就此,，河南省鶴壁市?？h采取從基本藥物的管理切入，在落實(shí)藥品零差率銷(xiāo)售政策的同時(shí),，著力在基本藥物采購(gòu)供應(yīng),、信息化建設(shè)、分配制度改革等方面進(jìn)行了探索,。通過(guò)一系列措施,，藥價(jià)降了，亂用藥,、開(kāi)大處方現(xiàn)象少了,，切實(shí)降低了患者的就醫(yī)成本。
據(jù)河南省鶴壁市?？h善堂中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)趙虎介紹,，取消藥品加成，斬?cái)嗔?a href="http://hnhlg.com/news/" target="_blank">醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品之間的利益聯(lián)系,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)再追求藥品銷(xiāo)售利潤(rùn),，但是無(wú)法完全阻斷醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益聯(lián)系，部分藥品仍然存在促銷(xiāo)行為,?！盀閺氐鬃钄噙@種聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi),，我縣積極探索醫(yī)藥分家模式,，2011年在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院嘗試推行了‘藥房托管’,，運(yùn)行情況良好?！壁w虎說(shuō),。采取的主要措施，一是縣衛(wèi)生局成立了基本藥物供應(yīng)服務(wù)中心,，負(fù)責(zé)審核,、匯總各衛(wèi)生院藥品采購(gòu)清單，進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu),。二是通過(guò)招標(biāo)選定醫(yī)藥公司,，對(duì)衛(wèi)生院的藥房實(shí)行托管。三是鄉(xiāng)村兩級(jí)藥品由中標(biāo)公司統(tǒng)一配送,，每個(gè)月底雙方對(duì)賬據(jù)實(shí)結(jié)算藥品款,，由財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一支付?！八幏客泄堋蹦Ｊ降膶?shí)施,，解決了藥品配送不及時(shí)、不到位的問(wèn)題,，降低了衛(wèi)生院藥事成本,，使藥事人員職能由經(jīng)營(yíng)、管理,、養(yǎng)護(hù)藥品轉(zhuǎn)換為監(jiān)管藥品,、指導(dǎo)臨床合理用藥，最大限度發(fā)揮了藥師在臨床工作中的作用,。
基本藥物制度的實(shí)施,，使基層用藥情況呈現(xiàn)明顯變化。鶴壁市藥品收入同期相比,，比實(shí)施前下降幅度達(dá)20%,；藥品占業(yè)務(wù)總收入比例，同期相比平均下降了11%,；門(mén)診次均費(fèi)用,，同期相比平均下降幅度達(dá)8%；就診人次,，同期相比平均上升20%以上,。服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度顯著提升,。實(shí)施基本藥物制度后,，藥品收入與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益鏈被切斷，衛(wèi)生院超范圍執(zhí)業(yè),、超服務(wù)能力接診的現(xiàn)象基本消除,，大處方,、亂用藥的現(xiàn)象從源頭得到遏制，從而使廣大城鄉(xiāng)居民用藥比以前享受到更大的優(yōu)惠,，基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出村,、一般病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的目標(biāo)。
在用藥問(wèn)題解決的同時(shí),也有另一個(gè)問(wèn)題浮現(xiàn)出來(lái),，即公益性的公立醫(yī)院在取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”收入減少后,，作為體現(xiàn)公共服務(wù)責(zé)任的政府是否可以保證醫(yī)院的正常支出問(wèn)題考驗(yàn)著各級(jí)政府。
河南省推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院改革中,，首先落實(shí)政府投入責(zé)任,。縣級(jí)政府是舉辦縣級(jí)公立醫(yī)院的主體,，要建立對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)效穩(wěn)定的投入機(jī)制,。全面落實(shí)政府對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的投入責(zé)任，對(duì)符合規(guī)劃的基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置,，由縣級(jí)政府根據(jù)輕重緩急和承受能力納入財(cái)政預(yù)算,；對(duì)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用,，由財(cái)政承擔(dān),；對(duì)重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng),，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確定的床位數(shù)落實(shí)投入,；對(duì)政策性虧損，承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)和緊急救治,、支邊,、支農(nóng)公共服務(wù)，按服務(wù)成本給予保障,。去年,，河南省各級(jí)財(cái)政用于醫(yī)改的投入達(dá)到了388.3億元，比2012年增加了60多億元,。
醫(yī)改確實(shí)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,，醫(yī)療是根本，醫(yī)保是基礎(chǔ),；醫(yī)藥是關(guān)鍵,。這三個(gè)方面密切相關(guān)、互聯(lián)互動(dòng),。按照十八屆三中全會(huì)精神,，應(yīng)注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性,。要通過(guò)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”來(lái)推進(jìn)改革,。公立醫(yī)院改革,，若僅僅破除以藥補(bǔ)醫(yī)，價(jià)格調(diào)整,、財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保支付不跟著聯(lián)動(dòng),，醫(yī)院則很難運(yùn)轉(zhuǎn)。下一步,，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”要作為一個(gè)基本路徑,。
其次，在補(bǔ)償機(jī)制改革方面,，破除以藥補(bǔ)醫(yī),，取消藥品（中藥飲片除外）加成政策后，醫(yī)院因藥品零差率銷(xiāo)售減少的合理收入,，80%通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償,，20%由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)償；財(cái)政負(fù)擔(dān)部分由省,、省轄市,、縣（市）財(cái)政按4：2：4的比例承擔(dān)，省直管縣（市）由省財(cái)政和縣（市）財(cái)政按6：4的比例承擔(dān),。醫(yī)院要加強(qiáng)管理和全成本核算,，降低運(yùn)行成本,。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合支付范圍,，不增加群眾的負(fù)擔(dān),。對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展,、人才培養(yǎng),、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用,、政策性虧損、承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和緊急的救治、支邊,、支農(nóng)公共服務(wù)等6項(xiàng)政府投入,，各地積極探索不同方式,，著力給予保障,。例如洛陽(yáng)市人口50萬(wàn)以下的縣（市）每年財(cái)政預(yù)算投入不低于300萬(wàn)元,、人口50萬(wàn)以上的縣（市）不低于400萬(wàn)元,，鄭州市,、泌陽(yáng)縣分別按照每年每張床位5000元、4000元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助,。
另外,，需理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。按照“總量控制,、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、有升有降,、逐步到位”的原則，建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系,。提高診療、手術(shù),、護(hù)理、床位和中醫(yī)服務(wù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格,，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查,、治療價(jià)格,。價(jià)格調(diào)整方案由縣（市）提出，經(jīng)所在省轄市平衡和審核，報(bào)省價(jià)格主管部門(mén)同意后執(zhí)行,。因價(jià)格調(diào)整造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)赤字的,，由同級(jí)財(cái)政予以保障。已貸款或集資購(gòu)買(mǎi)的大型設(shè)備原則上由政府回購(gòu),，回購(gòu)有困難的2015年前限期降低價(jià)格,。拉開(kāi)不同職級(jí)醫(yī)師的服務(wù)價(jià)格差距，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員提高技術(shù)和服務(wù)水平的積極性,。充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償作用,，調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
小病不出社區(qū)的分級(jí)診療格局正在形成
相信大家對(duì)“片兒警”這個(gè)詞都很熟悉,，但您聽(tīng)說(shuō)過(guò)“片兒醫(yī)”嗎,？為提升社區(qū)服務(wù)質(zhì)量，更好地發(fā)揮社區(qū)服務(wù)中心（站）醫(yī)生“健康守門(mén)人”的作用,，鄭州市積極推行“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”社區(qū)醫(yī)生服務(wù)模式,。他們?cè)诰幹粕鐓^(qū)衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的基礎(chǔ)上，組建了片醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì),。把每個(gè)社區(qū)按1000戶(hù)居民劃分成若干服務(wù)區(qū),，每個(gè)服務(wù)區(qū)配備1名社區(qū)醫(yī)生和1名社區(qū)護(hù)士組成一個(gè)片醫(yī)小組，每3000戶(hù)居民配置1名防保人員,，先后組建片醫(yī)服務(wù)團(tuán)隊(duì)861個(gè),，農(nóng)村片醫(yī)小組2248個(gè)。截止2014年6月底,，鄭州市共建立城市84個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，164個(gè)服務(wù)站，96所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、2237個(gè)村衛(wèi)生室,，覆蓋808個(gè)行政企事業(yè)單位、城鄉(xiāng)人口841萬(wàn),，構(gòu)成15分鐘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)圈,。
鄭州“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”家庭醫(yī)生服務(wù)模式實(shí)施以來(lái),，形成了“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院,、康復(fù)回社區(qū)”的新型就醫(yī)模式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人次逐年增加，從2007年122.2萬(wàn)人次增加到2013年435萬(wàn)人次,，極大方便了居民就近就醫(yī),，且門(mén)診及住院費(fèi)用較大醫(yī)院明顯減少,。
鄭州市這一貌似“另類(lèi)”的舉措其實(shí)是響應(yīng)河南省分級(jí)診療有序就醫(yī)政策的號(hào)召,。為推進(jìn)縣,、鄉(xiāng),、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮好“保基本”的職能,，加強(qiáng)技術(shù)、人才,、流程,、信息等方面的協(xié)作，河南省發(fā)展改革委會(huì)同省衛(wèi)生計(jì)生,、人社,、財(cái)政、藥監(jiān),、中醫(yī)等部門(mén)聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展縣域醫(yī)療聯(lián)合試點(diǎn)促進(jìn)有序就醫(yī)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,，其中明確了7個(gè)方面的試點(diǎn)內(nèi)容，包括：加強(qiáng)縣鄉(xiāng)對(duì)口幫扶,，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力,；實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，推行居民簽約服務(wù),；與城市醫(yī)院聯(lián)合,，提高縣級(jí)醫(yī)院整體水平；推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用,；暢通轉(zhuǎn)診通道，方便患者就醫(yī),；促進(jìn)資源共享,，提高利用效率；加快信息化建設(shè),，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新,。河南省把醫(yī)聯(lián)體作為實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要抓手,，指導(dǎo)一些市縣開(kāi)展試點(diǎn)，積極探索城市醫(yī)聯(lián)體模式和縣域醫(yī)聯(lián)體模式,，引導(dǎo)患者分級(jí)就診,。
河南省沁陽(yáng)市以中醫(yī)院為試點(diǎn)，與焦作市第二人民醫(yī)院結(jié)合,，建立市,、縣兩級(jí)“醫(yī)療聯(lián)合體”，實(shí)行法人治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理模式,，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診,，提高醫(yī)療資源總體配置效率和利用效率,，為廣大群眾提供更加安全、有效,、便捷,、價(jià)格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。目前,，焦作市第二人民醫(yī)院對(duì)口支援人員已初步確定,，雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議正協(xié)商簽訂，其他事項(xiàng)順利推進(jìn),。
另外,，據(jù)焦作市醫(yī)改辦副主任荊曉利介紹，焦作市2012年8月被國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦確定為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)城市,。全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革工作,，就是積極引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式到基層執(zhí)業(yè)，通過(guò)推行全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約式服務(wù),，與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系,。“我市共組建了180個(gè)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì),，每個(gè)全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)生,、1名社區(qū)護(hù)士和1名公衛(wèi)醫(yī)師組成，實(shí)行分片包戶(hù),，為居民提供主動(dòng),、連續(xù)地上門(mén)服務(wù)。與5.3萬(wàn)戶(hù)家庭,，共計(jì)23.6萬(wàn)居民簽訂了服務(wù)協(xié)議書(shū),，其中個(gè)性化服務(wù)簽約30624人。簽約人數(shù)占轄區(qū)人口的比例為23.8%,，個(gè)性化服務(wù)簽約占總簽約人數(shù)的12.9%,。初步實(shí)現(xiàn)了社區(qū)居民首診進(jìn)社區(qū),，大病進(jìn)醫(yī)院的分級(jí)診療目標(biāo)。目前,，25%左右的城鎮(zhèn)居民首診在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,；通過(guò)對(duì)口支援和雙向轉(zhuǎn)診辦法，建立了二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng),、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、疾病診治連續(xù)化管理的長(zhǎng)效機(jī)制,，病人康復(fù)期下轉(zhuǎn)率由以前的1%提高到現(xiàn)在的3.5%,，雙向轉(zhuǎn)診的人數(shù)明顯增加；簽約拉近了居民與全科醫(yī)生的距離,，居民對(duì)服務(wù)滿意度明顯提高,。據(jù)抽查，我市簽約居民的滿意率在90%以上,?！鼻G曉利欣慰地說(shuō)道。
除此之外,，安陽(yáng)縣通過(guò)區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè),，總醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“兩增兩降”：“兩增”是門(mén)診、住院人數(shù)大幅增加,。2013年總醫(yī)院年住院37027人次,，年門(mén)診25.5萬(wàn)人次。院本部年住院21155人次,，較成立醫(yī)聯(lián)體前同比增長(zhǎng)14.01%,；年門(mén)診13.03萬(wàn)人次，較成立醫(yī)聯(lián)體前同比增長(zhǎng)8.91%,?！皟山怠笔强h外轉(zhuǎn)診率、就醫(yī)費(fèi)用大幅下降,。2013年縣,、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診人數(shù)突破50萬(wàn)人次，縣內(nèi)群眾就醫(yī)次均費(fèi)用大幅下降,。
改革完善醫(yī)保支付制度 發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用
醫(yī)保支付制度改革也是醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,，這其中涉及到效率和患者的服務(wù)感受。因?yàn)樯绫２块T(mén)想讓參保人多看病少花錢(qián),，醫(yī)院則認(rèn)為看好病,，該花的錢(qián)就得花；患者可能認(rèn)為花自己醫(yī)保賬戶(hù)的錢(qián)理所當(dāng)然,，大病小病都要走幾家醫(yī)院,；大夫可能認(rèn)為,，反正病人有醫(yī)保，可做可不做的檢查都做做吧,。于是,，出現(xiàn)了極端的例子，有的醫(yī)院,，全年醫(yī)保預(yù)付的總額在年中就花得差不多了,，沒(méi)辦法，只得把醫(yī)?；颊咄馔?。
另外，在醫(yī)保的實(shí)際操作中,，政府不僅要花費(fèi)大量人力財(cái)力,，背上沉重負(fù)擔(dān)，并且很難拿出足夠精力實(shí)施有效監(jiān)管,。對(duì)于這些問(wèn)題,，河南省部分縣市的改革也走在了前面。
長(zhǎng)垣縣在醫(yī)保支付制度改革中發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用,，建立支付方式對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)和約束機(jī)制,。在全面執(zhí)行總額預(yù)付制度的前提下，重點(diǎn)實(shí)施了兩個(gè)方面的措施,?！耙皇谴罅﹂_(kāi)展按病種付費(fèi)診療服務(wù)模式，參照省廳制定的臨床路徑指南,，科學(xué)合理地設(shè)置醫(yī)院病種數(shù)量及臨床路徑,。目前，縣級(jí)公立醫(yī)院共開(kāi)展按病種付費(fèi)87種,，121個(gè)臨床路徑,；二是推行與住院人次數(shù)掛鉤的定額包干辦法，主要內(nèi)容是以上年度醫(yī)院住院人次總數(shù)作參考,，當(dāng)年度住院人次數(shù)與此比較,，住院人次數(shù)不超而報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超過(guò)額定總額的，基金堅(jiān)決不予補(bǔ)償,，而對(duì)于住院人次數(shù)增加超過(guò)上年度的,，超過(guò)部分則由醫(yī)院與基金各自承擔(dān)一半，這樣既約束了醫(yī)院濫用報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償?shù)男袨?，同時(shí)又在一定程度上減少醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象,，維護(hù)了醫(yī)院和患者的權(quán)益；另外，還規(guī)定了一些例外補(bǔ)償?shù)那闆r,，如對(duì)由于提高技術(shù)水平,、開(kāi)展了新技術(shù)、增添了新設(shè)備,、提高了服務(wù)管理水平而帶來(lái)的病人的增加和報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的增長(zhǎng)明確規(guī)定也要視情況給予適當(dāng)補(bǔ)償,，保證了對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償?shù)墓胶侠恚ㄟ^(guò)補(bǔ)償手段鼓勵(lì)先進(jìn),、懲罰落后,。”長(zhǎng)垣縣人民政府副縣長(zhǎng)徐鵬越解釋道,。
原來(lái),，《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》規(guī)定，河南省推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，需發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用。推進(jìn)按病種,、按人頭,、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式改革，完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制,。針對(duì)不同疾病,、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定差異化的報(bào)銷(xiāo)政策，提高醫(yī)保資金使用效率,。在醫(yī)療聯(lián)合框架內(nèi),，建立完善的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診制度,，下轉(zhuǎn)患者免除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線,，上轉(zhuǎn)患者只需補(bǔ)交差額部分，住院患者因病情需要到上級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的檢查,、檢驗(yàn)和遠(yuǎn)程診療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，可在下級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。要加強(qiáng)監(jiān)督檢查,，防止?fàn)款^醫(yī)院壟斷,、“虹吸”基層患者。
據(jù)洛陽(yáng)市宜陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)劉跟黨介紹,，2009年~2011年,，宜陽(yáng)縣根據(jù)醫(yī)保支付制度改革的要求，開(kāi)展了單病種支付方式試點(diǎn),，但存在著較多的問(wèn)題,，針對(duì)存在的問(wèn)題，堅(jiān)持創(chuàng)新，不斷完善,，形成了一套在實(shí)踐中運(yùn)行良好的綜合支付制度,，即“以質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為手段,，以績(jī)效合約為核心,，對(duì)提供基本醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、費(fèi)用,、績(jī)效進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管,、多級(jí)審核和綜合驗(yàn)證，形成保障質(zhì)量改善和資金有效支付”的制度,。通過(guò)改革,，合理配置衛(wèi)生資源，規(guī)范服務(wù)行為,，改善服務(wù)質(zhì)量和效率,，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，最終達(dá)到“醫(yī)院降低成本,，醫(yī)生獲得合理收益,，患者獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉服務(wù)，醫(yī)保資金發(fā)揮最大效益”的目標(biāo),。相比傳統(tǒng)的單病種支付方式,，綜合支付制度主要有健全質(zhì)量控制體系、找準(zhǔn)規(guī)范與靈活之間的平衡點(diǎn),、實(shí)行談判定價(jià),、綜合監(jiān)管績(jī)效支付等創(chuàng)新點(diǎn)，2013年以來(lái),，還引入了縣保險(xiǎn)公司參與審核的第三方監(jiān)管模式,，有效提高監(jiān)管的質(zhì)量和效率。
河南省息縣衛(wèi)生局協(xié)調(diào)整合縣新農(nóng)合,、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金,，代表政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。雙向轉(zhuǎn)診過(guò)程中,，下轉(zhuǎn)病人只交住院自費(fèi)部分,，其余費(fèi)用有縣合管辦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種進(jìn)行付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算,。上轉(zhuǎn)病人如果在鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診交納了自費(fèi)部分,，轉(zhuǎn)入縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，只需補(bǔ)交經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定自費(fèi)部分的差額,。
通過(guò)這些改革,，醫(yī)保覆蓋率顯著提高。統(tǒng)計(jì)顯示，以縣為單位,，按病種付費(fèi)病例已經(jīng)達(dá)到了出院患者的65%以上,，其中縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在60%左右，鄉(xiāng)級(jí)在90%以上,。其次,，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升，醫(yī)療行為更加規(guī)范,。另外,，新農(nóng)合基金運(yùn)行平穩(wěn)，群眾滿意度不斷提高,。在醫(yī)療質(zhì)量提高的同時(shí),，保障了新農(nóng)合基金安全有效運(yùn)行，患者實(shí)際補(bǔ)償比逐年提高,，自付費(fèi)比例不斷降低,，群眾滿意度達(dá)95%以上。
